区劳动局城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作总结
时间：2020-10-28 08:01:54 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
一、切实加强组织领导，明确重点，严肃纪律
（一）开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作，是贯彻落实党中央、国务院关于加强社会保险基金监督管理、确保基金安全要求的重要举措，是进一步推动规范医疗保险基金管理的重要措施，成立了局党组纪检组长刘芙蓉同志任组长，各分管业务的副局长为副组长，局各相关部门负责同志为成员的城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作领导小组。进一步明确职责，积极推进城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作的深入开展。充分认识医保基金安全的重要性和开展医保基金专项检查的必要性，高度重视，切实加强组织领导，及时协调解决问题；
检查小组成员按照工作方案明确工作任务和目标，密切配合。
（二）成立医疗保险监管服务队，首创医疗监管服务理念，既对医院进行监督又要为医院及住院参保病人服务，沟通医、保、患三方关系，构建和谐融洽环境，有效制止医疗保险违规行为。完善定点医疗机构服务协议，规范医疗服务行为，明确责权利和违约责任；
改进“伤患病人”医疗费用审核结算办法，提前介入监管和服务，方便参保人员员报销医疗费用；
调整大额特殊卫材审批支付管理办法，有效扼制个别患者不合理的消费势头。
（三）检查组根据基金支付模式，结合各年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出情况，年度考核及医疗监管服务队日常巡查及群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，确保了检查的质量。
二、城镇职工基本医疗保险管理基本情况
（一）定点医疗机构情况。现有定点医疗机构31家，其中三级医疗机构一家，二级医疗机构三家，一级及未定级医疗机构27家；
2010年取消定点医疗机构两家，其中三级医疗机构一家（成都军区总医院），一级医疗机构一家（绵竹协和医院）；
2010年新增定点医疗机构两家（德阳友好医院、德阳新华西医院）；
异地定点医疗机构目前正在考察（罗江县医院）。
（二）2009年12月底共有854户单位参加城镇职工医疗保险共参保人员37044人，其中在职28168人，退休（或领取养老金）人员8876人；
全年共计征收医疗保险基金4311万元，支出4137 万元（其中门诊个人帐户及特殊慢性病1976万元，住院医疗费2161万元）。截止2010年6月有912户单位参加城镇职工基本医疗保险，其中企业577户，事业单位94户，机关单位85户，其他单位156户，共计参保人员38448人，其中在职29293人，退休（或领取养老金）人员9155人。
三、积极组织开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作
（一）为切实加强医疗保险经办机构内部控制建设，控制和防范社会保险基金风险，保障经办管理工作的顺利进行，制定并印发了《德阳市旌阳区医疗保险局内部业务监控暂行办法》（德市旌医险[2009]13号）,有效防范经办风险，杜绝事故发生，提高工作人员自身素质，增强了自我约束能力。严格按定点医疗机构所签协议执行监督检查，加强了对定点医疗机构的管理。
（二）进一步完善了《社会保险基金财务管理制度》，建立和完善了内部控制制度，在加强基金监管和内部自律的同时，逐步建立社会监督参与机制，将政策的制定过程、政策的执行情况和社会保险基金的收支管理情况向社会公开披露，主动接受社会的监督。对投诉和举报能做到及时受理，监管人员能在第一时间到达现场调查并及时予以处理（如对同济医院张希玉虚假住院拒付，黄许卫生院医疗不规范的整改要求等）。
（三）结合实际，进一步规范业务管理
1、严格按业务流程办理相关业务，实行经办人负责制，复核人及时对业务办理情况进行复核，发现问题及时纠正，严防差错发生；
对经办业务由审批人定期监督检查，涉及资金流动需作最后审批。严格医疗保险基金管理执行收支两条线管理，专款专用，无挤占、挪用现象。
2、认真贯彻执行国家法律、法规与政策的规定；
由局长对基金管理负总责，定期与不定期对基金监督检查，管好用好医疗保险基金，组织本局财务部门按季自查；
财务部门按月与银行对账，并作出银行余额调节表，按季与财政部门核对财政专户余额。
