深化我区乡镇卫生院改革的调查建议
时间：2021-02-06 08:04:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
乡（镇）卫生院是农村卫生事业的基础，肩负着为广大农民提供预防保健、基本医疗的重要职能。如何适应社会主义市场经济要求，深化乡（镇）卫生院改革，增强其活力，服务于广大农民，我室会同自治区卫生厅对此进行了专题调研。
一、基本情况
目前全区共有乡（镇）卫生院289个。其中，中心卫生院44个，一般卫生院245个，床位1660张，各类卫生技术人员3266人。
随着向市场经济转轨，产生于计划经济体制下的乡（镇）卫生院，生存、发展遇到了较大困难。90年代中期以来，一些市县不断进行乡（镇）卫生院改革尝试，探索出以下方式和路子。
1、管理体制和经营机制改革方面。
（1）坚持政府举办和以县为主管理。上个世纪八、九十年代，个别市县学习外省区一些做法，对卫生院进行拍卖改制，效果不理想，带来许多难以克服的问题和弊端。卫生主管部门经过多次调查，向党委、政府写出报告，建议乡（镇）卫生院坚持政府举办的方针，决不能一卖了之，强调当地政府对农村公共卫生工作承担全面责任。时间不长，被卖掉的卫生院全部收回由政府举办。
我区乡（镇）卫生院始终坚持县乡结合，以县管为主，从未下放到乡（镇）管理。2003年实施撤乡并镇，乡（镇）数减少到188个，原来的卫生院目前仍然保留，农村三级卫生服务网没有因此被削弱。
（2）部分市县探索预防保健与基本医疗分离的路子。银川市的三个区和贺兰、中宁等县借鉴外地经验，将原卫生院承担的预防保健职能剥离出来，在乡（镇）设立独立的防疫保健机构，由县乡双重管理，以县为主，承担卫生防疫、妇幼保健和基层卫生管理职能，由政府实行全额拨款。卫生院只负责基本医疗服务，实行差额拨款。
（3）实行承包、租赁和托管等经营机制改革，扩大经营自主权。银川市的三个区和贺兰县在推行防保与基本医疗分离后，将卫生院实行承包和租赁经营。利通区、中宁县、灵武市等实行承包经营。目前，全区实行承包的卫生院有11个，实行租赁经营的有11个，托管的有1个。
经过改革，有的卫生院经济效益有所提高，如灵武市的磁窑堡卫生院，业务收入年均递增15％以上；
新华桥镇卫生院收入增长3倍多，个人对卫生院的固定资产投资达15万元；
2004年实行承包责任制的梧桐树乡卫生院，上半年门诊量和业务收入分别比上年同期增长54.7％和52.6%。
（4）优化、整合卫生院。银川市根据实际，打破行政区划界限，调整乡（镇）卫生院布局，对位置相邻的进行合并、资源重组。如金凤区将原郊区良田卫生院并入新组建的郊区医院，红花卫生院和满春卫生院合并，永固卫生院和掌政卫生院合并，原来12个卫生院减少至8个。
（5）一些市县准备实行产权制度改革。永宁县已于去年3月份拟订了医疗卫生体制改革方案，探讨实行股份合作经营、整体转让等方式。新组建的乡（镇），保留一所政府举办的卫生院，将撤乡并镇后的卫生院整体出让给有经济实力的人经营。
2、内部机制改革方面。
（1）全面推行目标管理责任制。调查的270个乡（镇）卫生院中，实行目标责任制的卫生院235个，占87％。
（2）实行院长聘任制。部分市县在全县范围内，通过公开招聘的形式，择优选拔聘任卫生院长。调查的270个乡（镇）卫生院中，实行院长招聘制的卫生院65个，占卫生院总数的24.1％。
（3）实行岗位竞聘和全员聘用制。一些卫生院开展了用人机制改革探索，因事设岗，按岗定员，实行竞争上岗，择优聘用。调查的270个乡（镇）卫生院中，实行岗位竞聘的卫生院29个，占10.7％，实行全员聘任制的卫生院113个，占42％。
