心理社会肿瘤学国内外临床实践发展现状*
时间：2023-01-26 16:25:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
唐丽丽 庞 英 宋丽莉 张叶宁 李梓萌 汪 艳 何双智
在20 世纪70 年代的美国，随着癌症患者生存期延长，患者知情权立法以及一些抗癌明星开始活跃在公众面前，癌症患者的心理痛苦逐渐被重视。1975 年，第一届心理社会肿瘤学研究会议在美国召开，主题为癌症患者的心理痛苦的科学评估。1977 年，美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC）设立了精神与行为医学科，成为心理社会肿瘤学的发源地。1984 年国际心理社会肿瘤学会（International Psycho-oncology Society, IPOS）成立。1989 年IPOS《心理社会肿瘤学手册》和美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）的心理痛苦指南发布。1995 年国内首个心理社会肿瘤学专业科室在北京大学肿瘤医院成立，因当时国内对于心理学的接受度还不高，为避免患者的病耻感，该科室被命名为康复科，并派精神科医生前往MSKCC 进修。中国第一次心理社会肿瘤学圆桌研讨会于2003 年召开，2006 年中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会成立，2016 年第一部《中国肿瘤心理治疗指南》正式发布。
近年来，心理社会肿瘤学在全国范围内蓬勃发展。本篇综述旨在描述国内外心理社会肿瘤学临床实践的发展，明确未来的发展方向。
1.1 国外肿瘤临床痛苦筛查的发展现况
NCCN 痛苦管理小组，美国、加拿大、英国及澳大利亚等心理社会肿瘤协会均制定了痛苦管理的临床实践指南，其中均指出应该对所有肿瘤患者进行常规痛苦筛查。
1.1.1 美国的痛苦筛查及管理模式
美国NCCN 痛苦管理指南[1]指出，癌症患者心理痛苦管理流程应包括：（1）筛查：所有患者在首次就诊时，根据临床需要并以适当的时间间隔，使用痛苦温度计（distress thermometer, DT）对患者进行痛苦筛查；
（2）评估：根据筛查结果，由初级肿瘤照护团队对高危患者（中度至重度痛苦患者）进行实时快速评估；
（3）转介：对于已被确定为中度至重度痛苦的患者，应在机构内提供恰当的转介；
（4）随访：向患者提供随访信息，以及与肿瘤学团队和家庭照顾者进行沟通；
（5）记录和持续质量改进：前四个步骤都被记录进患者的医疗记录中，并对全过程的心理痛苦管理进行持续质量改进。
1.1.2 加拿大的痛苦筛查及管理模式
在加拿大，痛苦已经是第六大生命体征,痛苦筛查项目涉及影响痛苦的广泛内容，如躯体、情绪、社会、灵性因素等。2012 年，加拿大的亚伯达卫生服务系统开始进行痛苦筛查，使用“患者优先”筛查表，这个筛查表包含了埃德蒙顿症状评估系统和加拿大问题清单。2012 年～2015年逐渐将其纳入日常实践中[2]，通过电子化设备将问卷条目整合入软件系统对患者进行筛查，易于操作且医患双方可同时快速得到筛查结果及分析建议。
1.2 国外癌症症状的精神科管理现况
国际症状指南建议所有参与癌症患者临床照护的医生都应胜任症状评估和管理，对于晚期癌症患者的多种、复杂或难治性症状，应考虑为患者提供缓和医疗专科的服务[3]。已有研究证明，包括心理社会肿瘤学专业人员在内的多学科缓和医疗团队可以改善患者的预后，降低晚期患者的死亡风险。精神科药物在国外肿瘤临床的应用较为广泛，在NCCN 缓和医疗指南、成人癌痛NCCN 指南中，均介绍了精神科药物在癌症症状管理中的使用。因此，目前美国临床肿瘤学会指南建议晚期癌症患者应在病程早期进行积极治疗的同时，尽早接受专门的缓和医疗服务。在医疗服务上，卫生管理人员和政策制定者应考虑将症状的常规筛查纳入临床常规照护中，并有证据表明使用症状评估工具进行筛查可以改善患者的预后和生存质量[3]。
1.3 国外肿瘤临床心理干预实施的现状
根据所处肿瘤阶段，将肿瘤患者心理干预方法大致分为三类：（1）适用于早期肿瘤患者及生存者的心理干预方法：正念康复、克服恐惧（conquer fear）干预。研究显示克服恐惧干预能够有效改善患者的恐惧癌症复发、广泛性焦虑等[4]问题。基于正念的干预可激发练习者的内在动机。正念干预可有效降低肿瘤患者的焦虑、抑郁、疲乏，改善生活质量[5]。（2）适用于进展期肿瘤患者的心理干预方法：癌症管理与生存意义（managing cancer and living meaningfully, CALM）疗法、以意义为中心的心理疗法。CALM疗法关注患者生命意义以及面对死亡等主题，可以有效改善进展期癌症患者的抑郁，提高患者对末期生活的准备[6]。意义干预疗法（meaning-making intervention, MMi）可以提高进展期卵巢癌患者的生命意义感[7]；