3、积极配合审计部门对社会保险基金全面审计工作，对社会保险基金管理情况进行自查，认真查找本系统基金管理中存在的薄弱环节和问题，及时整改审计部门审计发现和自查发现的种类问题，坚决制止和纠正基金管理中的违纪违规行为。
4、通过基金专项检查活动，建立健全内部控制制度，进一步规范业务流程，提高工作质量，强化权力制约和责任追究，确保医疗保险基金的安全完整。
（四）建立定点医疗机构医疗监管服务机制，完善相关管理办法。
1、精心组建医疗监管服务队，实现医疗监管服务立体化，变事后处理为事前监管，静态管理变动态管理，抽查变常态，被动监管变主动约束，结果监管变过程监管，单一监管变多重监管模式。
2、为监管服务队配备移动办公设备，医疗监管人员及时可动态掌握各定点医疗机构住院登录人员情况和医疗费用情况，可及时和流动进行监管。
3、收集各地医疗机构单病种费用情况，改革单病种费用总额控制办法，建立复合型费用控制机制。实行单病种结算、项目付费制和动态总额费用控制相关结合的复合型医疗费用控制机制。
4、改进外伤等难以认定是否由医保基金支付人员医疗费用结算办法，将认定符合基本医疗保险支付范围的病人直接在医院结算，避免过去失去医疗监管和参保病人个人垫付费用的压力。
5、调整大额特殊卫材审批支付管理办法，对未列入全市特殊卫材目录、金额较大的特殊卫材严格审批制度，实行个人梯级付费和总额封顶的支付办法，改变患者不合理消费理念。
6、通过向参保患者提供服务切入医疗监管，提升医疗监管服务水平。根据医院网络登记情况，及时到医院向参保患者提供政策咨询及调查，同时了解参保人员的意见建议，让参保人员感受到医保机构的亲切关怀和服务，有效防止挂床住院等违规情况的发生。
四、医疗保险基金专项检查活动中发现的不足与建议
（一）医疗保险经办机构因人员不足，的确在业务规范上尚需完善，尽管工作机制比较完善，但仍难以落实；
建议上级业务部门给予支持，制定有利于基层医疗保险经办机构的工作机制、业务流程管理制度，便于有效开展工作。
（二）城镇职工基本医疗保险基础管理及费用结算产生的大量票据和参保人员档案管理基础工作量太大，按照要求社保档案涉及个人参保资料要保存100年，几十万份票据和档案需要进行规范管理，就目前旌阳区医保局而言既没有规范的档案室，也没有专门的管理人员，业务大厅日常业务资料档案与工作场地同处一室，无法及时归档，这样是难以实现规范管理的，长此下去必将出现一系列问题。
（三）系统不完善，居民医保与职工医保系统处理存在一定的冲突，大量工作仍由经办人员手工处理，造成工作误差增大，现有软件运行不太稳定，给工作带来不小的压力，建议上级业务部门统一将综合管理软件进一步完善。
（一）开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作，是贯彻落实党中央、国务院关于加强社会保险基金监督管理、确保基金安全要求的重要举措，是进一步推动规范医疗保险基金管理的重要措施，成立了局党组纪检组长刘芙蓉同志任组长，各分管业务的副局长为副组长，局各相关部门负责同志为成员的城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作领导小组。进一步明确职责，积极推进城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作的深入开展。充分认识医保基金安全的重要性和开展医保基金专项检查的必要性，高度重视，切实加强组织领导，及时协调解决问题；
检查小组成员按照工作方案明确工作任务和目标，密切配合。
（二）成立医疗保险监管服务队，首创医疗监管服务理念，既对医院进行监督又要为医院及住院参保病人服务，沟通医、保、患三方关系，构建和谐融洽环境，有效制止医疗保险违规行为。完善定点医疗机构服务协议，规范医疗服务行为，明确责权利和违约责任；
改进“伤患病人”医疗费用审核结算办法，提前介入监管和服务，方便参保人员员报销医疗费用；
调整大额特殊卫材审批支付管理办法，有效扼制个别患者不合理的消费势头。
（三）检查组根据基金支付模式，结合各年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出情况，年度考核及医疗监管服务队日常巡查及群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，确保了检查的质量。
二、城镇职工基本医疗保险管理基本情况
（一）定点医疗机构情况。现有定点医疗机构31家，其中三级医疗机构一家，二级医疗机构三家，一级及未定级医疗机构27家；
2010年取消定点医疗机构两家，其中三级医疗机构一家（成都军区总医院），一级医疗机构一家（绵竹协和医院）；
2010年新增定点医疗机构两家（德阳友好医院、德阳新华西医院）；
