标准胰颈横断下胰腺断面结构参数对胰十二指肠切除术后胰瘘的预测价值
时间：2023-01-26 16:20:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
周黎晨，谭 震，唐娅萍，赵治戎，戴睿武
1西南医科大学临床医学院肝胆外科，四川 泸州 646000；
2中国人民解放军西部战区总医院全军普外中心，成都 610083
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）在胰腺外科手术中具有难度大、重建复杂、并发症多的特点［1－2］。术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）是PD术后最主要且最致命的并发症［3－4］，其发生率在各大中心各不相同，为5%～30%，由胰瘘引起的致死率高达3%［5－6］。
虽然主胰管直径这一胰腺结构是国内外公认的POPF的独立危险因素，但在既往研究［7－8］中并未阐释主胰管直径的具体测量位置。其次胰腺在解剖上可视作为近似椭圆柱的结构，包括胰腺长轴和胰腺短轴，有研究［9－11］提示胰腺短轴可作为POPF的预测因子，但在其他研究中并未得到证实［12－13］，仍存在争议，这些争议可能是由于某些胰腺横断面因素被忽略所导致。结合相关研究观点和临床经验的总结，为了明确胰颈横断面导致PD术后POPF的根本因素，本研究拟探究标准胰颈横断下胰腺断面结构参数对POPF的预测作用并验证。
1.1 研究对象 回顾性收集2016年6月—2019年12月在中国人民解放军西部战区总医院行PD手术的连续性患者140例作为预测组；
2020年1月—2021年3月在中国人民解放军西部战区总医院行PD手术的连续性患者82例为验证组。纳入标准：（1）年龄18～80岁；
（2）术中冰冻示切缘R0切除；
（3）ASA分级≤3级；
（4）因胰腺癌、胆总管下段癌、十二指肠癌行PD。排除标准：（1）ASA分级＞3级；
（2）术中冰冻未达R0切除而扩大切除；
（3）同时行其他脏器切除；
（4）伴远处转移；
（5）临床及影像资料不完善。分别收集两组基线资料，包括一般资料、术前实验室资料、术中术后资料；
并将两组基线资料进行对比。影像学资料主要包括胰颈胰管直径（mm）、胰颈长轴（mm）、胰颈短轴（mm），胰颈实质长轴（mm）及胰颈实质短轴（mm）由胰颈长轴和胰颈短轴与胰颈胰管直径差值得出（图1）。在验证组中对术前影像测量值与术中实际测量值进行一致性分析。
图1 胰颈横断面示意图Figure 1 Transection of pancreatic neck
1.2 胰颈定义及胰颈断面CT图像参数采集 胰颈定义为肠系膜上静脉与脾静脉交汇进入门静脉的前方［14］（图1）。术前根据所有患者实际情况选择行腹部增强CT或320排门静脉造影（AQUILION ONE，Japan、PHILIPS，Israel、SIEMENS，Germany），在腹部增强CT静脉期横断面上定位测量胰颈短轴和胰颈胰管直径（图2a、b）以及静脉期冠状面上定位测量胰颈长轴和胰颈胰管直径（图2c、d）。取3次测量平均值。所有影像数据收集遵循盲法的原则，由同1名影像科医生独立完成。
图2 胰颈参数在CT中的标记Figure 2 marker of pancreatic neck parameters in CT
1.3 手术程序与管理 所有PD均由同一手术团队协助完成，团队术前详细回顾病例及影像学资料，并制订详细手术方案，确定标准胰颈横断的可行性，同时术中冰冻再次确定标准胰颈横断后胰腺R0切除。具体手术步骤如下：以Koch手法游离十二指肠、胰头、下腔静脉及腹主动脉前方，并清扫周围淋巴结；
分离肝十二指肠韧带，距左右肝管汇合部约0.5 cm横断胆总管；
将门静脉、肝动脉、肝固有动脉、肝总动脉“骨骼化”；
结扎分离胃十二指肠动脉及胃右动脉，分离胃结肠韧带、胃大弯、胃小弯，在无血管区采用切割闭合吻合器离断胃体；
根据术前胰颈影像定位，在门静脉左侧横断胰腺。消化道重建采用胃空肠侧侧吻合、胆管空肠端侧吻合、胰空肠端侧吻合，胰管内置入支撑管并固定；
于胆管空肠吻合口和胰空肠吻合口下方放置腹腔外引流管引流以及放置胃管减压。术后肠外营养支持、使用抗生素抗感染、奥曲肽抑制胰酶分泌、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，术后监测腹腔引流液淀粉酶水平。