（4）进行内部分配制度改革。一些卫生院结合人事制度改革实行按岗位、业绩定报酬，专业技术人员收入与岗位任务、技术能力、工作绩效挂钩，逐步形成了重实际、讲贡献，收入向技术骨干与关键岗位倾斜的分配激励机制。
3、实行乡村服务管理一体化。
大部分市县积极推行乡村卫生服务管理一体化，村卫生室由卫生院实行业务统一管理，药品统一调购，统一目标考核，加强业务指导。调查的270个卫生院中，实行乡村一体化服务管理的193家，占71.5％。乡村服务管理一体化，规范了服务行为，提高了服务质量，健全了卫生服务网络，降低了医疗成本。灵武市实行一体化服务管理后，购药成本下降了6.5％，药品销售价格降低了10.2％，减少了农民的医药支出。
我区乡（镇）卫生院改革处于实践探索阶段，从积极方面看，取得了一定效果。一是卫生投入逐步增加。乡（镇）卫生院固定资产投入由2001年的2107万元增加到2003年的2494万元，增长18.4％，其中政府投入资金由1428万元增加到1984万元，增长38.9％，医院的硬件设施得到了一定改善。二是扩大了医疗服务面。门诊人次由2001年36.7万人增加到2003年的41万人，增长了11.9％，住院人次由2.7万人增加到3.6万人，增长32％。卫生院总收入由1.1亿元增加到1.3亿元，增长13.3％。三是服务水平和服务质量有了不同程度提高，群众得到了实惠。
二、主要问题
一是发展活力不足。调查的270个卫生院中，2001年到2003年，亏损的由112个增加到114个，亏损面由39.6％增加到42％，亏损额由392.96万元增加到427万元，增幅达8.7％。其中，川区亏损的卫生院由66个增加76个，亏损额由211.9万元增加到366.6万元，增加73％。相当多的卫生院负债运行，发展乏力。
由于缺乏人事、分配、财产等决策权，卫生院人浮于事、效率底下的现象比较普遍。人员不能进出，收入不能拉开，许多非专业人员占据着有限的编制，有的卫生院5年多未进一个专业技术人员，“铁饭碗”、“大锅饭”的弊端仍然存在，业务水平和服务质量很难提高。
二是改革步履艰难。作为公立医疗机构的一部分，乡（镇）卫生院由于具有非常明确的公益性质，不同于国企改制，改革的难度大，政策性强，究竟向哪个方向改，各地都尚处于试验和探索阶段，国家卫生部门也没有具体的指导性意见。就我区来讲，各市县究竟为什么而改革，认识也不一致。是为了提高效率，改善服务？还是为了政府甩包袱，减轻财政负担？实际上各级政府也处于两难之中，既要坚持政府举办，保持公有性质，又要放手搞活，减少财政支出。大包大揽没能力，完全放开、推向市场政策又不允许，致使改革处于徘徊不前的局面。
三是改革效果不理想。有些卫生院改革没有达到减轻政府负担、搞活的目的。如利通区、中宁县等改革后出现经济效益差，经营不规范，职工群众不满意，国有资产流失，出现农村卫生服务不同程度“网破、线断、人散、心凉”的局面。为此，县、区已采取措施，将过去承包、租赁的卫生院全部收回，并重新任命了经营管理负责人。这也说明，简单照搬企业改革、改制的方法，难以奏效。
四是预防保健职能出现弱化趋势。一些实行承包、租赁的卫生院，经营者为了达到盈利目的，对不能带来经济效益的预防保健、公共卫生工作往往不予重视，希望得病、看病的人多了才好，以此增加收入。
