樊茂蓉教授从“本虚络痹”论治特发性肺间质纤维化相关咳嗽经验
时间：2023-03-10 16:55:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
梁艳霞 代昭欣 赵 媛 王 冰 慕青翔 樊茂蓉
1.中国中医科学院西苑医院呼吸科，北京 100091；
2.山东省烟台市牟平区中医医院呼吸科，山东烟台 264100；
3.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029
特发性肺间质纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是原因不明的间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），为特发性间质性肺炎的重要亚型，临床表现为进行性加重的呼吸困难，咳嗽，尤以活动后症状加重，肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低，组织病理学上表现为寻常型间质性肺炎（unusual interstitial pneumonia，UIP）[1]。据统计[2]，约有80%的IPF 患者存在慢性刺激性干咳，且以日间症状为著，剧烈的干咳不仅引起晕厥、骨折等严重并发症，且加重呼吸困难和缺氧，常常成为影响患者生活质量的重要原因之一。进一步研究发现[3-4]，慢性刺激性干咳与IPF 患者的不良预后密切相关，是IPF 进展的独立预测因子。而IPF 患者常合并胃食管反流病[5-6]、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[7-8]、慢性阻塞性肺疾病[3]等，这些合并症也是IPF 患者出现慢性刺激性干咳的原因之一。目前针对IPF 相关咳嗽的治疗包括原发病的治疗、对症治疗、合并症治疗及非药物治疗。原发病的治疗主要集中于吡非尼酮、尼达尼布等抗纤维化治疗[9-12]，对症治疗多采用镇咳药物，如可待因[13]，合并症治疗主要指针对合并疾病进行治疗[14]，非药物治疗包括戒烟、氧疗、肺康复和肺移植等。尽管经过上述治疗，大部分患者的咳嗽仍不能得到有效缓解。樊茂蓉教授为全国中医临床特色技术传承骨干人才，博士研究生导师，长期从事肺系病的临床诊疗工作，尤其对ILD 有较深入的研究，临床从“本虚络痹”探析IPF 相关咳嗽的中医药防治，取得了满意的效果，现撷取樊茂蓉教授临证治疗IPF 相关咳嗽的经验介绍如下。
历代医家对IPF 相关咳嗽论述较少，现代医家对本病亦没有统一认识，有医家从“痰、瘀、风”[15]认识本病，亦有从“虚咳”[16]论治本病。樊茂蓉教授根据多年经验，从“本虚络痹”认识IPF 相关咳嗽，认为先天之本亏虚是发病的根本病机，后天之本不足是发病的关键，肺络痹阻贯穿疾病始终。
1.1 先天之本亏虚是IPF 相关咳嗽的根本病机
《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精”，肾禀受先天精气主管人体生长发育与生殖，是谓“先天之本”。通过多年临床观察，樊茂蓉教授发现，IPF 患者多见于60 岁以上的男性，《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”随着年龄的增长，肾精日渐不足，金水相生之机渐颓，久则肺肾俱有不足。又《仁斋直指方》云：“肺出气也，肾纳气也，肺为气主，肾为气本。”肺与肾在五行中为母子关系，肺为肾之母，肾气亏虚，子病及母，终致肺肾亏虚。肺肾亏虚，则肺不主气、肾不纳气，导致气机升降失常，可见咳嗽，正如《景岳全书》谓“虚劳干咳，乃肺肾不交，气不生精，精不化气”。并且，IPF 患者有一定的家族聚集性，樊茂蓉教授考虑患者可能存在先天肾气不足的情况。肾寓真阴而涵真阳，真阴、真阳来源于肾精，肾精充足，真阴真阳内藏，则化生肾气充足；
