1,例主动脉夹层高龄孕妇剖宫产并主动脉修复术的麻醉用药分析
时间：2023-02-17 16:00:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王 玥，汪小海，葛卫红，王东进
南京大学医学院附属鼓楼医院 1 心胸外科；
2 麻醉科；
3 药学部，南京210008
妊娠期A 型主动脉夹层（TAAD）是一种对母亲和胎儿都有潜在致命危险的疾病[1]，目前国内外相关的麻醉报道较少。本院收治1 例高龄合并TAAD孕妇，多学科合作行剖宫产和主动脉修复术，术后产妇与胎儿均康复出院。现将其用药与相关文献作对比分析，以期为此类患者麻醉用药提供参考。
患者，女性，37岁，孕33周，G2P1，因“突发胸背部疼痛28 小时”至本院急诊，查CT 血管成像检查示“主动脉夹层（A 型）”。查体：神清，体温36.5℃，脉搏94 次/min，呼吸20 次/min，左上肢血压121/53mmHg、右上肢123/63 mmHg、左下肢134/62 mmHg、右下肢151/66 mmHg，身高160 cm，体重82 kg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；
心率94 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，心电图未见异常；
生化检查：ALT 25.8 U·L-1，AST 48.6 U·L-1，血常规检查：白细胞计数14.8×109/L，血红蛋白108 g·L-1；
尿蛋白++。产科B 超：单胎横位，胎儿双顶径90 mm，股骨长63 mm，羊水指数114 cm。入院诊断：妊娠合并主动脉夹层（A 型）。
完善相关检查及术前准备，确立麻醉和手术方案：全麻下行子宫下段剖宫产；
体外循环下予升主动脉置换+主动脉弓及降主动脉支架植入术。
术前行常规心电监测：心率97 次/min，血压136/57 mmHg，血氧饱和度（SpO2）100%。建立外周静脉血管通路，局麻下行左桡动脉穿刺并置管，监测有创血压。血气分析示：pH 7.47，二氧化碳分压（PaCO2）28 mmHg，氧分压（PaO2）31.9 mmHg，碱剩余（BE）-3.94 mmol·L-1。
麻醉诱导用药依次为：静脉注射1%丙泊酚20 mg，氯胺酮50 mg，吸入1%七氟醚，面罩吸入纯氧手法控制呼吸，使SpO2维持在100%。实施子宫下段剖宫产，顺利娩出一女婴（Apgar 评分7～9 分），随即给予静脉注射咪达唑仑1 mg，舒芬太尼20 μg，维库溴铵12 mg，经口插入内径7.0 mm 的加强型气管导管行机械通气，然后实施右侧颈内静脉穿刺置管术、漂浮导管置入术、股动脉穿刺置管术。
维持麻醉，采用静脉持续泵注2%丙泊酚2～6 mg·（kg·h）-1+右美托咪定0.2～0.4 μg·（kg·h）-1+维库溴铵1.4 μg·（kg·min）-1，间断静脉注射舒芬太尼共250 μg 并间断吸入1%～2%的七氟醚，待关腹后建立体外循环，见破口位于窦管交界上方3 cm，内膜撕裂至左冠状动脉开口，行升主动脉置换+主动脉弓及降主动脉支架植入术。体外循环231 min，主动脉阻断168 min，深低温停循环+选择性脑灌15 min。手术历时12 h余，过程顺利。
患者TAAD 指征明确，行手术可预防相关并发症，如急性心包填塞、主动脉破裂、脑缺血或心肌梗死。该患者2019 年曾剖宫产一男婴，产后夭折，此次为试管婴儿，与家属沟通后决定先行剖宫产娩出胎儿，后作主动脉修复术。