实行预防保健和基本医疗职能分离的卫生院，尽管成立了专门的防保机构，但把原为一个整体的力量分散了，人员、设备不能共同、集中使用，削弱了及时发现、预防疾病和应对突发公共卫生事件的能力。两者由于追求的目标不一致，很难密切配合。而且专门搞防保的医务人员，因不能参加基本医疗实践，既不利于及时发现各类疫情，宣传普及卫生防病知识，也不利于自身业务素质的提高。
五是资源有待优化整合。乡（镇）区划调整后，一个乡（镇）区域内存在多个卫生院。全区共有卫生院289个，而乡（镇）数为188个，按照国务院原则上每个乡（镇）有1所政府举办的卫生院的要求，需要调整的面比较大，如何优化、整合，还没有明确的改革思路和政策。
六是投入不足，政策不配套。由于没有建立多元化的投入机制，卫生院的生存和发展主要靠各级政府投入。多年来，有限的财力只能对卫生院实行人头和床位差额补助，补助标准一般只占人头费的40－70％，个别县仅为13％。政府的责任缺位造成了卫生院的功能错位，使之忙于搞经营创收，以弥补经费不足。一些卫生院房屋破旧，设备老化，器械缺乏，医疗条件和环境较差，维持运转尚且困难，发展就更谈不上。
不少市县的卫生院职工都没有参加养老保险、失业保险，退休职工工资由乡（镇）卫生院承担，使卫生院改革与发展受到制约。
三、思考建议
1、提高认识。
一是农村卫生工作亟待加强。我区农民看不起病的矛盾比较突出，既使收入较好的川区市县，这种现象也相当普遍。不少家庭、农民采取小病不看、大病“能抗就抗”的办法，往往造成小病医治不及时，积累酿成大病，因病减少实际收入，甚至返贫、致贫。
据调查，2003年我区50多万农村特困人口中，因病、残致贫的占了近50％；
在广大农村，看不起大病的家庭更为普遍，成为制约农村经济和社会发展的一大因素。
近年，我区农民收入有所提高，生活得到改善，但面对医药费用逐年上涨的情况，很多家庭仍无力承担看病成本。平罗、隆德实行农村新型合作医疗试点，每个农民有30元的医疗统筹费用，看大病有了一定统筹补偿，看病难得到一定程度缓解，但依然是“低水平”，与当前医药所需价格，形成很大反差。广大农民增收空间有限，看病支出已经成为困扰农民增收的一个重要方面。建议：把农村卫生工作纳入解决“三农”问题的大系统中，进一步提高重要性认识，加大工作力度，为农民防病就医、增收减负办实事。
二是积极推进乡（镇）卫生院改革发展。乡（镇）卫生院面向农村、服务农民，是农村卫生工作的基础和中枢，是我国农村三级卫生网中最关键的一环，处于承上启下的地位。随着市场经济的深入发展，财政体制的改革，民营医疗机构的逐步增多，以及交通通信条件的改善等，卫生院的生存环境发生了巨大变化，处于个体、私营诊所、村医务室、城市各类医院几个方面的竞争之中，失去了昔日在乡村优越的垄断地位，业务量逐渐减少，经营每况愈下，陷入前所未有的困境之中。深化改革已成为卫生院求生存、求发展的当务之急和唯一出路。建议：进一步加强研究，学习、借鉴外省的好经验做法，进行周密科学论证，尽快研究制订乡（镇）卫生院改革意见和方案，出台相关政策，指导市县进行改革。
三是坚持预防为主的方针。据调查，农村乡（镇）卫生院医治的病人中，近90％属上呼吸道、肠道疾病。这些常见病、多发病大都因为农民群众缺乏卫生知识、预防不及时造成的。专家认为只要加大卫生科普工作力度，坚持“预防为主”的方针，会大大降低发病率，减少农民的看病费用。
广大农民迫切需要低成本的健康，最希望少得病、不得病、能健康；
最盼望少花钱、不花钱、保健康。坚持预防为主的方针，是各级政府开展农村卫生工作的出发点和立足点，要在农民群众不得病、少得病上下功夫，在提高健康水平、看病少花钱上下功夫。预防工作做好了，就能使广大农民从中获益。
