基于PDCA方法下的门诊诊室供需分析与管理研究
时间：2023-03-23 10:30:09 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
潘燕 刘思佳 张瑜 陈惠英
随着人们对于健康的关注和重视，大型综合性医院的门诊需求也逐渐增长，合理优化原有的门诊资源配置，提供优质的门诊医疗服务已经成为国内外医院门诊管理中重要的课题。门诊是医院开展诊疗活动的首要窗口，对于门诊诊疗活动的管理是医院管理的重要组成部分，也是提升医院服务质量的关键，门诊的服务质量也是决定患者就医体验的重要原因之一。由于大型综合医院的门诊患者多，很容易造成患者等待就诊时间延长、门诊候诊区域拥堵等，影响患者对于医院诊疗服务和医院环境的满意度[1]，而部分科室的诊室空置，造成了资源的浪费。这些供应和需求上的不平衡[2]严重影响医院门诊的医疗服务质量，而门诊工作质量关系到患者对医院的信任度和满意度[3]。因此，在医疗资源相对有限的条件下，如何做好门诊质量的精细化管理，优化就诊流程，缩短患者就诊等候时间，提高患者的满意度，是医院门诊管理研究的重要内容及工作重点。基于计划（plan）、执行（do）、检查（check）、改进（action）的循环原理，能有效地解决问题，提高效率[4]。因此，本研究通过PDCA管理方法，对门诊诊室使用情况分析，提出优化配置方案，以缓解现阶段日益增长的门诊诊室需求与诊室相对缺乏的矛盾[5]，最大限度地提高门诊诊室的使用率和减少患者的候诊时长等情况。
1.1 一般资料
纳入福建省立医院2021年1—3月以及2022年1—3月门诊各个科室诊室使用情况和使用率、医生和护士平均加班时间、患者候诊时间以及患者对医院就诊环境满意度4个维度的数据，本研究经医院医学伦理委员会同意并批准。
1.2 方法
1.2.1 计划（plan）和执行（do）
1.2.1.1 现状调查 调查各个科室诊室使用情况和使用率。根据2021年第一季度对门诊内、外科24个科室共56间诊室的使用情况调查，工作日上下午可供出诊次数共560次，已出诊次数402次，总体使用率71.79%，其中使用率低于60%的诊间数有18个，见表1。
1.2.1.2 原因分析及要因确定（图1） （ 1）门诊诊室前期分配不均。医院门诊楼建于1996年，于2019年完成内部装修改造。虽然新门诊楼按计划将相关科室进行整合，将相关检查安排在同一区域或邻近区域，以方便患者就医。但是在诊室分配上，依旧沿用先前各个科室拥有相对固定的诊室方案。然而随着各个科室副主任医师人数的增加，不同科室综合实力的变化，就医人群的动态变化，导致了许多科室中拥有出诊条件的医师无诊室出诊，同时也导致了部分科室患者量增多，在没有增加医师出诊的情况下，使得医生和护士的加班时间增加，患者等候时间变长，等候区域拥堵等现象。而一些患者较少的科室的诊室则出现空置的情况。
图1 诊室利用率低的原因分析鱼骨图
（2）门诊医师临时停诊。根据门诊医师停诊时间长短，将医师停诊分为临时单次停诊和短期时段停诊。临时单次停诊：医生因开会、休假、手术、教学、外出会诊、义诊、指令性任务或出差等原因。短期时段停诊：医生因下乡、进修、挂职等原因停诊3个月以上。在具体实施过程中，常常会出现部分医师停诊未按规定程序办理、未提前48 h办理、由于停诊申请需经由科室主任手写签字单造成停诊延迟等问题，且医生又未找同资质医生替诊的情况，导致了诊室空置。
（3）门诊出诊医师结构不合理。人员结构：科室对出诊医师职称进行限制，部分科室诊室配置有剩余，但不给具有门诊出诊资质的主治医师出诊，造成了诊室空闲；
出诊频次及时段不均衡：部分医师出诊次数较多，导致科室内其他医生无空余诊室出诊；
且多次出诊时段均在上午，造成上午诊室饱和，而下午仍有空闲。开放号源结构：根据医生看诊速度门诊开放号源数一般为30～50个，但部分医生因预约少或有其他安排等原因将号源数减少，坐诊时间仅1～2 h，造成资源浪费。
（4）季节性专病。部分专科疾病呈现季节性易发、高发的时段特点，如儿科、呼吸科、耳鼻喉科、皮肤科等专科，在季节性高发时期科室未安排人员增加出诊。在此时段专科预约激增，造成号源紧缺；
医生预约满看诊速度下降，患者等候时间增长；