患者术前予镇痛、静脉注射硝酸甘油或尼卡地平，严格控制血压，防止夹层撕裂，同时防止低血压影响胎儿灌注。当出现反射性心动过速时，辅以β-受体阻滞剂以控制心率。该药可用于减缓主动脉扩张，为欧洲心脏病学会的建议[2]。当β-受体阻滞剂降压效果不佳时，可考虑联用血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素受体拮抗药、钙通道阻滞药等降压药[3]。麻醉诱导时使用丙泊酚+氯胺酮，辅以低浓度的吸入麻醉；
胎儿娩出后，静脉注射咪达唑仑+舒芬太尼+维库溴铵诱导插管，随后间断注射舒芬太尼、泵注丙泊酚+维库溴铵维持麻醉，在体外循环辅助下行大血管手术；
患者复温后静脉泵注多巴胺、去甲肾上腺素、米力农、新活素，维持血流动力学相对平稳，术毕安返心脏重症监护室。
既往报道的有关妊娠合并主动脉夹层的病例显示，这类手术麻醉的处理因患者的基础疾病及病程的不同而有所差异。1 例孕33 周的产妇急诊手术，静脉注射异丙酚、顺式阿曲库铵后置入喉罩，吸入七氟醚维持麻醉，娩出婴儿后改气管插管；
手术结束予顺式阿曲库铵、舒芬太尼，带管转入ICU 治疗[4]。1 例孕34 周的产妇急诊手术，静脉予丙泊酚、瑞芬太尼、罗库溴铵诱导后插入气管导管，胎儿娩出后追加舒芬太尼、咪达唑仑，泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，行心脏手术[5]。1 例孕36 周产妇，麻醉诱导吸入七氟醚、静脉注射丙泊酚、罗库溴铵，面罩控制呼吸，局部麻醉行剖宫产术；
两胎儿娩出后静脉注射咪达唑仑、舒芬太尼，气管内插管，吸入七氟醚、泵注丙泊酚、瑞芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，产科手术结束后行胸科手术[6]。
本例产妇与上述3 例产妇孕周均超过32周，因而均先行剖宫产同期行主动脉修复术，诱导时均使用丙泊酚。该药为快速、短效静脉麻醉药，脂溶性较高，通过脐静脉进入胎儿体内后，50%经肝脏首过消除，再分布到全身，进入脑循环的血药浓度很低，不会对神经系统造成损伤[7]。
与上述3 例产妇麻醉处理存在差异的是：首先，本例产妇诱导时给予氯胺酮。氯胺酮是苯环已哌啶的衍生物，对循环和呼吸系统影响轻微，脂溶性高，易透过血脑屏障，同时还能增加妊娠子宫的肌张力，联合丙泊酚可促进催眠效果，具有高效性和安全性[8]。其次，本例诱导时辅以低浓度七氟醚。七氟醚对循环系统有剂量依赖性的抑制作用，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，可扩张冠状动脉，很少引起心律失常。七氟醚易透过胎盘屏障，新生儿的药物浓度与母体血药浓度及使用时间有关，低浓度（1%～2%）药物对新生儿Apgar 评分无明显影响[6]，故而本例维持麻醉时未用七氟醚。最重要的是，本例诱导时未给予阿片类药物及肌松药，避免麻醉性镇痛药抑制胎儿呼吸。待胎儿娩出后，静脉注射咪达唑仑+舒芬太尼+维库溴铵行气管插管。咪达唑仑脂溶性较高，微溶于水，首过效应较高，生物利用度小于60%，易通过胎盘[7]，本例在胎儿娩出后，应用有顺行性遗忘作用的咪达唑仑来预防术中“知晓”[9]。去极化肌松药快速静脉注射会引起肌纤维成束收缩，导致血压升高，有可能造成动脉瘤破裂，应避免使用[10]。非去极化肌松药不易透过胎盘屏障，可用于产科麻醉。本例选用维库溴铵，不释放组胺，对心血管的影响极小，适用于心肌缺血和心脏病患者。
综上，对于妊娠合并主动脉夹层的患者，麻醉医生应根据孕妇的具体情况，结合心血管疾病的病理生理特点，合理使用麻醉药物，确保母婴安全。
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