“高质量”进入量化时代

文/本刊记者 刘文生

高质量发展步入量化时代，对公立医院而言，不仅仅是多了一套“考卷”，更是多了一种调整发展姿态的可能性。

继三级公立医院绩效考核之后，公立医院又迎来新的评价与考核。

2022年8月，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》《公立中医医院高质量发展评价指标（试行）》（以下简称《评价指标》），对公立医院高质量发展情况进行评价。

如果说在此之前，高质量发展更多是一种理念层面的指导和要求，那么当下在评价考核下，其必须要从政策走向落地实施。无论是对地方政府还是公立医院，这都是全新的要求，也是极为明晰的信号。

纵观过去一年来公立医院高质量发展政策演进脉络，可以清晰透视高质量发展评价的逻辑性和必然性：

2021年6月国办印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确6个方面重点工作的同时，提出建立公立医院高质量发展评价指标体系；
2021年10月出台的《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》则提出，将研究形成公立医院高质量发展指数并进行年度评估；
2022年2月发布的《各省（区、市）推进公立医院高质量发展评价指标（试行）》，则对政府推进公立医院高质量发展提出了考核要求。

与此同时，国家层面采取点面结合的方式推动公立医院高质量发展试点：以省为单位，选择上海、江苏、浙江、安徽等11个综合医改试点省份率先推动公立医院高质量发展；
以地市为单位，实施公立医院改革与高质量发展示范项目，按照3年一个周期，对每个城市中央财政补助5亿元；
以医院为单位，选择9个省（市）的14家大型高水平公立医院开展委省共建高质量发展试点。

随着试点的推开，由一个统一的衡量标准评价高质量发展工作成效，就成为必然之举。

从另一个角度看，至此次《评价指标》出台，国家层面在短短14个月内完成了从制度体系、试点体系到评价体系的闭环构建，如此速度和力度表明高质量发展已成当前国家推进公立医院综合改革的核心主题，这也足以说明评价工作的重要性和迫切性。

一纸文件让高质量发展步入量化时代，对公立医院而言，不仅仅是多了一套“考卷”，更是多了一种调整发展姿态的可能性，无论其布满荆棘，还是充满机遇。

刘继红华中科技大学同济医学院附属同济医院院长

在三级公立医院绩效考核步入常态化且日渐成为高质量发展主要抓手的背景下，高质量发展评价工作究竟意味着什么？

在华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）院长刘继红看来，公立医院高质量发展评价是在开展三级公立医院绩效考核工作经验的基础上，结合公立医院高质量发展的要求，新提出来的一套全面、科学、精准的医院发展评价体系，“各医院应当给予充分的重视”。

对比公立医院高质量发展评价指标和三级公立医院绩效考核指标，可以清晰地看出二者极强的关联性和明显不同的侧重点。

从指标体系看，“国考”围绕医疗质量、运营效率、可持续发展和满意度评价四个维度建立指标体系，涵盖一级指标4个，二级指标14个，三级指标56个；
高质量发展评价包含党建引领、能力提升、结构优化、创新增效和文化聚力五个维度，涵盖一级指标5个，二级指标18个。相比之下，后者指标更加精炼、针对性更强，也更可操作、可衡量。

从考核重点看，高质量发展评价的18项指标中，有11项与“国考”重合，比如出院手术患者三四级手术占比、每百名卫生技术人员科研项目经费、医疗服务收入占比、人员经费占比、万元收入能耗、满意度等，体现了考核的连续性和科学性。另外7项主要侧重于党建引领和专科服务能力提升方面，包括重点病种覆盖情况、DRG相关核心指标等，体现了公立医院高质量发展的核心竞争力。

高质量发展评价处处体现着与绩效考核等工作有机结合的特点。如，文件提出，公立医院高质量发展评价工作与公立医院绩效考核工作同步推进，国家卫生健康委将拓展“公立医院绩效考核管理平台”功能，升级形成“公立医院绩效考核与高质量发展评价平台”，嵌入《评价指标》所需数据，与公立医院绩效考核相关数据同步采集、质控、计算、分析、反馈，减轻医院填报压力并提升工作效率。

