始基子宫1例报告及文献复习
时间：2023-02-28 21:40:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
齐冀 蒋宇蓉 霍杉杉 刘丹
1解放军总医院第七医学中心妇产医学部妇科 北京 100010；
2解放军总医院第一医学中心妇产科
患者，女， 33岁，主诉:左下腹隐痛3年，周期性腹痛半年。既往史：20年前因月经未来潮，当地超声示“始基子宫”，未处理。婚育史：已婚未育。家族史：父亲患有“马蹄肾”，胞弟单侧肾脏缺如。体格检查：面部无痤疮，毛发无增多，双乳外观正常无萎缩。妇科检查：外阴发育正常，阴毛正常，阴蒂无肥大，阴道通畅，长约6cm，皱襞正常，可见盲端，宫颈不可见，盆腔空虚，无压痛，左附件区可触及一大小约4cm×3cm×3cm肿物，界清，活动可，无压痛，右附件区未触及异常。超声检查示：双侧输卵管隐约可见，向下与阴道相连接，未见明显子宫结构，仅见中等回声区，范围约1.9cm×1.5cm×0.9cm；
囊肿外下方左髂窝处可见一低回声团，大小约3.7cm×3.4cm×3.0cm，见图1。彩色多普勒显像：其内可见较丰富杂乱血流信号。该肿物与左侧输卵管壶腹部及伞部分界不清。右卵巢大小约2.3cm×1.6cm×0.9cm。提示：左附件区囊肿；
左髂窝处低回声团，符合始基子宫超声表现。双肾超声提示：左肾柱肥大。腹部CT：子宫下段、宫颈及阴道上段未见显示。考虑子宫发育畸形；
左侧附件区囊性结节，考虑生理性囊肿。盆腔核磁共振提示：子宫发育不良，盆腔髂窝病变。CA125:52.67U/mL。内分泌六项均正常范围。诊断：(1)始基子宫(2)左附件肿物性质待查：左输卵管系膜囊肿？左卵巢囊腺瘤？手术探查情况：盆腔空虚，正中可见条索样皱襞；
左输卵管系膜见一直径约5cm囊肿；
左盆腔闭孔区见一似子宫样的肌性组织，大小约5cm×4cm×4cm，与圆韧带及输卵管根部相连；
右盆壁处见增粗成片状的肌性组织，大小约4cm×2cm×1cm，与右侧输卵管、右侧圆韧带相连；
双卵巢外观未见异常，见图2。行双输卵管、双侧始基子宫切除术。术后标本取材见图3。病理学检查见图4。
图1 经阴道超声未见明显子宫结构，无宫腔波
图2 术中所见左侧始基子宫
图3 左侧始基子宫及左输卵管系膜囊肿标本
图4 病理切片
2.1发病机制文献检索 始基子宫属于先天性子宫畸形的一种，其基础病因尚不明确，可能与多基因相关且涉及多种原因。先天性子宫畸形分为三大类：(1)苗勒管发育不良，包括先天性无子宫、始基子宫、幼稚子宫、单角子宫等。其中，因苗勒管缺如或发育不全导致子宫发育异常合并无阴道，称为MRKH(mayer-rokitansky-küster-hauser)综合征。该疾病为常染色体显性遗传，分型如下：孤立的生殖道畸形(典型类型，I型)，如合并卵巢和/或肾系统畸形；
肾柱肥大肾盂积水(非典型类型，II型)，并在较小程度上与系统缺陷相关；
心脏和骨骼畸形，III型。(2)苗勒管侧向融合缺陷，包括双角子宫、纵隔子宫。(3)苗勒管纵向融合缺陷，包括阴道横隔、节段性阴道缺如、宫颈缺如等。临床上，因阴道、宫颈的梗阻导致子宫积血、阴道积血、子宫内膜异位症、生殖道感染[1]。始基子宫如合并先天性无阴道则属于 MRKH综合征，疾病的发生是多基因参与的，受环境及遗传等多种因素共同影响。LHX1 基因[2]参与泌尿生殖系统发育、WNT4 基因[3]参与胚胎发育、WNT9B 基因[4]在苗勒管延长过程中发挥作用。目前研究在 MRKH 人群中检测到的基因缺失位点有 16p11、17q12和 22q11。
其中16p11包含候选基因TBX6,它属于T-box基因家族，参与苗勒管的发育。
Wang L 等[5]通过遗传分析和半克隆等技术发现并证明了“ GEN1 + WNT9B” 双基因突变的协同叠加效应。有研究表明RBM8A和TBX6的变异与MRKH综合征相关[6]，目前研究主要集中在DNA测序工作上，仍未破译疾病的性质和异质性。