且就诊人流量的增长导致候诊区人群拥堵、聚集，进而影响患者满意度。
1.2.1.3 制订计划 （ 1）动态优化门诊科室分配。将专科特色明显科室设置在相对独立区域，其余科室按照内科系统、心血管内外科、神经内外科归整于内科片区，共27个诊室，外科系统、中医科、皮肤科、消化科归整于外科片区，共29个诊室。诊室由原先的按科室名称命名改为按序号统一命名，打破了原有的科室固定诊室改为可机动分配诊室。在诊室分配上，按照各专科原有诊室使用情况，将相同专科安排在连续且相对固定的诊室。计算各个科室的机动诊室分配情况，结合第一季度前门诊科室就诊人数、医生和护士加班时间、患者平均候诊时间指标统计结果，按照数据结果由高到低，配予机动诊室的优先安排使用权。并在内、外片区设置1～2个应急机动诊室，用于应对突发状况的发生。针对季节性疾病易发、高发的时段特点，特别是季节性疾病多发、突发时间节点，及时有效启动门诊高峰时段应急预案[6]。
（2）开发钉钉软件门诊出停诊模块。借助信息化手段，启用钉钉平台线上办理门诊出诊及停替诊申请，使得医师停替诊办理和审批更加便利、规范，有利于停替诊数据的追查，为进一步合理动态调配诊室提供依据。钉钉平台停替诊、出诊办理模块使用三级审批程序：医师本人提出申请-科室负责人审批-门诊部审批办理。
（3）根据医师出诊申请安排医生出诊时间。收集汇总各科室医生出诊申请，按照统计分析情况安排医生出诊。根据申请出诊人员所在科室排班情况及科室已排班医生号源使用情况与诊室空余情况，综合分析，优先选择所在科室无医生排班的时段或已排班医生号源使用率高的时段，确定医生的出诊时间。
1.2.2 检查（check）和处理（action）
1.2.2.1 均衡上下午诊间使用情况 各片区上午时段诊室使用饱和，但上午时段出诊意愿仍较高，且部分专科需上午开具检查单，查看回单。通过修订门诊出诊医师管理规定，对门诊出诊时段进行规定，要求每周出2次门诊的医师需上午、下午各1次，将两次门诊时间都在上午的医师调整门诊时间至下午，以均衡上下午诊间使用率。下一步建议通过调整门诊下午时段主任医师诊察费提成，鼓励主任医师调整出诊时间至下午，以提高下午时段门诊就诊流量和诊间利用率。
1.2.2.2 提高周末及节假日医生出诊比率 前文主要讨论了工作日诊位使用情况，目前，周末及节假日出诊医生较少，医生出诊意愿低，部分科室仅派一名主治或未安排人员周末及节假日出诊，下一步建议调整周末及节假日医生提成方式，以鼓励医生周末及节假日出诊。
1.3 观察指标
1.3.1 门诊诊室使用率计算方法
门诊诊室使用率=工作日上下午已使用次数/（诊室数×10），注：诊室使用以半天为统计单位，1个诊室工作日上下午共10个班次。
1.3.2 医生和护士平均加班时间计算方法
∑{上午超过12∶00/下午超过17∶30的分钟数}/加班人次数。
1.3.3 患者候诊时间计算方法
∑{患者进入诊室诊疗的时钟时间-患者预约的时钟时间}/预约诊疗人次数。
1.3.4 医院就诊环境满意度计算方法
采用门诊患者满意度调查问卷，分为非常不满意、不太满意、比较满意、非常满意，百分化后的分数=[（比较满意人数+非常满意人）/总人数]×100%。
1.4 统计学方法
采用EpiData 3.0录入数据，采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 门诊工作日诊室整改前后相关使用率对应诊间数对比情况
整改后诊间使用率高于整改前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 门诊工作日诊室整改前后相关使用率对应诊间数对比情况
2.2 门诊工作日整改前后医生、护士平均加班时长及患者平均等候时间对比情况
整改后各科室医生、护士人均加班时长少于整改前，整改后患者平均等候时间缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 门诊工作日整改前后医生、护士平均加班时长及患者平均等候时间对比情况（h， ±s）
表2 门诊工作日整改前后医生、护士平均加班时长及患者平均等候时间对比情况（h， ±s）