还如，相比早先针对地方政府的高质量发展评价及高质量发展试点由体改司统筹推进，此次《评价指标》由医政医管局发布，意味着针对医院的高质量发展评价属医政范畴，由医政医管局牵头，这样的安排最大限度地避免了“另起炉灶”的尴尬，也从侧面反映出高质量评价和绩效考核“一体化”的特性。

一体化的同时，高质量发展评价又无处不彰显着自身的显著特点。相比“国考”的全国一盘棋，高质量评价强调“按照属地原则对辖区内公立医院高质量发展情况进行评价”，国家层面仅针对试点医院进行评价，其他医院的评价工作由省级卫生健康行政部门组织开展，“省级卫生健康行政部门可适当补充反映本地区公立医院高质量发展的特色指标”。

将评价权限和自主权下放省级，意味着其不具备“国考”的属性，但这恰恰体现出高质量发展评价的灵活性和针对性。

国家卫生健康委相关负责人解读称，国家层面重点是把各医院的相关数据采集上来，然后将结果反馈至各省区市，由各省区市按照属地化原则进行排名。省级层面可针对不同类别和级别的公立医院提出差异化要求。

关键的指标导向层面，尽管公立医院高质量发展评价与绩效考核有不少指标重复，但刘继红认为，公立医院高质量发展评价指标体系更为“凝实”、综合性更强。如其开明宗义地提出了党建引领的3项定性指标，体现了“党建引领”对公立医院高质量发展的重要性。同时新引入了“时间消耗指数”和“费用消耗指数”，提出了“专科能力指数”“医疗质量指数”等综合性指标，聚焦公立医院发展核心。

事实上，高质量发展评价的一个显著特点是把党建引领放在了更加突出的位置。18个二级指标中，前三个就聚焦了医院党建工作的评价。

“公立医院绩效考核并没有把党建纳入其中，高质量发展评价则将其置于极为重要的地位，凸显了党建在高质量发展中的引领作用。”南京鼓楼医院院长于成功说。

内蒙古自治区人民医院总会计师刘宏伟则认为，这透露出一个鲜明的信号，未来要把党建作为公立医院管理的重中之重，把党领导医院作为医院高质量发展方向的战略重点，由党委指引医院的方向。“医院要坚持一手抓制度建设，一手抓精神培养，强化风险控制和危机预警，这有助于加强内部控制，提高运营效率和效果。”

于成功南京鼓楼医院院长

增强专科能力是公立医院高质量发展的前提条件，公立医院强不强，关键看专科。

高质量发展评价18项指标中，“专科能力指数”颇受专家和管理者关注。国家卫生健康委卫生发展研究中心副主任甘戈在《中国医院院长》主办的直播会议中表示，高质量发展评价改变了既往粗放的如平均住院日、次均费用等数学平均的评价方式，通过专科能力指数基于病种和病组进行同质评价。

根据《评价指标》，“专科能力指数”计算方法为基于疾病病种的医院相关专科能力综合指数，文件并未直接列出考核的疾病/病种和指标。但根据专家解读，“专科能力指数”按疾病病种分类，将病种例数、四级手术占比、微创手术占比、平均住院日、次均费用等相关参数纳入专科能力考核体系，正确引导公立医院专科建设方向，推动专科技术水平、病种质控水平持续提升。

对专科能力评价，《“十四五”国家临床专科能力建设规划》列出的三级指标包括DRGs组数、病例组合指数（CMI）、四级手术占比（外科为主）、微创手术占比（外科为主）、费用消耗指数、时间消耗指数、中低风险组死亡率、急危重病例救治能力等，涵盖了医疗服务质量、医疗服务能力、医疗服务效率等内容，是多维度更加综合的评价。“专科能力指数”显然很大程度上源于这些指标。

国家卫生健康委医管中心相关工作负责人在接受媒体采访时表示，指标体系起草研究工作中，充分吸收了以往国内外专科服务能力评价经验，运用大数据手段，基于医院对于疾病的诊疗能力，设计了“专科能力指数”这一指标。有了这一指数，可以有效破解对于外科实力较弱的医疗机构的评价难题，通过更加关注服务产出，更加科学地评价和判断一家医院的专科服务情况。