肾主潜藏，肺吸入自然界之清气，在肾的潜藏作用下引清气向下、向内闭藏，肾潜藏有度，清气内潜。若肾气不足，则潜藏功能失司，肺气上逆，发为咳嗽。此外，部分患者表现出阵发性呛咳、咽痒、遇风后咳嗽加重，此责之于“风”，肺肾气虚，腠理不固，易受外风而犯肺；
肾精亏虚水不涵木，易生内风而侮金，内外风兼杂，致使咳嗽缠绵难愈，樊茂蓉教授主张祛风解痉、息风止咳，以恢复肺之宣降，则咳嗽自止。
1.2 后天之本不足是IPF 相关咳嗽的关键病机
《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·经脉别论》云：“食气入胃……留于四脏”，饮食水谷经脾胃运化为精微输送至全身，濡养后天之形，故云脾胃为“后天之本”。
樊茂蓉教授认为后天之本不足是IPF 相关咳嗽的关键病机，脾胃功能失调导致IPF 患者出现咳嗽主要体现在两方面，一为脾胃气虚，精微难以濡养肺脏而咳。若其人饮食不节，恣食生冷、辛辣、肥甘之品，损伤脾胃，或因先天肾气不足，难以滋养后天，致脾胃气虚，水谷精微不能上达于肺，肺脏失养，患者出现咳嗽，腹胀痞满，纳差，舌体胖大苔腻，右脉无力等表现，此时以扶土为要，樊茂蓉教授主张补益脾胃，以和津液，肺得濡养，则咳嗽自止。二为脾胃气虚，中焦斡旋失司，水液运行失常，酿生痰浊，上逆于肺，肺失宣降而咳。临床观察可见，部分IPF 患者虽以干咳为主，但咳声重浊不扬，脉兼滑象，仍为痰浊之征，《证治汇补·痰症》言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”《景岳全书·杂证谟·痰饮》言：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；
肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，痰之本无不在肾。”故而，三脏兼生痰，樊茂蓉教授指出，痰饮咳嗽诸病在治疗肺肾同时，需同时兼顾中焦脾胃。
1.3 “肺络痹阻”贯穿IPF 相关咳嗽的始终
《黄帝内经》中对肺络首次进行描述“……肺之经脉，循鱼际尺泽腋之间……乃肺之络”，指出肺络为肺中之络脉，密布肺中。樊茂蓉教授指出，肺络分布广泛，分支众多，肺内气血津液的运行皆有赖于肺络的通畅，进而周流全身，正如《医门法律》云：“若营气自内所生诸病，为血，为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外。”肺络包括气络与血络[17]，二者相互伴行，共同运行气血津液，吴以岭院士[18]认为“经络之络运行经气，即称为气络……气络作为承载经气的网络系统，不仅能深入五脏，对本脏腑功能活动起调节作用，还能维持脏腑之间的平衡”；
《素问·调经论》曰：“病在脉，调之血；
病在血，调之络。”《临证指南医案》有言：“久则血伤入络”，此皆对血络的描述。樊茂蓉教授根据多年经验，将“络病”理论应用于IPF 中，临床中发现部分IPF 患者除咳嗽外，亦有喘息、气短，口唇发绀、爪甲青紫等症，认为与肺络痹阻相关。肺主治节，灌心脉以行血；
