创伤性膈疝17例的诊疗体会 创伤性膈疝
时间：2019-05-18 03:19:32 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
摘 要 目的：总结创伤性膈疝(TDH)的临床特征和诊疗方法，以减少临床工作中的失误。方法：收治TDH患者17例，回顾性分析临床资料。结果：17例患者中，男13例，女4例，年龄17～53岁。疝位于左侧14例，右侧3例。膈肌破裂长度5～14cm，疝内容物最常见为大网膜，其次为胃和小肠。16例手术治愈，随访1～3年无复发；1例死亡，死于多脏器功能衰竭。结论：TDH通过询问病史、体格检查、放射学尤其是CT检查是诊断TDH的基础，保持高度警惕少误诊，对确诊或可疑病例应积极行手术探查。
关键词 创伤性膈疝 诊断 外科治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.187
Abstract Objective:To summarize the clinical features,diagnosis and treatments of traumatic diaphragmatic hernia(TDH),so as to help the surgeons avoid mistakes in practice.Methods:Clinical data of 17 patients with traumatic diaphragmatic hernia treated from January 1999 to January 2012 were retrospectively analyzed.Results:The 17 TDH patients ranged in age from 17 to 53 years and the male to female ratio was 13:4.TDH was left-sided in 13 cases,right-sided in 4.Diaphragmatic rupture length of 5～14 cm,the most common herniated content was omentum,followed by stomach and intestine.16 cases were cured,without recurrence during 1 to 3 years follow-up;1 patient died of multiple organ failure(MOF).Conclusion:By asking medical history,physical examination,radiological examination,especially CT is essential for diagnosis,and high attention could reduce the misdiagnosis.Meanwhile,surgical treatment should be actively performed for the equivocal cases.
Key Words Traumatic diaphragmatic hernia;Diagnosis;Surgical treatment
创伤性膈疝(TDH)比较少见，是因直接或间接暴力创伤，使膈肌撕裂，腹腔脏器进入胸腔的疾病。该病损伤机制复杂严重，症状相互影响，常合并多部位损伤，故诊断较困难。近年来随着交通事故等增多，创伤性膈疝的发病率有上升趋势，患者早期常缺乏特征性表现，且常被大出血和胸腹脏器损伤症状所掩盖，故早期易发生漏诊、误诊，在临床诊断和高死亡率等方面多年来一直具有较强的挑战性［1］。本病一旦确诊，宜及时手术。回顾17例TDH患者的情况，并对这些病例进行回顾性分析，以期有助于临床医师在工作中尽可能避免失误。
资料与方法
1999年1月～2012年1月收治TDH患者17例，男13例，女4例；年龄17～53岁，平均34.6岁。车祸伤9例，高空坠落伤4例，刀刺伤4例。临床表现：均有不同程度的胸闷、气促、胸腹部疼痛、呼吸困难，同时伴有烦躁、发绀、频繁呕吐等症状。本组17例伤者均在伤后12小时急诊入院。
Grimes提出按发病时间分为3期［2］：伤后14天内为急性期；14天后未发现膈疝且患者存活，进入间隔期；此期时限不定；直至出现阻塞或绞窄即为梗阻期。17例TDH患者急性期9例，间隔期5例，梗阻期3例。见表1。
诊断方法：外伤史、典型症状和体征有重要诊断意义。本组所有患者均行胸、腹部CT或X线检查，术前确诊14例(82.4%)，其中5例患者胸部X线前后位片发现膈肌异常增高，肋膈角消失或变钝，膈上有气影或胃泡影，心脏和纵隔向对侧移位；9例患者胸部和上腹部CT检查发现有胸腔有疝入的腹腔脏器；手术探查术中确诊3例。