乡（镇）卫生院肩负预防保健、基本医疗职能。这个职能定位是国家根据当前农村经济现状、农民收入和生活水平制定的，符合我区农村实际和农民需要，关系广大农民切身利益，是中国特色，一定要坚持。建议：各级政府要强化乡（镇）卫生院预防、保健职能，把预防工作放到十分突出位置，在人员、经费、设备等方面给予保障。预防保健与基本医疗分设的要加强管理和业务指导，防止盈利化倾向，做到业务上密切配合，形成合力。对个别地方出现的弱化预防保健职能的状况要坚决予以纠正。
2、深化改革。
对于政府举办的卫生院：
一是全面推行院长招聘制。按照公开平等、竞争择优的原则，在全县和更大范围内招聘作风好、懂技术、善管理、具有创新意识和改革意识的优秀人才担任乡（镇）卫生院长，并实行院长目标责任制，动态考核，能者上、庸者下。
二是实行全员聘用制、合同制。实行竞争上岗，择优聘用，形成具有生机活力的用人机制。
三是加快内部分配制度改革。人员收入与技术水平、服务质量和劳动贡献挂钩，拉开收入档次。完善各项规章制度，加强医护质量管理和经营管理。
四是加强农村卫生人才培养，建立一支高素质的人才队伍。对乡（镇）卫生院院长和专业技术人员进行定期培训，鼓励医学院校和城镇医务人员，赴农村基层和缺医少药地区服务，全面提升卫生院综合服务能力。
五是资源重组、整合。卫生院相距不远的，可以成建制合并，资源共享，以一个为主，另一个可以作为分院、门诊部或下设的服务网点，人员、资产、经营等统一管理。
对于非政府举办的乡（镇）卫生机构，根据市场需求，适者生存进行改革。将乡（镇）卫生院的资产划为股份，由职工出资买断，也可吸收社会资金，组建股份制医院，使资产与劳动有机、紧密地结合起来，形成产权多元、责任明晰、风险同担、利益共享、经营独立的市场主体。
3、加大引导支持力度。
一是要加大政府投入力度。各级政府要调整财政支出结构，增加对卫生事业的投入，重点向农村倾斜，保证乡（镇）卫生院开展预防保健和基本医疗服务所需的必要经费。要积极争取国家专项资金，搞好边远山区卫生院和中心卫生院建设。
二是多渠道吸收社会资金。鼓励发展民办医疗机构，支持城市医疗机构和人员到农村办医或向下延伸服务。积极开展县、乡、村卫生机构纵向业务合作，提高农村卫生服务网络整体功能。
三是努力争取国外、境外和国际卫生机构、慈善团体援助、捐助资金和项目。
四是完善配套政策。将医务人员统一纳入养老保险和失业保险，离退休职工工资地方财政给予保证。卫生院建设形成的债务要妥善处理，让其轻装上阵。
认真落实国家有关乡（镇）卫生院税费优惠政策，严禁违反规定向乡（镇）卫生院征收税费。
县级以上医院医生晋升主治医师或副主任医师职称前，必须要有到农村累计服务一年的工作经历，并严格执行，长期坚持。
五是优化发展环境。加强对农村医疗服务市场的监督与管理，严格农村卫生机构、从业人员、卫生技术应用等方面的准入制度，规范农村医疗服务行为和市场秩序，依法打击非法行医和其他危害公共卫生的违法行为。严肃查处无证无照经营药品行为，取缔各种非法药品集贸市场。加强对农村医疗机构、药店销售药品的价格监督，严厉查处价格违法违规行为。
六是加强农村卫生知识宣传普及。当前，广播、电视医药赚钱广告泛滥，几乎没有农民群众可看、需要的东西。要开辟栏目，专题讲解农村公共卫生常识。要深入村户进行公共卫生和常见病、多发病的预防、健康知识教育。卫生下乡活动，重点要放到组织群众提高卫生意识上来，抓住防病时节，及时组织群众讲解卫生常识。
