睾丸支持细胞瘤2例及文献复习
时间：2023-01-17 11:50:13 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
朱帅之，邓 军，肖程程，王 璐，郑 雨，祝 海
(1.青岛大学附属青岛市市立医院泌尿外科，山东青岛 266000; 2.青岛西海岸新区区立医院泌尿外科，山东青岛 266000)
睾丸肿瘤较为少见，好发于中青年男性，占所有男性肿瘤的1%，大部分为生殖细胞肿瘤。睾丸非生殖细胞肿瘤更为少见，仅为成年人睾丸肿瘤的2%～4%，但种类繁多，主要包括性腺/性索间质肿瘤和各种非特异性间质肿瘤，其中前者占大部分，以睾丸间质细胞瘤和支持细胞瘤为主。睾丸支持细胞肿瘤(sertolicelltumor)又称sertoli细胞瘤、男性母细胞瘤，目前国内对sertoli细胞瘤多采取睾丸根治性切除术。作者收集青岛市市立医院2例sertoli细胞瘤患者的病例资料，并结合相关文献复习sertoli细胞瘤的特点及治疗方案，探讨睾丸部分切除术( testis-sparing surgery, TSS)治疗sertoli细胞瘤的价值。
收集2021年1-12月青岛市市立医院本部泌尿外科收治的2例经病理诊断为sertoli细胞瘤患者的临床资料。术前彩超、计算机断层扫描(computed tomography，CT)及核磁共振成像(magnetic resonance， MR)提示睾丸占位，均为单侧单发肿物，予以手术治疗，术中病理诊断为sertoli细胞瘤，行TSS。术后进行随访6月，未检测到肿瘤复发及转移。报道如下。
2.1 病例1患者男性，39岁，因“查体发现右侧睾丸肿物2月”入院。患者于2月前查体发现右侧睾丸肿物，无会阴部坠涨感，无睾丸疼痛，行彩超检查提示右侧睾丸囊实性占位，未行特殊治疗。既往史、个人史无特殊。查体：双侧睾丸大小正常，右侧睾丸触及结节样固定肿物，约1.0 cm×1.0 cm大小，表面光滑，压痛，加压及平卧后无缩小，透光试验(-)，右侧附睾形态正常，右侧精索无明显增粗。左侧睾丸、附睾、精索未及异常。术前检查甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)、β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)均正常。男性生殖系统超声提示：右侧睾丸上极可见一1.9 cm×1.6 cm混合回声区,形态规则,边界略欠清,内呈蜂窝状改变,内及周边可见少许血流信号(图1)。阴囊MR提示：右侧睾丸见类圆形稍短T1长T2信号结节影，大小约1.6 cm×1.4 cm×1.5 cm，边界尚清晰，DWI呈混杂信号(图2)。完善术前检查，排除手术禁忌后，于2021-04-21行右睾丸病损切除术，取右腹股沟斜切口，沿结节表面钝性+锐性分离，将结节完整切除，送冰冻，结果考虑性索间质肿瘤，无法确定良恶性，与患者家属交代病情，决定暂不切除睾丸。术后病理提示：(右睾丸)性索间质肿瘤，结合免疫组化结果，考虑为sertoli细胞瘤。免疫组化结果1：Vimentin(+)，inhibin(-)，S100(-)，Syn(+)，Ki67(约1%+)，CD117(-)，PLAP(-)，CK8/18(+)，CD10(+)，CK(+)，CD31(血管+)。免疫组化结果2：WT-1(弱+)，D2-40(+)，CK5/6(-)，CR(-)，β-catenin(核+)，CyclinD1(+)。患者sertoli细胞瘤诊断明确，此病约10%恶性可能，结合患者病史、体征及检查检验，患者良性可能性大，但不排除复发转移，与患者讲明病情，患者暂不考虑睾丸根治性全切术，行TSS。