肺为水之上源，主宣发肃降，布散津液于全身，全身气血、津液的运行依靠肺气的推动，肺肾亏虚，无力推动，肺络瘀血、痰饮内生，导致肺络痹阻，肺失宣降，临床可见咳嗽、喉中有痰、喘息气短、口唇发绀、爪甲青紫等症。此时，樊茂蓉教授主张除痹通络贯穿疾病始终，则诸症可缓解，否则病势缠绵，病邪难去。
2.1 重视先天，金水相生
部分患者干咳无力，脉沉微，尺部尤甚，并时可兼见腰膝酸软、小便清长等症状，樊茂蓉教授注重调补先天肾气。偏于肾阳虚者加入仙茅、淫羊藿、补骨脂。仙茅，味辛，性热，归肾经，具有温肾阳，补虚劳，坚骨散寒之功效，《雷公炮炙论》中云其“强阳道，补精血，明眼目，坚骨髓”；
淫羊藿，具有补肾壮阳，祛风除湿的功效，二者常相须为用，共同补肾固本、益精养血；
补骨脂入肾温阳，助仙茅、淫羊藿温肾、暖下焦。樊茂蓉教授在临床中常用自拟方补肾通络方[19]（仙茅、淫羊藿、炙黄芪、三棱、威灵仙等），方中以仙茅、淫羊藿培补先天肾元。肾阴虚者加入地黄、黄精等滋肾阴之品，起到益肾养血之效；
加入麦冬、百合滋养肺阴，取金水相生、肺肾同补之意。若因肺肾亏虚所致风胜挛急，樊茂蓉教授临床采用祛风解痉、宣肺止咳之法，祛外风选用紫苏叶、防风、荆芥等药；
息内风选用穿山龙、地龙、僵蚕、蝉蜕等，诸药合用，既可以逐风于外，又可以散内之伏风，达到宣肺止咳的目的。
2.2 补养后天，斡旋中焦
临床中IPF 患者除出现干咳外，常可见反复感冒、疲乏倦怠、自汗等症状，责之肺气亏虚，樊茂蓉教授在临证时强调培土生金，以补脾益肺。樊茂蓉教授常用四君子汤健脾益气，搭配肺痹通方[20-21]、通肺络补宗气方[22]，起到补肺健脾、除痹通络之效，且两方中均重用生黄芪补脾肺之气，用量可至30～45 g。李晗[23]发现，黄芪多糖能显著降低肺纤维化大鼠肺组织中羟脯氨酸、纤连蛋白和Ⅰ型胶原蛋白的表达，推测黄芪多糖对纤维化具有一定的抑制作用。部分IPF 患者感气逆而咳，伴咽部痰滞感，樊茂蓉教授临床上常采用降气化痰、斡旋中焦之法，方用旋覆代赭汤加减；
若咯痰黏滞不易出、口干，责之肺津不足，加用麦冬、乌梅生津止渴；
对于腹胀、嗳气、便溏等中焦升降斡旋失司者，以调节中焦气机为法，方用半夏泻心汤，辛开苦降，恢复中焦气机；
部分IPF 患者急性加重时出现咳吐黄痰，责之痰热互结，用药宜加入清热化痰之品，选用芦根、黄芩、浙贝母、蒲公英等药。
2.3 除痹通络，贯穿始终
樊茂蓉教授主张除痹通络宜贯穿疾病治疗始终。一方面，樊茂蓉教授认为藤类弯曲环绕，形似人体经络，可入肺络，故除痹通络选用藤类药，如：青风藤、海风藤、络石藤等，且三药用量均可至30 g，青风藤为“散风寒湿痹之药”，擅祛风湿、利小便、通经络，海风藤，味辛、苦，有祛风湿，通经络，理气之功，络石藤长于通络解毒，三药搭配，共同发挥疏通肺络之功；
樊茂蓉教授[24]常用自拟方补虚通痹方（炙黄芪，威灵仙、海风藤、青风藤等）治疗IPF 相关咳嗽，方中运用黄芪补益肺气、藤类药除痹通络。另一方面，樊茂蓉教授临床观察到部分IPF 患者出现口唇紫绀、爪甲青紫、面色晦暗等表现，考虑患者血络痹阻，临床上根据患者血络痹阻的不同程度分别选用活血、破血、消癥的药物，活血药多采用川芎、丹参等，破血药采用三棱、莪术等；
消癥采用虫类药，多选用水蛭、地龙，现代药理研究表明[25-26]，水蛭提取物可以延缓电离辐射诱导的肺泡上皮间质转化，证实水蛭具有一定的抗肺间质纤维化的作用，临床水蛭常与地龙搭配，二者相须为用，共奏平喘通络，消徵除痹之功。