进展期癌症患者意义为中心个体心理治疗（individual meaning-centered psychotherapy，IMCP）和团体心理治疗（meaning-centered group psychotherapy, MCGP）可以有效缓解抑郁，提高灵性健康及生活质量[8-9]。（3）适用于终末期肿瘤患者的心理干预方法包括尊严疗法（dignity therapy）、生命回顾（life review）等。尊严疗法通过给终末期肿瘤患者提供反思对他们来说重要的事情或者他们将要做的事情的机会，来缓解痛苦，改善生命终结的体验[10]。生命回顾是对人一生的回想和整理，发现新的生命意义，可有效改善患者精神健康，提高生活质量[11]。干预方法见表1。
2.1 国内肿瘤临床痛苦筛查的发展现况
2007 年北京大学肿瘤医院将DT 引入中国后，国内越来越多的肿瘤临床工作人员开始对患者进行痛苦筛查和管理研究[12]。国内多家医院都使用DT 进行过痛苦筛查研究[13-14]。国内部分省市如北京、吉林还使用过加拿大痛苦评估和应答系统（the distress assessment and response systems,DART）[15]。四川大学华西医院使用自行研发的情绪筛查工具“华西心情指数”对患者进行筛查。2020 年北京大学肿瘤医院联合护理部开展了“心语护士”培训，并由心语护士对住院患者进行痛苦筛查及转诊干预。国内目前痛苦筛查的开展多为医院或协会层面，2016 年中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会（Chinese Psychosocial-oncology Society，CPOS）首次出版的《中国肿瘤心理治疗指南》中着重强调将痛苦筛查纳入肿瘤常规诊疗的重要性，真正从医疗行为的起始点入手，实现肿瘤临床“全人”照顾的理念[16]，但政府层面还没有将此项工作进行推广和普及。国内进行筛查的很多医院因为没有心理社会肿瘤学相关科室，无法提供后续的心理社会支持服务，只能停留于筛查阶段而无法进行转诊干预等。
2.2 国内癌症症状的多学科管理现况
20 世纪90 年代以来，国内有肿瘤专科医院开始探索多学科诊疗模式，建立了各种形式的多学科协作组。在北京大学肿瘤医院，心理社会肿瘤学专业团队也被纳入了包括癌痛与症状控制多学科协作组等很多小组，开展多学科联合门诊、联合查房和联合会诊，为处于不同疾病阶段的患者提供症状管理方案。在北京大学首钢医院、海淀医院，肿瘤心理团队也被纳入了安宁疗护病房的多学科工作团队。中国中医科学院西苑医院牵头编写了《早中期结直肠癌根治术后中西医结合心理康复干预指南》，为癌症患者中西医心理评估及干预措施开阔了思路。
近年来，以症状命名的专病门诊如癌痛门诊越来越多地出现在肿瘤专科医院或综合性医院，方便患者就医改善症状。北京大学肿瘤医院开设了癌痛与睡眠等专病门诊，由精神科医师出诊，为门诊患者制定症状综合干预方案。为减轻患者的心理痛苦，全国20 多家肿瘤专科医院先后建立了肿瘤心理门诊。北京大学肿瘤医院康复科率先与各临床科室合作，开展了自主查房—精神心理联络会诊的新模式，由精神科医生深入各个病区，筛查每位住院患者，识别疼痛、失眠等症状，对有需求的患者给予会诊[17]。
癌症患者的大多数症状都可以通过药物和/或非药物疗法（如心理疗法、物理疗法）得到有效控制。国内的心理社会肿瘤学工作者积极探索将精神科药物用于管理疼痛、疲乏、恶心呕吐、厌食等癌症症状，并出版了《癌症症状的精神科管理》等书，在临床推广应用。
2.3 国内肿瘤临床心理干预的实施现况
上述国外应用的疗法中，针对恐惧癌症复发的“克服恐惧”疗法已在国内开展治疗师培训；
CALM 疗法所使用的核心评估工具已有中国版[18-19]，国内CALM 疗法的随机对照研究正在进行中。IMCP 及MCGP 的治疗手册已由笔者及团队翻译并正式出版[20-21]，该疗法已开始应用于临床心理干预中。正念癌症康复疗法也已在国内开展多次培训，有参考书籍[22]。尊严疗法在我国并未广泛应用，但已有我国学者探索了适合中国文化的模式[23]，生命回顾在我国仍是一个崭新的领域，研究人员在探索其在国内患者中应用的新形式[24]。