2.2辅助检查 超声通常提示条索状回声，与正常子宫中等回声相似，绝大部分没有明显的宫腔及子宫内膜回声，宫体相对较正常子宫体小，宫体与宫颈结构界限不清楚，可见阴道气线。而部分患者的卵巢两侧可见一类圆形的等回声、回声均匀、边界清楚，这可能就是发育停止的副中肾管，等回声其内有/无清晰的内膜组织。含有内膜组织的也可以与正常内膜一样，有周期性剥脱。患有MRKH的女性应行染色体检查及激素检查评估卵巢功能。核磁共振检查同样也是常用的辅助检查手段。
2.3鉴别诊断 少数始基子宫患者有发育的内膜，表现为周期性腹痛，往往需要切除始基子宫；
另外始基子宫可有恶变倾向，同时因其解剖特点，有功能的始基子宫仍有子宫内膜异位症及子宫肌瘤发生的可能。本例患者以盆腔肿物收入院，无腹痛及发热，血常规提示均在正常范围。临床中，部分盆腔炎性包块患者症状不典型，伴阴道分泌物增多及血浆CA125升高，该患者分泌物正常，肿标四项均正常范围，故不考虑盆腔炎性包块诊断。患者闭经，但第二性征正常，应与生殖道畸形等疾病鉴别，如先天性无子宫、幼稚子宫，本例超声提示盆腔未见正常子宫结构，仅见中等回声区，范围约1.9cm×1.5cm×0.9cm；
腹部CT及盆腔核磁共振均可见子宫回声，提示发育异常，故除外先天性无子宫。幼稚子宫可有宫腔及子宫内膜，如伴有宫颈发育不良可有经血潴留，表现为周期性腹痛。本例原发性闭经，查体阴道盲端，故不考虑。患者内分泌六项均提示正常范围可排除对抗性卵巢综合征等第二性征存在的原发性闭经疾病。另外，患者查体乳头未见发育不良，无阴毛、腋毛稀少表现，影像学未见输卵管缺如，故暂不考虑雄激素不敏感综合征。此外，此病例诊治仍存在不足，应进一步完善染色体核型检查，明确原发性闭经原因，与真两性畸形、雄激素不敏感综合征等疾病鉴别。
2.4治疗 制定个体化治疗方案：保留有功能的始基子宫从而保留生育功能。切除残余无功能的子宫，同时行阴道成形术，术式：(1)包括Vecchietti技术；
(2)Williams手术；
(3)肠-阴道成形术；
(4)McIndoe手术；
(5)阴道扩张技术[7]。其中阴道扩张技术是最常见的为腹膜代阴道成形术[8]，因腹膜形态及功能近似正常阴道，且易于造血，副损伤风险较小，应用普遍。手术特别注意：(1)直肠壁薄，予以手指指引，防止直肠瘘的发生，如发生副损伤应及时停止；
(2)放置模具要轻柔，术后玻璃或者硅胶模具直径约2cm，长7～8cm ；
(3)术后创面渗血放置止血纱布，丁子带等止血。另外，乙状结肠代阴道术，优势突出，很少发生阴道瘢痕形成和阴道狭窄。存在的缺点：所取肠管过短导致阴道无法成型，手术失败；
肠管过长易致人工阴道脱垂等远期并发症；
肠管血供不良易导致术后感染发生，应用较前者术式少。
2.5生育力的保护 MRKH患者卵巢的异位位置对于卵子采集很重要，部分患者不适合经阴道采集。此类患者通过子宫和宫颈重建、创建新阴道和放置子宫阴道导管成功怀孕，但往往因宫颈纤维化狭窄、复发性输卵管梗阻和败血症而增加妊娠失败的风险[9]。由于大多数没有功能性子宫的女性仍然对怀孕有强烈需求，并受到子宫自体移植和异体移植以及动物移植实验结果正面影响，子宫移植的作用在过去十年中得到了进一步的研究。据报道，2012年土耳其进行的移植时间达到9周。使用免疫抑制剂的必要性及其对胎儿生长的致畸作用仍然是主要探讨的问题，也是伦理的关注方面。有相关研究表明，Kölle的腹腔镜辅助新阴道创建为子宫移植提供了理想的功能条件[10]。
2.6随访及护理 为了评估患者的治疗效果，需要进行定期随访。随访的时间应为终身，内容包括形态学上的人工阴道、性生活满意度、身心及人工阴道微生态。与此同时，也需要关注与女性保健相关的项目，由于患者无子宫颈发育，无需行常规的子宫颈细胞学检查，如果发现阴道内有异常赘生物，需要行赘生物活检。为预防HPV感染及生殖道、宫颈病变的发生，年轻MRKH综合征患者建议接种疫苗。始基子宫如行手术治疗，术后护理遵循无缝隙护理原则，以个性化的人文服务为理念，为患者提供更加优质的护理服务[11]。
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