2.2 病例2患者男性，32岁，因“发现右侧睾丸肿物1周余”入院。患者自述1周前无明显诱因发现右侧睾丸较左侧增大，伴阴囊内坠胀不适，自觉无疼痛不适，平卧后无缩小，外院超声检查结果示：右侧睾丸内实性占位，AFP 1.96 ng/mL，β-HCG<0.10 mU/mL。未予特殊治疗。查体：右睾丸明显增大，可触及直径约2.5 cm结节，表面欠光滑，无明显压痛，加压及平卧后无缩小，透光试验(-)，双侧附睾形态正常，双侧精索无明显增粗。阴囊MR提示右侧睾丸见类圆形等T1稍长T2信号影，大小约2.0 cm×1.8 cm×2.3 cm，轮廓不光整，边界尚清晰，DWI呈不均匀低信号(图3)。完善术前检查，排除手术禁忌，于2021-07-07行右睾丸病损切除术，睾丸上部可见约2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm质硬结节，有薄膜。沿结节表面钝性+锐性分离，将结节完整切除，送冰冻，结果报(右睾丸肿物)送检肿物包膜完整，未见正常睾丸及附睾结构。肿物构成于胶原分割的小叶状网囊样结构，细胞有异型性，但分裂像不易见，有黏液样变，具体性质暂无法确定。与患者家属交代病情，决定暂不切除睾丸，行TSS。术后病理：(右睾丸)瘤组织构成于小管状、囊状及条索状排列的瘤细胞，细胞异型性不明显，可见小核仁，瘤组织呈小叶状结构，可见玻璃样变的纤维间隔，结合免疫组化结果，符合性索间质来源的肿瘤，硬化性sertoli细胞瘤可能性大。免疫组化结果：D2-40(-)，CK(-)，CK5/6(-)，CD31(血管+)，inhibin(-)，MelanA(-)，SF-1(-)，WT-1(+)，Ki67(约2%+)，E-Cadherin(-)，Vimentin(+)，CR(-)，MC(-)，CD10(+)，β-catenin(+)，SOX-10(-)，EMA(-)，CD99(+)。
sertoli细胞瘤属于性腺间质肿瘤，约占睾丸肿瘤的1%。可发生于任何年龄段，包括婴儿，但是以成人多见，平均发病年龄约45岁。睾丸支持细胞瘤包裹良好，呈黄色、褐色或白色，质硬，体积大小不等，肿瘤平均直径约3.5 cm。部分肿瘤呈恶性征象(①体积>5 cm；
②有丝分裂活跃：>5/10HPF；
③有核仁，伴多形性细胞核；
④肿瘤坏死；
⑤血管侵犯)，恶性率约10%～22%。按病理可分为典型睾丸支持细胞肿瘤、大细胞钙化型、硬化型三类[1]。
WHO(2016)睾丸肿瘤分类中认为sertoli细胞瘤为有恶性潜能的交界性肿瘤，大多数肿瘤表现良性生物学行为。sertoli细胞瘤患者常以发现睾丸肿物来就诊，圆形或卵圆形为主，质地韧，部分患者有疼痛或触痛。查体可触及睾丸内质硬肿物，多无触痛。超声可见睾丸血流丰富，肿物通常为低回声。增强CT见睾丸内可有稍高密度灶。性激素、HCG、AFP、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)等检查多正常。肉眼观察肿瘤为实质性，切面淡黄色，有砂砾感，有点状出血或坏死区域[2]。sertoli细胞瘤的临床诊断较为困难，明确诊断需要依靠术中及术后病理检查。研究表明，Vimentin、Desmin可作为睾丸支持细胞瘤标志物。KAO等[3]报道20例硬化型支持细胞瘤，Vimentin检查7例检查均阳性，CK检查11例中6例阳性，Inhibin检查15例中4例阳性。同时，也有研究者报道对Inhibin阴性的支持细胞瘤行TSS手术的罕见病例[4]。有研究表明β-catenin和cyclinD1的免疫组织化学有助于睾丸支持细胞瘤的鉴别诊断[5]。本组2例患者肿瘤界限清楚，肿物直径均小于5 cm，术中病理提示sertoli细胞瘤可能，结合患者及家属意愿，决定行TSS，保留患侧睾丸。