异地定点医疗机构目前正在考察（罗江县医院）。
（二）2009年12月底共有854户单位参加城镇职工医疗保险共参保人员37044人，其中在职28168人，退休（或领取养老金）人员8876人；
全年共计征收医疗保险基金4311万元，支出4137 万元（其中门诊个人帐户及特殊慢性病1976万元，住院医疗费2161万元）。截止2010年6月有912户单位参加城镇职工基本医疗保险，其中企业577户，事业单位94户，机关单位85户，其他单位156户，共计参保人员38448人，其中在职29293人，退休（或领取养老金）人员9155人。
三、积极组织开展城镇职工基本医疗保险基金专项检查工作
（一）为切实加强医疗保险经办机构内部控制建设，控制和防范社会保险基金风险，保障经办管理工作的顺利进行，制定并印发了《德阳市旌阳区医疗保险局内部业务监控暂行办法》（德市旌医险[2009]13号）,有效防范经办风险，杜绝事故发生，提高工作人员自身素质，增强了自我约束能力。严格按定点医疗机构所签协议执行监督检查，加强了对定点医疗机构的管理。
（二）进一步完善了《社会保险基金财务管理制度》，建立和完善了内部控制制度，在加强基金监管和内部自律的同时，逐步建立社会监督参与机制，将政策的制定过程、政策的执行情况和社会保险基金的收支管理情况向社会公开披露，主动接受社会的监督。对投诉和举报能做到及时受理，监管人员能在第一时间到达现场调查并及时予以处理（如对同济医院张希玉虚假住院拒付，黄许卫生院医疗不规范的整改要求等）。
（三）结合实际，进一步规范业务管理
1、严格按业务流程办理相关业务，实行经办人负责制，复核人及时对业务办理情况进行复核，发现问题及时纠正，严防差错发生；
对经办业务由审批人定期监督检查，涉及资金流动需作最后审批。严格医疗保险基金管理执行收支两条线管理，专款专用，无挤占、挪用现象。
2、认真贯彻执行国家法律、法规与政策的规定；
由局长对基金管理负总责，定期与不定期对基金监督检查，管好用好医疗保险基金，组织本局财务部门按季自查；
财务部门按月与银行对账，并作出银行余额调节表，按季与财政部门核对财政专户余额。
3、积极配合审计部门对社会保险基金全面审计工作，对社会保险基金管理情况进行自查，认真查找本系统基金管理中存在的薄弱环节和问题，及时整改审计部门审计发现和自查发现的种类问题，坚决制止和纠正基金管理中的违纪违规行为。
4、通过基金专项检查活动，建立健全内部控制制度，进一步规范业务流程，提高工作质量，强化权力制约和责任追究，确保医疗保险基金的安全完整。
（四）建立定点医疗机构医疗监管服务机制，完善相关管理办法。
1、精心组建医疗监管服务队，实现医疗监管服务立体化，变事后处理为事前监管，静态管理变动态管理，抽查变常态，被动监管变主动约束，结果监管变过程监管，单一监管变多重监管模式。
2、为监管服务队配备移动办公设备，医疗监管人员及时可动态掌握各定点医疗机构住院登录人员情况和医疗费用情况，可及时和流动进行监管。
3、收集各地医疗机构单病种费用情况，改革单病种费用总额控制办法，建立复合型费用控制机制。实行单病种结算、项目付费制和动态总额费用控制相关结合的复合型医疗费用控制机制。
4、改进外伤等难以认定是否由医保基金支付人员医疗费用结算办法，将认定符合基本医疗保险支付范围的病人直接在医院结算，避免过去失去医疗监管和参保病人个人垫付费用的压力。
5、调整大额特殊卫材审批支付管理办法，对未列入全市特殊卫材目录、金额较大的特殊卫材严格审批制度，实行个人梯级付费和总额封顶的支付办法，改变患者不合理消费理念。
6、通过向参保患者提供服务切入医疗监管，提升医疗监管服务水平。根据医院网络登记情况，及时到医院向参保患者提供政策咨询及调查，同时了解参保人员的意见建议，让参保人员感受到医保机构的亲切关怀和服务，有效防止挂床住院等违规情况的发生。
四、医疗保险基金专项检查活动中发现的不足与建议
（一）医疗保险经办机构因人员不足，的确在业务规范上尚需完善，尽管工作机制比较完善，但仍难以落实；
建议上级业务部门给予支持，制定有利于基层医疗保险经办机构的工作机制、业务流程管理制度，便于有效开展工作。
（二）城镇职工基本医疗保险基础管理及费用结算产生的大量票据和参保人员档案管理基础工作量太大，按照要求社保档案涉及个人参保资料要保存100年，几十万份票据和档案需要进行规范管理，就目前旌阳区医保局而言既没有规范的档案室，也没有专门的管理人员，业务大厅日常业务资料档案与工作场地同处一室，无法及时归档，这样是难以实现规范管理的，长此下去必将出现一系列问题。
（三）系统不完善，居民医保与职工医保系统处理存在一定的冲突，大量工作仍由经办人员手工处理，造成工作误差增大，现有软件运行不太稳定，给工作带来不小的压力，建议上级业务部门统一将综合管理软件进一步完善。