指标设计者希望通过“专科能力指数”这一指标，以更加综合的参数公平地衡量内外科服务能力，改变三级公立医院绩效考核相关指标倾向外科的现状。

不仅如此，“专科能力指数”还被政府部门寄予厚望，即实现公立医院绩效考核未能实现的目标——把全国不同医院的同一个专科，拉到一条线上进行比较。实际上，国家卫生健康委医政医管局相关负责人已多次明确，接下来国家也将以一把尺子衡量全国医疗机构专科发展水平。

“专科能力指数”具体计算公式是什么，考核的疾病/病种是哪些，目前尚不清楚。但这并不妨碍医疗机构结合相关指标，有针对性地强化专科能力建设。

与“专科能力指数”同属“能力提升”维度的指标还有住院患者重点病种覆盖率、医疗质量指数、时间消耗指数等，在管理者看来，这些指标高度关照了支付改革的现实需要。

刘宏伟就表示，上述指标对于医保支付方式改革有着重要而深远的意义，强有力地支持了DRG/DIP付费的落实。他用三个“有助于”概括了其对医院的重要意义，即有助于提高医院的有效产出和医疗收入的含金量，增加可支配收入，降低医院的运营费用；
有助于整合医院资源，规范医务人员的医疗行为，建立自身的核心竞争力和核心品牌资产；
有助于提高医院的医疗服务技术水平、优化患者的就医流程、加强合理的医疗收费。

于成功表达了类似的看法。他指出，高质量评价中多个指标指向DRG组数、RW值、CMI值，强调的是DRG下的服务能力、服务效率、质量安全。

作为全国14家高质量发展试点医院之一，南京鼓楼医院确立了党建引领、学科建设、科技创新、一流人才、科学管理和服务品牌建设六大重点任务，通过不断强化疑难危重疾病诊治能力，落实功能定位。

国家对高质量发展试点医院的一大要求是逐步提高医院病例组合指数（CMI），最终达到2.0的目标值。南京鼓楼医院历来重视疑难危重疾病诊治能力，CMI值在两年国考全国排名中分别位列第八名和第七名。

“鼓楼医院优化学科发展方向，注重把高质量发展的要求融入其中，并通过临床路径管理、DRG分析系统等手段，提升发展含金量。”于成功表示，医院实施重点学科“攀登工程”、优势学科“提升工程”、一般学科“振兴工程”、医技学科“强基工程”四大工程，每年新增投入1亿元专项资金用于学科建设。

与此同时，通过实施五类人才培养计划，并创新制定符合青年人才成长规律及博士后研究人员特点的培养模式，合理引人育人用人，形成开放包容、充满活力的人才集群。

刘宏伟内蒙古自治区人民医院总会计师

优化服务结构、优化收入结构、优化支出结构，是高质量发展评价对公立医院提出的明确要求，也是当前公立医院转向内涵式发展的关键和难点。在国家和各级政府发布的高质量发展方案中，有关结构调整的目标被反复强调。如根据委省共建高质量发展试点医院协议，经过5～10年努力，逐步提高四级手术占比、技术服务性收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比例、人员薪酬中固定部分占比，力争均达到60%左右。

《评价指标》中涉及优化服务结构的两个指标是“出院患者三级/四级手术占比”和“出院患者微创手术占比”，这是“国考”指标的延续，是目前公立医院普遍比较重视也是相对较易出成绩的工作。

优化收入结构的主要指标是“医疗服务收入占医疗收入的比例”，在管理者看来，这是涉及面颇广、难度极大的一个指标，60%左右的目标值在短期内几乎不可能实现。要知道，2019年全国公立三级医院医疗服务收入占医疗收入比重的中位数是28.44%，平均数是27.15%。而历经十年改革的三明，2020年这一数据为41.5%。

这一指标要求医院严控药品和耗材不合理使用，强化内部管理，规范诊疗行为，提升运营管理水平。近年来，内蒙古自治区人民医院建立以约束理论为基础的绩效考核体系，加强内部控制管理，从有效产出、去库存和降低运营费用3个维度开展绩效考核，优化了病种结构和整个医院的收支结构。刘宏伟分享，通过数年改革，医院将药占比从49%控制到27%，将耗材消耗占比从29%控制到22%，增加了29%的利润，实现了腾笼换鸟。

于成功认为，仅靠医院自身努力提升医疗服务占比并不容易，在财政补偿不到位的情况下，应调整医务人员技术劳务项目价格，探索建立体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。

