MDT护理在1例经典型热射病合并多种基础疾病患者中的应用
时间：2023-06-20 14:15:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
曹敏，李德美
湖北省宜都市人民医院护理部，湖北宜都 443300
热射病即重症中暑，是由于暴露在高温高湿环境中机体体温调节功能失衡，产热大于散热，导致核心温度迅速升高，超过40 ℃，伴有皮肤灼热、意识障碍（如谵妄、惊厥、昏迷）及多器官功能障碍的严重急性热致疾病，是中暑最严重的类型。热射病分为经典型热射病（又称非劳力型热射病）和劳力型热射病。经典型热射病多见于体温调节能力不足者（年老体弱者、儿童）、伴有基础疾病者（精神障碍、脑出血后遗症等）及长时间处于高温环境者（环卫工人、交警、封闭车厢中的儿童）等；
而劳力型热射病多见于既往健康的年轻人，如参训指战员、消防员、运动员、建筑工人等［1］。多学科团队（MDT）护理是指在临床护理工作中由于患者病情严重或出现跨专科的护理问题，需借助相关专业科室的会诊指导，制定出最佳护理治疗方案，促进患者病情改善，提高护理质量和安全的方法［2-3］。2022年8月我院收治1例经典型热射病合并多种基础疾病老年患者，该患者在治疗和护理过程中出现严重的肝损伤、肾损伤、横纹肌损伤、心肌损伤及出血等并发症。为确保患者治疗顺利进行，做好危急重症患者的护理，我院迅速组织院内MDT护理会诊，为患者制定规范化、精准化、专业化的护理方案，使患者平稳度过住院期，恢复效果良好，现报告如下。
1.1 基本资料 患者男，73岁，因“发热伴神志恍惚2 d”于2022年8月11日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10余年，反复发作咳喘，多次住院治疗；
高血压病史8年余，间断服用降压药物，血压未监测；
冠状动脉性心脏病（以下简称冠心病）病史6年，因发作性胸闷胸痛于2020年行心脏冠脉造影后支架植入，长期口服氯吡格雷；
2型糖尿病史3年余，长期服药二甲双胍片；
2021年3月因双下肢乏力，头颅CT检查示脑梗死，住院治疗好转出院；
前列腺增生病史4年余，间断发作夜尿增多、尿频、排尿困难，间断服药治疗。
1.2 入院查体 体温40.3 ℃、心率150次/分、呼吸频率34次/分、血压120/80 mmHg、SpO287%。患者神志恍惚，面色潮红，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无充盈。桶状胸，双肺呼吸音对称，可闻及干湿性啰音；
律齐，未闻及杂音；
腹平软，无压痛，肠鸣音正常；
双下肢无水肿，四肢肌力正常，腓肠肌无压痛，生理反射存在，病理反射未引出。
1.3 辅助检查 ①血气分析+乳酸：氧分压51 mmHg、SpO287%、乳酸5.67 mmol/L；
②血常规：血红蛋白160 g/L、白细胞5.27×109/L、血小板38×109/L；
③肝功能：总胆红素23.3 μmol/L、直接胆红素9.10 μmol/L、间接胆红素14.2 μmol/L、丙氨基酸基转移酶66.4 U/L、γ-谷氨酰基转移酶84 μmol/L；
④肾功能：肌酐268.00 μmol/L、尿素16.07 mmol/L、尿酸786 μmol/L；
⑤心肌酶：肌钙蛋白2.469 ng/mL、N端脑钠肽前体4 309 pg/L；
⑥2小时后心肌酶：肌钙蛋白5.834 ng/mL、乳酸脱氢酶1 250.00 U/L、肌酸激酶31 880.00 U/L、肌 酸 激 酶 同 工 酶390.00 U/L；
⑦血糖：空腹血糖13.53 mmol/L、糖化血红蛋白9.10%。头颅CT：陈旧性脑梗死。胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿。心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣钙化，主动脉瓣、二尖瓣少量反流，左心室肥厚伴左心室功能减低，节段性室壁运动减弱。泌尿系统彩超：双肾多发囊肿，前列腺增大伴钙化。
1.4 入院诊断 经典型热射病；
冠心病，冠脉支架植入术后，心功能Ⅲ级；
慢性阻塞性肺疾病；
高血压，2级，极高危组；
2型糖尿病；
陈旧性脑梗死；
前列腺增生症。
患者病情危重且合并多系统基础疾病，遂组织MDT护理会诊，制定护理方案。会诊人员包括ICU、心血管内科、呼吸内科、肾内科、内分泌科、消化内科、神经内科、泌尿外科、血透室等科室专业护理人员。
2.1 降温及基础护理 行降低环境温度、冰枕、五点冰敷等降温措施，入院后4 h内每10 min测量一次；
持续使用肛温监测。直肠温度降至38.5 ℃后，每4 h测量一次直至正常，后调整为每6 h一次。及时更换衣被，保持全身皮肤的清洁。口腔护理每日两次。
2.2 支持疗法相关护理
2.2.1 保持呼吸道通畅 患者入院指脉氧87%，予以面罩吸氧，指脉氧在95%左右波动后改鼻导管给氧。患者既往有慢性阻塞性肺疾病，布地奈德带氧雾化吸入后常规漱口、清洗面部。遵医嘱行动脉血气分析，密切观察患者呼吸、面色、甲床等情况，动态调整患者给氧方式。