治疗上，国内多数文献报道中认为单侧sertoli细胞瘤治疗方法首选睾丸根治性切除术，而对有生育要求、未成年患者或孤立睾丸患者可考虑行TSS手术，术后严密复查，监测剩余睾丸组织及相关实验室检查[2，6-12]。目前，国内罕有sertoli细胞瘤行TSS手术的报道。国外文献曾报道1例13岁男性，诊断为大细胞钙化型支持细胞瘤，行TSS手术，术后随访4、8个月无肿瘤复发及实质损害证据[13]。BARDISI等[14]报道了1例28岁男性大细胞钙化型的sertoli细胞瘤患者，行TSS手术，肿物大小为9 mm，术后随访1年无转移。国外近期一篇荟萃分析[15]中纳入了435例患者：355例患者获得了sertoli细胞瘤局部治疗的信息，其中大多数接受了睾丸切除术(307/355,87%)。355例中的46例(13%)进行了TSS。随访期间，接受TSS后3个月，仅发现1例患者(1/46，2%)局部复发而接受二次睾丸切除术治疗，此后1年未再发病。由此可见，TSS术后很少出现局部复发。
较局部复发，远处转移在sertoli细胞瘤中相对常见。据报道，约12%的经典sertoli细胞瘤发生转移[16]，出现转移的患者通常具有高龄、肿瘤较大、同时表现出一种以上恶性肿瘤的征象等特点。国内有3例睾丸支持细胞瘤转移报道，李祥周等[11]报道1例42岁男性，120个月病史，行睾丸切除术(肿物直径5cm)，术后随访8月肺转移；
于满[12]报道1例45岁男性，3个月病史，行双侧睾丸切除术(左侧肿物直径5 cm，右侧8 cm)，术后随访9个月腰椎转移；
周亮亮等[2]报道1例20岁男性，6 d病史，行左侧根治性睾丸切除，术后随访22月出现腹膜后淋巴结转移。ANTONIO COLAMARIA等[17]报道了1例睾丸支持细胞瘤患者行睾丸切除术后2年出现颅内转移的病例。在上述荟萃分析中发现在355例患者中有4例(1%)观察到对侧复发，中位肿瘤大小为20 mm(四分位差12.5～39.0 mm)；
50例患者出现转移的中位时间为12个月，转移部位为腹膜后淋巴结(76%)、肺(36%)和骨骼(16%)[14]。由此可见，无论行哪种手术方式，术后均应严密随访。对TSS术后患者的随访，适用以下方案：①对于无转移性疾病风险因素的患者，可简单地接受睾丸超声监测；
②对于有转移性疾病危险因素的患者，可考虑胸部、腹部和骨盆横断面成像的分期和定期随访；
建议随访时间10年[18-19]。本组2例患者术后随访6月均未见肿瘤复发及转移，但术后随访时间较短，仍需密切随访并警惕病情变化。
本文作者认为，在临床中遇到体积小、无症状的睾丸肿瘤要考虑sertoli细胞瘤的可能性，推荐先行TSS，得到病理结果后再做进一步处理，尤其对于有男性乳房发育症、激素紊乱、钙化超声图像(具有钙化灶的小而局限的肿瘤)等明显支持sertoli细胞肿瘤征象的患者[20]。如确诊为sertoli细胞瘤，无论患者是否成年、是否有生育要求，行TSS手术并术后严密随访的治疗方案可取得良好的成效，对侧睾丸、腹膜后淋巴结、肺和骨骼应为重点监测部位。但对于淋巴结转移的患者应早期行腹膜后淋巴结清除术[21]。
总之，sertoli细胞瘤临床罕见，多为单侧病变的典型睾丸支持细胞肿瘤，无论何种病理分型的sertoli细胞瘤，均应行手术治疗，手术方案根据肿瘤大小、是否有恶性征象及是否有生育要求确定，对肿物<5 cm、术中冰冻提示性索间质来源肿瘤并无明显恶性征象的肿瘤，应考虑到sertoli细胞瘤的可能性，建议行TSS手术，并术后应严密随访，如发现转移，应及时行淋巴结清扫及放化疗。
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