心理社会肿瘤学是以患者为中心，帮助肿瘤患者改善躯体、心理、社会及灵性等多层面的困扰，提供高质量的心理社会照护，因此需要多学科团队的合作。肿瘤科医生、护士、精神科医生、心理治疗师、社会工作者、艺术（音乐、绘画等）治疗师、志愿者等都可以成为心理社会肿瘤学多学科团队的一员[25]。由于文化和国情不同，各国心理社会肿瘤学团队的人员构成有所差别，目前我国心理社会肿瘤学多学科团队主要由肿瘤科医生、精神科医生、心理治疗师、护士和艺术（音乐）治疗师等构成[26]。在国外许多发达国家，心理社会肿瘤学团队建立比较早、发展相对成熟，主要由肿瘤科医生、护士、精神科医生、心理治疗师、社会工作者、志愿者、神职人员、患者权利倡导者等组成，他们各司其职，相互协作[26]。
肿瘤科医生是心理社会肿瘤学团队中不可缺少的一部分, 在癌症患者的诊断和治疗中起到非常重要的作用；
精神科医生及心理治疗师对肿瘤患者的常见躯体和精神症状等进行综合管理，为肿瘤患者及其家属提供专业的心理干预；
心理社会肿瘤学专科护士作为肿瘤科医生和精神科医生之间的桥梁，对患者及家属进行心理筛查、评估及转介，也可在掌握相关专业的前提下，为患者提供心理干预和患者教育等[27]；
社会工作者是心理社会肿瘤学团队中最庞大的一支，其职责范围较广，包括协助精神心理专业人员进行心理筛查、评估及转诊，指导患者及家属进行症状管理及心理咨询，协助护理人员制定个体化照护计划，维护患者权利，为医务人员提供支持，对志愿者进行培训和指导等。
心理社会肿瘤学团队在多学科团队合作中，可以帮助患者控制躯体及精神症状，进行心理干预改善患者的心理社会问题及灵性问题，加强医患沟通、居丧支持等服务[28]。
国内开展肿瘤痛苦筛查晚于一些发达国家，推广实施也存在差距：（1）一些发达国家的痛苦筛查是全国推行，而国内多是由医院或者协会发起进行；
（2）发达国家在全国推行的筛查模式是标准化的，较为统一，而国内的筛查地区差异较大；
（3）发达国家筛查转诊干预是有相应的规定和人员，国内肿瘤专科医院的精神科医生及心理服务人员及社工人员明显不足，造成很多医院仅停留在筛查阶段，筛查出问题的患者无法得到相应的转诊和干预[1-2]。我国可借鉴发达国家心理痛苦管理标准、流程和步骤来构建癌症患者心理痛苦管理指南，为癌症患者提供优质医疗服务。
症状管理是一个系统工程，仅强调医护人员重视可能无法取得良好的效果，还需要患者、家属、社会、政策等一系列的协同作用。国外有高质量的研究强调了科学化、系统化的症状管理的重要性，例如，2017 年JAMA上发表的研究显示，给予患者系统的症状监测及管理即可显著改善患者的生存期，甚至取得了比抗癌新药更好的效果[29]。国内学者也在探索基于患者报告结局（patient-reported outcome, PRO）的症状管理模式，肺癌术后早期基于PRO 的主动症状监测—预警—反馈全程管理模式可减轻肺癌患者出院后4 周内的症状负担和减少并发症，加速肺癌患者术后康复，且患者满意度高[30]。专病专症门诊、自主查房联合精神心理联络会诊等模式都是可以借鉴的症状管理模式。未来心理社会肿瘤学工作者应探索如何更好地融入肿瘤多学科团队，帮助肿瘤科医生管理躯体和精神症状，满足肿瘤患者的心理社会需求。
将适用于肿瘤临床的心理社会干预方法本土化，形成中国版干预方案，并通过严格的临床试验验证其安全性和有效性，进而纳入指南并在临床进行推广，这是学科系统发展的规范化路程。目前国际已开始应用的心理社会干预方案的本土化研究仍较缺乏，尚未得到严格设计的临床试验结果。大多数干预工作由肿瘤临床医务人员自行结合现有的心理治疗理念尝试性应用，干预方法零散、多样且缺乏规范性。希望今后能够借助全国性的学术平台及继续教育项目，进一步推动国内心理社会肿瘤学专业培训、高质量研究、多学科协作，形成适合我国文化背景及肿瘤临床实际情况的心理筛查、评估和干预体系并在全国广泛推广应用。
国内团队中，多由心理护士协助精神心理专业人员对肿瘤患者进行心理筛查、评估、初级干预及转诊，再由精神心理专业人员进一步评估，提供专业干预；
部分精神科医生也承担了心理治疗工作。社会工作者是国外心理社会肿瘤学团队中的主力军，而国内肿瘤社会工作者还严重缺乏，肿瘤相关心理社会问题既复杂又多样，需要进一步培养具有心理社会肿瘤学专业的社会工作者。国内心理社会肿瘤学发展也呈现出一些特色，如我们可以与祖国医学相结合，中医在心理学中也有所体现，如五行音乐疗法等，也可以应用在缓解肿瘤患者的失眠、焦虑或抑郁等方面。一些为患者提供支持的组织，如“癌症康复会”“中国癌症基金会”“汝康沙龙”等也是为患者提供心理社会支持的重要力量。
总之，国内的肿瘤科临床医护人员和心理社会肿瘤学工作者已经越来越重视痛苦筛查、症状评估和管理，正在探索不同心理干预在肿瘤临床中的应用。应进一步培养心理社会肿瘤学的专业人才，建设多学科团队，为肿瘤患者及家属提供专业的心理社会肿瘤学专业照护和人文关怀。
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