科室 人均加班时长 t值 P值 患者平均等候时间 t值 P值整改前 整改后 整改前 整改后所有科室医生 44.37±4.44 18.24±3.21 52.244 ＜0.05 19.87±3.64 6.78±2.94 30.646 ＜0.05所有科室护士 50.05±6.37 23.65±4.18 37.957 ＜0.05 - - - -
2.3 整改前后患者对就诊环境满意度对比情况
整改后满意度高于整改前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 整改前后患者对就诊环境满意度对比情况（%）
在以往的门诊诊室管理中，由于历史原因的限制，导致不同科室的固定诊室不同，而随着各个科室综合实力的发展，凸显出了一些严重的问题。在一些实力较强或者诊疗时间较长的科室，由于诊室数量少，导致了患者候诊时间增长，导致了门诊医护的加班时间增长，患者的满意度下降，门诊候诊区域拥堵等现象，同时这从另外一个方面增加了医生和护士的职业倦怠感，也使得医患关系紧张[7]。针对这些现象，本研究对于门诊诊室等相关情况进行了分析，发现门诊各个科室的诊室使用不同，诊室使用率最高的基本是外科、全科医学科、心血管内科、肝胆外科、胸外科，最低的是中医枓、神经内科、临床营养、肿瘤内科、心血管外科。
本研究根据不同科室对于诊室的不同供需情况，打破原有科室固定门诊诊室的情况，将专科特色明显科室设置在相对独立区域，诊室由原先的按科室名称命名改为按序号统一命名，打破了原有的科室固定诊室改为可机动分配诊室。计算各个科室的机动诊室分配情况，配予机动诊室的优先安排使用权，并在内、外片区设置1～2个应急机动诊室，用于应对突发状况的发生。对于部分季节性疾病，医生预约满看诊速度下降，患者等候时间增长，进而影响患者的满意度，为兼顾到季节性疾病、科室特殊疾病和突发事件等情况，设立应急诊室，以满足门诊突发情况时诊室的需求。另外，本研究门诊管理还根据医院门诊教学的要求，设立动态的教学诊室，满足各个科室的教学需求。另外为防止出现节假日医生缺乏的情况，部分科室仅派一名主治或未安排人员周末及节假日出诊，下一步建议调整周末及节假日医生提成方式，以鼓励医生周末及节假日出诊。
随着医疗政策的改变，医院应关注患者希望在医院的等候时间的需求，加强排队管理，减少患者时间成本，提高服务效率[8]。本研究显示，通过诊室调配，诊室使用率提高，医护人员加班时长减少，患者等候时间减少，患者对医院就医环境的满意度提高，说明通过预约情况动态调配诊室的做法能够减少门诊人员聚集，实现减少疾病传播风险前提下为患者提供及时救治，可作为其他同类型医院的有价值参考。
近年来，PDCA管理措施对于提升服务质量有明显的效果，通过计划、实施、检查、处理4个环节，对门诊中出现的问题不断进行总结与改正，对服务质量有着明显提升，大循环套着小循环，给予患者最好的医疗服务。其次，借助信息化手段，为医生出停诊提供便捷服务，优化业务办理流程，精简办事手续，实现“一趟不用跑”。信息化应用在医院的门诊管理过程中能够发挥更高的价值，使医院的管理模式更加完善，管理的细节更加完美，促进医院的稳定发展[9]。对医院进行信息化建设，能够为医院工作人员提供更加便捷工作方式，提高护理工作人员的积极性，提升工作人员的操作能力，有效促进医院科学管理[10]。
综上所述，PDCA循环是呈阶梯式上升的循环，本研究采用的PDCA循环管理模式可提高门诊管理效率，将工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”，提高了门诊管理水平[11-13]。持续将PDCA应用于门诊管理实践，通过不断循环，持续改进，可以使管理质量实现螺旋式上升，以信息技术平台为支撑，有效缩短了门诊患者的等候时间，为门诊管理提供有效参考价值[14]。本研究不足与改进：在提高服务效率增加医生出诊的同时，加强门诊医师出诊管理，即对医生出诊行为的规范，包括迟到、早退、停替诊、服务态度、医疗工作质量均纳入科室绩效考核，以便更好地服务患者，改善患者就医体验。还需探索更为有效、可持续性发展的门诊管理措施，通过精细化管理，不断完善门诊管理相关规定，规范门诊医师出诊行为，不断提高医疗服务质量和服务水平[15]。
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