优化支出结构主要涉及“人员经费占比”和“固定薪酬占比”两个指标，国家对试点医院的目标是双双达到60%。据了解，2019年三级公立医院人员经费占支出比重的中位数为37.84%、平均数为35.94%，固定薪酬占比则基本在30%～40%之间。这意味着公立医院建立更加科学的薪酬分配体系、不断完善绩效考核机制还有很长的路要走。

成为国家级试点后，同济医院也得到地方政府在资金投入和政策上的大力支持。

近年来，国家层面反复强调要适当地提高低年资医生的薪酬水平，合理确定不同岗位人员的收入差别，逐步提高人员薪酬中固定部分的比例，稳定医务人员收入预期。这要求医院进一步缩小各科室收入差距，增加固定薪酬比例，避免绩效部分的比例过大带来的逐利倾向，维护公立医院公益性。

中国医科大学附属盛京医院（以下简称“盛京医院”）在内部薪酬改革探索中，一方面积极扭转原有与药品、耗材挂钩的模式，向更合理的体现人员知识价值和劳动价值的“阳光收入”转变；
另一方面以绩效考核为指挥棒，衔接高质量发展要求，从原有“绩效分配”向结合目标管理的“考核体系”转变。

盛京医院党委书记赵玉虹介绍，根据国家提升“固定薪酬占比”导向，医院以千分制科室价值评价体系和岗位价值评价为基本核心要素，通过“工作风险、服务能力、学科建设”3个一级指标、8个二级指标和34个三级指标建立了结合相关评价航向标和医疗、教学、科研、管理的评价体系，以长效目标激励医院各学科建设以及医教研协同发展。同时还以RBRVS和DRG体系为基础，通过科学工具评价劳动量，体现医务人员劳动价值，促进医院提质增效和结构调整。

无论是提升“人员经费占比”还是“固定薪酬占比”，关键都是资金从哪来的问题。在外部经济政策不完善的情况下，公立医院还要回到内部结构调整和强化运营管理中去。

《评价指标》单设“创新增效”维度，用“每百名卫生技术人员科研项目经费”考察公立医院的科研创新能力，用“智慧医院建设”考察公立医院在智慧化时代的创新运营方法，用“费用消耗指数和万元收入能耗占比”考察公立医院创新管理结果，足见创新在高质量发展中的重要性。

面向生命科学、生物医药科技前沿，面向国家战略需求和医药卫生领域重大科学问题，加强基础和临床研究，推动原创性疾病预防诊断治疗新技术、新产品、新方案和新策略等的产出，是国家对大型公立医院高质量发展提出的要求。“每百名卫生技术人员科研项目经费”直接反映了医院科研创新能力和综合实力。

近年来，南京鼓楼医院聚焦“四个面向”，全面开启从研究型医院向创新型医院建设的战略转变，力争做到“五个更加”，即更加注重临床研究、更加注重科技成果转化、更加注重新技术应用、更加做好服务创新、更加做好管理创新。

“鼓楼医院以临床为需求导向，开展了一系列科研创新工作，以期为临床提供更好新技术、新方案。”于成功说，医院系统开展临床研究，率先成立临床研究管理中心和转化医学研究院，建立临床研究专项资金，每年投入5000万～1亿元，分层次资助院内研究者自主发起的临床研究。此外，还构建并完善精准医学平台、生物医学工程平台、生物样本库平台、国际水准I期临床试验研究中心、医疗大数据及人工智能等前沿科学高端创新平台，实现平台资源和大型仪器开放共享。

科技创新，关键在人才。南京鼓楼医院扩大专职科研人员队伍，建立完善的专职科研人员管理体系，打通专职科研人员职业成长通道，力争在“十四五”期末，形成包括首席科学家（PI）、研究骨干、研究助理和专职博士后等在内的各类专职科研人员500～600人以上。

“智慧医院建设成效”是《评价指标》中唯一与信息化相关的指标，计算方法是公立医院电子病历系统功能应用水平分级评价和公立医院智慧服务分级评估等综合计算结果，可见这是一个综合性极强的指标，且聚焦的是电子病历这一医院信息化建设的核心。