治疗方法：16例行手术治疗，其中行剖胸术12例，剖腹术3例，胸腹联合切开1例。术中操作主要切除失活组织，止血并修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，7号丝线褥式缝合膈肌裂口，修补均满意。膈肌破裂部位：左侧膈疝见于膈中央、膈后部等膈肌薄弱处，右侧膈疝则位于右侧心膈角处；膈肌破裂长度5～14cm，锐性伤裂口较小，且为线性破裂，钝性伤裂口较大，为不规则破裂，严重者膈肌自胸壁裂至心包膈附着处。膈肌损伤严重者予以大涤纶补片修补减压，防止膈疝复发。术后均给予胃肠减压及胸腔闭式引流。
结 果
17例患者中手术治疗16例，术后出现肺不张2例，伤口感染1例。均经过积极处理痊愈出院。1例患者交通伤后并发多脏器功能衰竭死亡。
讨 论
膈疝是指因直接或间接暴力创伤，使膈肌破裂，腹腔脏器进入胸腔的疾病。其发生与下列因素有关：①正常胸腹腔压力差7.5～15mmHg，深吸气时可达75mmHg。当腹部突然受暴力挤压时，此压力差可短时间内骤然增大10倍，声门来不及关闭屏气，胸腹腔的压力差超出膈肌承受力致膈肌破裂［3］，脏器穿过裂口即形成膈疝。②右侧膈肌下方有肝脏保护，缓冲胸腹腔的压力变化，左侧膈肌下方空虚，缺乏有效保护，受伤时胸腹腔的压力变化使膈肌纤维过度拉伸撕裂，故左侧膈肌易撕裂，从而形成左侧膈疝。文献报道钝性伤时左侧膈疝发生率70%～85%，右侧15%～24%，双侧1%～8%［4，5］。本组17例膈疝患者中，14例为左侧膈疝，亦与此规律吻合。肝脏位于右侧膈肌下起到缓冲作用被认为是钝性伤右侧膈疝发生率地的主要原因，但少见的右侧膈疝因为需要更大的冲击力，所以往往造成更大的血液动力学不稳定，后果更严重［6］。钝性伤引起的膈肌裂口通常较大，本组裂口最大14cm，即为车祸伤所致，发生膈疝几乎不可避免，疝内容物也呈多样化。③锐器伤致膈肌损伤后，可能因肋骨阻挡，造成的膈肌破裂常＜2cm，不易形成疝，术前检查一般也没有特殊征象，常在探查术中发现，疝入组织多为大网膜。可以推测，临床胸部锐器伤者可能存在膈疝漏诊。理论上锐器伤所致膈疝应双侧均等，但临床所见仍以左侧为多，本组4例锐器伤膈疝中3例发生在左侧，推测可能与常人多以右手持刀等凶器伤及对方左侧躯体有关。
本组男性明显高于女性(13:4)，尤其4例锐器伤者均为男性，显然这与两性通常的行为方式不同有关。
创伤性膈疝要做到早诊断、早治疗，细心观察病情，提高对创伤性膈疝的认识和警惕同时注重查体和辅助检查。胸腹部X线片、钡餐检查机胸部、上腹部CT扫描等不仅能对膈疝做出正确的诊断，而且对临床手术指导具有重要临床意义［7］。
下胸部创伤后出现下胸部疼痛伴上腹部疼痛，上腹部外伤后上腹部疼痛伴下胸部疼痛，患者出现严重呼吸困难、休克、腹膜炎体征等时要考虑创伤性膈疝的可能［8］。下胸部及上腹部创伤，若胸部能听到肠鸣音也应考虑创伤性膈疝［9］。对于胸腹联合伤的患者，应把排除膈疝作为一项常规，同时注意胸腹部症状和体征变化，以减少漏诊和误诊。
根据疝入的内容物不同，膈疝的影像学表现可以多种多样。X线表现：①心脏、纵隔向健侧移位；②患侧出现线状或弧状肺不张；③膈肌升高，膈影模糊、消失或残缺；④膈肌水平以上出现清晰的致密影或气泡，或在一片模糊影中见到大小不等的圆形透亮区或液平；⑤结合钡餐透视可见膈肌水平以上出现钡剂。CT检查创伤性膈疝，其诊断率高于X线检查［10］，CT表现：膈肌增厚，呈波浪样改变；肺挫伤并血气胸；胸腔内见空腔脏器影等。胃肠道造影检查可在胸腔内见腹腔脏器呈现。循证医学证明放射学检查尤其是CT是诊断膈疝的主要手段［11］，它可以显示膈肌局部缺陷和疝入脏器的形态。本组17患者中，通过胸部和上腹部CT确诊9例(52.9%)。B超检查对创伤性膈疝有一定价值，其典型特征是膈肌模糊不清或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影。
医师应提高对创伤性膈疝的认识，一经确诊应及时手术［12］。早期诊断和积极治疗对于成功救治创伤性膈疝破裂十分重要，同时手术中仔细探查膈肌可以减少漏诊［13］。早期诊断和积极治疗是救治创伤性膈疝的关键［14］。创伤性膈疝多为严重复合伤，在切开选择上目前意见不一。胸部切口对破裂膈肌显露好，容易修补；腹部切口优点在于可同时探查双侧膈肌，对患者的生理干扰小于胸部切口［15］，手术径路宜选择术前判断病情严重的部位，以利于抢救。应尽量避免胸腹联合切口，因其创伤大，切断肋弓后破坏了膈肌的运动神经分支及营养血管，不利于膈肌愈合及其生理功能恢复，部分患者甚至术后并发肋软骨炎，故临床多不采用。如果已经并发血气胸或呼吸困难，应先置入胸腔闭式引流后再开胸。无论何种方法，术中胃肠的还纳一定要轻柔，仔细检查有无破裂，置入正常位置，防止脏器扭转缺血坏死或肠梗阻发生。术前要做好胃肠减压，防止腹胀对呼吸循环的影响及呕吐造成误吸窒息。修补膈肌常用7号丝线褥式或“8”字缝合，尽量缝合于坚韧结实的腱部，膈肌损伤水肿严重、难以修复的，可采用涤纶片加强缝合修补。对于肋骨附着处撕脱者，可直接将膈肌缝合后固定在肋骨上。术后常规行胸腔闭式引流，及时有效处理合并伤，持续胃肠减压，输血、补液，限制晶体液输入，防止肺挫伤后肺水肿进一步加重，维持水电解质平衡，手术治疗远期效果良好。
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