1.4 胰瘘定义及两组胰瘘发生情况 胰瘘由2016年国际胰腺外科小组最新版所定义（ISGPS），分为生化漏（biochemical fistula，BL）和临床相关性胰瘘（clinically relevant postoperative pancreatic fistula，CR－POPF），前者不再是真正的胰瘘，后者主要包括B级胰瘘和C级胰瘘。本研究主要涉及CR－POPF，即术后引流液淀粉酶水平大于正常值3倍以上并同时出现感染、引流超过3周、再次穿刺引流、需要介入等干预时定义为B级胰瘘；
C级胰瘘则为在B级上发生器官功能衰竭、再次手术、死亡等情况［15］。
1.5 统计学方法 使用SPSS统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；
偏态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用单因素Logistic分析筛选胰瘘危险因素。计算约登指数，GraphPad Prism绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC）。对术前影像测量值与术中实际测量值采用组内相关系数（interclass correlation coefficient，ICC）行可靠性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料 共纳入222例患者，其中预测组140例，验证组82例。预测组总计140例患者，其中发生CR－POPF共27例（19.3%），B级胰瘘21例（15.0%）及C级胰瘘6例（4.3%）；
验证组纳入82例，发生B级胰瘘13例（15.9%），C级胰瘘2例（2.4%）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05）（表1）。
表1 两组基线水平和围手术期资料对比Table 1 Comparison of baseline and perioperative data between two groups
2.2 预测组胰瘘危险因素单因素分析及ROC结果 对预测组基线资料及影像学资料进行单因素分析发现，胰颈胰管直径、胰颈实质长轴及胰颈实质短轴是胰瘘发生的危险因素（表2）。
表2 预测组临床相关性胰瘘的单因素分析Table 2 univariate analysis of CR－POPF in prediction group
根据ROC曲线，可见胰颈胰管直径AUC最大（AUC＝0.785，95%CI：0．128～0．302，P＜0.001），截断值为2.7 mm；
胰颈实质长轴AUC＝0.669（95%CI：0．564～0．774，P＝0.006）、截断值为19.3 mm；
胰颈实质短轴AUC＝0.720（95%CI：0．627～0．813，P＜0.001）、截断值为9.9 mm（图3）。
图3 胰颈参数的ROC曲线Figure 3 ROC curve of parameters of pancreatic neck
2.3 术前影像测量值与术中实际测量值的一致性分析选择82例验证组患者中的30例，纳入其术前影像测量值与术中实际测量值，包括胰颈胰管直径、胰颈长轴、胰颈短轴、胰颈实质长轴及胰颈实质短轴，比较术前和术中测量结果的一致性（表3）。术前影像学和术中实际测量的ICC值均＞0.75（P值均＜0.001），表明术前影像测量值与术中实际测量值之间具有高度的一致性，提示术前影像测量值可替代术中实际测量值，具有一定的可靠性。
表3 术前影像测量值与术中实际测量值的一致性分析Table 3 Consistency analysis between preoperative imaging measurements and intraoperative actual measurements
2.4 验证组胰瘘危险因素验证 82例患者分为无CRPOPF组（n＝67例）和CR－POPF组（n＝15例）。依据胰颈胰管直径截断值分为＞2.7 mm组和≤2.7 mm组，其中＞2.7 mm组发生CR－POPF 4例，≤2.7 mm组发生CR－POPF11例，两组之间的胰瘘发生率存在显著差异（χ2＝0．645，P＝0.011）；
依据胰颈实质长轴截断值分为≥19.3 mm组和＜19.3 mm组，≥19.3 mm组发生CRPOPF 9例，＜19.3 mm组发生CR－POPF 6例，两组之间差异无统计学意义（χ2＝3．394，P＝0.065）。依据胰颈实质短轴轴截断值分为≥9.9 mm组和＜9.9 mm组，≥9.9 mm组发生CR－POPF 11例，＜9.9 mm组发生CR－POPF 4例，两组之间差异有显著性（χ2＝5．901，P＝0.015）（表4）。