中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉在官方发布的解读文件中，对智慧医院建设提了四条建议，代表着未来智慧医院发展方向。一是聚焦提供高质量的医疗服务，加快应用智能可穿戴设备、人工智能辅助诊断和治疗系统等智慧服务软硬件，提高医疗服务的智慧化、个性化水平；
二是聚焦优化医疗服务流程，推升医院信息化建设标准化、规范化水平，通过全流程医疗数据闭环管理，为医院决策提供信息支持；
三是聚焦应用智慧管理手段，建立运营管理平台和诊疗信息数据库，积极拓展智慧管理创新应用；
四是聚焦医联体内同质化管理，更加注重医院各个部分的互联互通，通过同质化管理形成一个有机整体。

作为高质量发展试点医院，南京鼓楼医院确立了党建引领、学科建设、科技创新等六大重点任务。

“费用消耗指数和万元收入能耗占比”中，前者反映的是治疗同类疾病所花费的费用，后者反映医院节能降耗情况，二者均为评价医院内部运营管理的科学化、规范化、精细化水平的重要指标。

强化内部运营管理，南京鼓楼医院的经验是建立20多个专项工作领导小组，10多个管理类专家咨询委员会，为运行和发展决策提供支撑；
制定复合型人才培养和职工健康服务等专项文件20余份，有效激励员工，汇聚发展动能；
注重制度建设和集体领导，起草研究基础性管理文件60余份，确保各项工作有章可循、有据可依。

此外，南京鼓楼医院还推行四项制度改革，包括审批制度改革，建立一站式审批服务流程；
人事制度改革，医院自主评审正高职称；
后勤管理制度改革，成立医院后勤集团；
综合考核制度改革，建立体现公平、覆盖全流程全节点的动态绩效考核制度。

内蒙古自治区人民医院则建立大运营概念，把财务、运营、医保统一在总会计师管理之下，协调配合。如为提高设备使用效率，防止闲置，该院将所有设备纳入绩效考核体系。对于如呼吸机等医院必备的公益性医疗设备，医院购置后成立专门的租赁中心，科室使用时按小时计费。部分科室购置的设备，其他科室同样可以租用。通过这些措施，医院将年度医疗设备的购置预算从3.66亿元下降到1.6亿元，使高质量发展的资金得到一定保证。

评价与考核须有必要的反馈，而反馈就包括必不可少的激励。相比绩效“国考”成绩逐渐与医院财政补贴、医保基金拨付、院领导考评、绩效工资总额等挂钩的红利，目前国家层面尚未对高质量发展评价结果的运用给出答案。

对14家高质量发展试点医院，则有力度不小的支持政策。刘继红透露，《委省共建医院高质量发展试点医院合作协议》中提出了10条支持性措施，包括允许因临床急需先行先试进口和使用在我国尚无同品种产品获准注册的药品和医疗器械；
支持医院自主确定人员结构；
允许医院经核准备案后自主开展高级职称评审；
及时受理医院“先行先试”新技术、新业务，试行期间试行自主定价；
对医保DRG、单病种支付基础费率实行倾斜支持；
等等。

“我们目前最重要的考虑就是如何通过委省共建的工作机制和主动作为，促进医疗服务价格动态调整机制不断完善，促使相关优惠政策落地。”刘继红说。

事实上，建立与公立医院高质量发展相适应的医疗服务价格动态调整机制，正是行业期盼的解决高质量发展动力机制的关键。刘宏伟就指出，疫情和各项改革冲击下，公立医院缺乏持续运行的资金，面临长期运营困境，巧妇难为无米之炊。

成为国家级试点后，同济医院也得到地方政府在资金投入和政策上的大力支持。如2022年4月湖北省政府签署文件，决定以“同济医院国家医学中心建设配套启动资金”给予省级基本建设支持和财政补助资金，5月已到位2亿元。2022年5月，湖北省卫生健康委批复同意同济医院设置500张研究型病床。此外，医院累计申报60项新增或修订医疗服务价格项目，已获批13项，在全省医院中都是排在前列的。

于成功表示，南京鼓楼医院2021年签订了《委省共建医院高质量发展试点医院合作协议》，由于试点刚刚起步，政府具体扶持细则尚未明确。医院会根据试点情况，积极与省政府沟通，争取财政和相关政策的支持。

在他看来，高质量发展评价是当前公立医院最高层次的评价体系，然后依次是公立医院绩效考核、医院等级评审和专项评价。从这个意义上而言，高质量发展评价理应被赋予更高的附加价值。

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