患者，女，70 岁。2021 年5 月18 日于中国中医科学院西苑医院就诊。主诉：活动后呼吸困难、伴咳嗽咳痰5 年，加重1 个月。病史：患者5 年前因受凉出现活动后呼吸困难，并伴有咳嗽咯痰，当时未诊治，此后呼吸困难进行性加重，1 个月前患者上述症状明显加重，于安贞医院住院治疗，确诊为IPF，住院期间予甲泼尼龙抗炎及对症治疗，患者症状未见明显缓解，出院后遂至樊茂蓉教授门诊就诊。患者既往从事文员职业30 余年，否认职业接触史。刻下症：活动后呼吸困难，喘息气短，咳嗽，以干咳为主，偶咯少许白黏痰，无咽痒，无口干，平素畏风，纳差，眠可，小便调，大便溏。查体：双下肺爆裂音，舌淡暗苔薄黄，脉滑，两尺弱。辅助检查：HRCT：双下肺蜂窝影。西医诊断：IPF，中医诊断：肺痹-肺肾气虚、肺络痹阻证。治则：补肺益肾、除痹通络。处方如下：威灵仙15 g、旋覆花20 g、丝瓜络10 g、青风藤10 g、络石藤10 g、三棱10 g、莪术10 g、生甘草6 g、生黄芪30 g、炒白术20 g、淫羊藿10 g、熟地黄15 g、白扁豆15 g，共14 剂。
2021 年6 月1 日二诊，患者自诉服药后呼吸困难、喘息气短较前好转，咳嗽、咳痰仍未缓解，畏风，纳食不佳，眠可，小便调，大便偏溏。查体：双下肺爆裂音，舌淡暗苔薄黄，脉滑，两尺弱。前方加法半夏12 g、焦神曲10 g，共14 剂。
2021 年6 月15 日三诊，患者咳嗽、咳痰较前减轻，呼吸困难、喘息气短较前好转，畏风好转，纳眠可，二便调。查体：双下肺爆裂音，舌偏暗苔薄白，脉寸关略弦，右尺弱。继服前方，共14 剂。
患者于门诊间断口服中药半年余，现已基本不咳，活动后呼吸困难亦较前好转。
按语：患者就诊时活动后呼吸困难、喘息气短，当属中医“肺痹”范畴，正如《素问·痹论》中云“肺痹者，烦满喘而呕”，结合患者咳嗽咳痰，畏风，大便溏，右尺脉弱，可知患者肺肾已虚，而舌暗苔薄黄，脉寸关滑右甚，表明痰瘀痹阻于肺络，故辨证为肺肾亏虚、肺络痹阻证，治疗时宜虚实兼顾，补益肺肾、除痹通络。樊茂蓉教授灵活运用除痹通络之法，善用藤类，方中以青风藤、络石藤、三棱、莪术共为君药，青风藤、络石藤通络除痹，配合三棱、莪术破血逐瘀，亦有畅通肺络之意；
生黄芪、炒白术、淫羊藿、熟地黄共为臣药，生黄芪补益肺气、扶正固本，炒白术健脾益气、培土生金，淫羊藿、熟地黄补肾填精，强调金水相生、肺肾同源；
威灵仙、旋覆花、丝瓜络、白扁豆是谓佐助药，威灵仙、旋覆花、丝瓜络助君药通络除痹，白扁豆健脾化痰，培土以生金，助臣药扶助正气；
生甘草为使药，调和诸药。二诊时患者咳嗽、咳痰未见明显缓解，予法半夏降气化痰，神曲运脾祛痰。三诊时患者诸症缓解，状态平稳，继服前方巩固疗效。
综上所述，樊茂蓉教授认为IPF 相关咳嗽的病机根源于“本虚”，即为先天肾元亏虚、后天脾胃不足，肺络痹阻为IPF 相关咳嗽之关键病机，治疗以重视先天、金水相生，补养后天、斡旋中焦为主，除痹通络贯穿始终，诸法合用，恢复肺之宣降，临床中治疗IPF 相关咳嗽收获良效。但是，目前中医药治疗IPF 相关咳嗽机制仍不甚明确，亦缺乏中医药治疗的大样本循证研究，因此，未来在IPF 相关咳嗽的研究中，应当重视中医药治疗机制研究及大样本、多中心的临床研究，以全面评估中医药治疗IPF 相关咳嗽的效果。
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