表4 胰颈胰管直径及胰颈实质验证Table 4 Verification of diameter of pancreatic neck duct and pancreatic neck parenchyma
胰颈这一重要解剖学特征在PD中起着关键标记作用［14，16］。Skandalakis等［17］用“血管分水岭”的概念描述了胰颈解剖学特征，并且Bardol等［18］一项195例患者的回顾性研究进一步巩固证实了该概念。故胰颈在胰腺横断上尤为重要，当胰颈未受肿瘤侵犯时，胰腺的横断就是在胰颈处，即标准胰颈横断［18－19］，本研究也遵循此术式。
在本研究中单因素分析显示患者BMI、术前白蛋白水平等术前资料与POPF的发生无关。目前，BMI对POPF的作用仍存在争议，You等［20］的一项Meta分析显示，高BMI在欧洲人种中与POPF显著相关；
Zarzavadjian等［21］在一项277例的回顾性研究中表明，高BMI预示肥胖，BMI高往往提示患者脂肪含量更高，而脂肪组织中含有大量的促炎因子，当脂肪组织受损时，释放的炎性因子不利于组织修复。此外，脂肪含量也与术中暴露困难和胰腺脂肪浸润有关；
但在Shimizu等［22］的研究得出相反的结论，BMI对于POPF的价值仍有待进一步探索。另外有研究［23－24］指出，术前血清白蛋白水平过低对POPF的发生有一定影响，因为白蛋白水平在一定程度上可以反应机体的营养状态，低营养状态可能会延迟切口愈合，增加吻合口漏的风险，而本研究中两组患者营养状态良好，术前白蛋白水平无明显预测价值。
术前CT影像在肿瘤诊断、评估肿瘤位置与周围组织关系及预测术后并发症上具有重大的临床实用价值［25－26］，本研究回顾性收集所有患者术前胰颈CT影像来探究POPF发生的危险因素。Mu等［27］利用CT在PD的研究中表明，主胰管直径＜3 mm是POPF的独立危险因素，本研究得出同样的结论，这一结论与FRS评分表中细主胰管的定义相仿，即主胰管直径越小，POPF发生的危险性越大，扩张的主胰管是其保护因素。
既往关于主胰管直径与胰腺体厚的比值研究［28］显示，单一胰腺体厚对POPF的发生无显著意义。Partelli等［29］在研究中进一步纳入了胰腺长轴，但未得到较好的结果。本研究分析，导致以上差异的可能原因是胰管扩张。为了排除主胰管直径对胰腺长短轴的影响，引入胰腺实质这一概念，通过单因素分析发现，胰颈胰管直径（P＜0．001）越小胰瘘发生的危险性越大、胰颈实质长轴（P＝0．008）及胰颈实质短轴（P＝0.001）越大，胰瘘发生的危险性越大，而胰腺长轴及胰腺短轴结果无显著意义，与此前研究基本一致，这也证明主胰管扩张是引起差异的主要原因。同时Nakamura等［30］研究显示，术后胰腺实质较少往往预示PD后胰腺外分泌功能减退，进而在短期内使胰液分泌减低，故术后POPF发生率下降。另一方面，胰腺实质越大，其横断面上分支细小胰管越多，外分泌功能越活跃，这也支持较小的胰腺实质有助于减少POPF的发生率［31］。此外，胰腺断面的腺泡细胞含量是POPF的独立危险因素，胰腺断面实质腺泡细胞含量较高，发生POPF风险较大［29，32］。
本研究两组基线水平无显著差异，故验证组数据是可靠的。其次将预测组得出的预测值：胰颈胰管直径≤2.7 mm、胰颈实质长轴≥19.3 mm及胰颈实质短轴≥9.9 mm在新的一批数据中进行验证。虽然胰颈实质长轴（P＝0.065）验证效果不是特别理想，但仍不能忽视其在POPF发生中的意义。当然本研究也存在一定局限性，这是一项回顾性研究，病例量相对较少，需要更大样本量、多中心、前瞻性研究来进一步支持该研究结果。其次，胰腺软硬定性是由主刀医师术中记录，主观性较强，存在偏倚，故未纳入胰腺质地软硬的评估。
标准胰颈横断下胰颈断面结构特征是POPF发生的重要危险因素，通过术前CT影像可进行判别，该方法在临床上简单易行。早期识别POPF发生危险因素，将有助于临床医师调整围手术期管理策略，对高危患者预先采取措施，以降低POPF的发生率。
伦理学声明：本研究方案于2021年6月24日经由中国人民解放军西部战区总医院伦理委员会审批，批号：2021EC3－42。
利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。
作者贡献声明：周黎晨参与对研究的设计、数据收集分析及文章撰写修改；
谭震参与对研究思路的设计及数据收集；
唐娅萍、赵治戎参与了研究数据的获取及分析；
戴睿武负责课题设计，并进行指导。