2.2.2 循环监测与液体管理 热射病治疗指南推荐，应快速建立至少两条静脉通路，第1小时输液量为30 mL/kg或总量1 500～2 000 mL，维持患者尿量为100～200 mL/h［4］。但考虑患者年龄因素，且2020年曾行心脏冠脉造影后支架植入，入院心肌酶谱异常，心功能Ⅲ级，针对该患者建立中心静脉通路后，遵医嘱第一个6 h内输入患者总液体量的一半，其余的在接下来的12 h内均匀输入。在补液过程中密切观察血压、心率、呼吸频率、SpO2、动脉血气、中心静脉压、尿量（持续在50 mL/h）及尿液颜色等指标变化情况，进行超声动态检测心功能及容量反应性。既保证充分的液体复苏，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，又保障患者个性化地循环容量负荷平衡，同时密切观察患者心肌酶谱、动态心电图监测及有无出现心肌梗死相关症状［5］。
2.3 并发症护理
2.3.1 器官衰竭 ①脑保护：给予冰枕、补液、利尿脱水、激素治疗以缓解脑水肿程度。血压维持在120～140/80～90 mmHg，密切观察确保脑组织有效灌注。患者谵妄予以咪达唑仑泵镇静，根据镇静评分（RASS）动态调整泵速，每日晨起行唤醒试验，动态评估，于入院后第三天停止镇静用药。根据Morse坠床/跌倒风险评估表及时评估，实施防坠床防护措施。②护肝、护肾：遵医嘱补液、碳酸氢钠纠酸、硫普罗宁护肝治疗，密切观察小便量、性状、颜色。同时密切观察与电解质异常相关身体状况。入院 后 第 二 天 患 者肌 酸 激 酶54 585.00 U/L、肌 酐748.00 μmol/L、尿素35.37 mmol/L，次日行右股静脉置管予血液透析，低分子肝素1 000 U抗凝。
2.3.2 出血倾向与凝血 患者2020年行心脏冠脉造影后支架植入，一直口服氯吡格雷75 mg（1次/日），入院后医生综合评估患者既往有心肌梗死、脑梗死病史，结合D-二聚体行深静脉血栓风险评估，医嘱继续服用，根据血小板情况，给予利可君、叶酸片口服。在此期间，密切观察患者静脉、动脉治疗检查穿刺点，大便、小便，牙龈、皮肤有无瘀点瘀斑等出血情况，动态调整低分子肝素用量。患者因需血液透析，右股静脉置管后穿刺处一直持续少量渗血，按需及时更换透明敷贴，保持局部皮肤清洁干燥，严密观察置管部位红、肿、热、痛等感染征象，置管供透析专用，不用于输液、输血、抽血等［6］；
导尿管管壁见少许血丝，未作特殊处理。一周后拔除导尿管时尿道出血约150 mL，色鲜红，遂置入三腔导尿管压迫止血，并行膀胱冲洗，次日小便颜色清亮、淡黄，血小板38×109/L、纤维蛋白原1.82 g/L，遵医嘱暂停服用氯吡格雷。二次置管一周后拔除导尿管能自行解出小便，未发生出血现象。密切观察患者大便量、颜色和性状，无出血迹象。血液透析过程中密切观察血液透析器有无凝血迹象。行踝泵运动3次/日，每次30组；
空气压力泵治疗2次/日，每次30 min；
双下肢动脉彩超，执行预防及早期发现深静脉血栓的措施［7］。
2.4 血糖控制 患者既往有2型糖尿病，入院时血糖13.53 mmol/L，糖化血红蛋白9.10%，监测手指血糖，恢复饮食后按照总热量30 kcal/（kg·d）饮食计划，少量多餐，根据血糖情况动态调整胰岛素用量，血糖目标值控制在10 mmol/L以下［8］。遵医嘱给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊等保护消化道功能。
2.5 心理护理 密切关注患者的心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，使其处于接受治疗、护理的最佳状态。
2.6 出院指导及延续护理服务 指导患者遵医嘱继续服用降压、降糖、调脂及恢复氯吡格雷抗凝剂等口服药，指导患者及其家属如何观察小便、牙龈等出血情况，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖，遇不适如何拔打急救电话及寻求帮助，做到及时就诊。患者出院两周后电话随访一次，对患者服药、饮食、血糖监测等自护内容仔细询问并针对性地进行健康指导。患者出院1个月后来院复查，肝、肾功能、肌酸激酶、心肌酶、血常规、血凝四项等指标完全恢复正常。
经典型热射病约5%患者会发生急性肾衰竭，可有轻、中度弥散性血管内凝血（DIC），常在发病后24 h左右死亡。2018年的一项研究显示，医护人员对热射病核心知识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比率最低，仅为30.9%和13.3%［9］。该患者在诊疗过程中出现了严重的肝功能、肾功能、横纹肌、心肌损伤及出血等并发症，为确保患者治疗顺利进行，对护理提出了个性化、规范化、精准化、专业化的护理需求。①专科疾病护理方面：在既往冠心病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、2型糖尿病、陈旧性脑梗死等专科疾病护理上，通过动态检测患者心肌酶谱、心电图监测及观察有无出现心肌梗死相关症状，给予抗凝、扩管治疗；
动态检测动脉血气，根据SpO2调整给氧方式，纠正低氧血症；
根据血压调整血管活性药物运用及补液量、速度，使血压维持在120～140/80～90 mmHg，确保脑组织有效灌注；
根据血糖监测情况调整胰岛素用量，使血糖目标值控制在10 mmol/L以下等举措，做到精准施护。②脱水与补液的平衡：考虑患者年龄因素，且2020年曾行心脏支架植入、入院心肌酶谱异常、心功能Ⅲ级的情况，根据血压、心率、中心静脉压、尿量（持续在50 mL/h）等指标，动态观察与评估，确保脱水与补液间的平衡。③抗凝与出血的观察与处理：患者一直口服氯吡格雷，入院后医生综合评估患者既往有心肌梗死、脑梗死病史，结合D-二聚体行深静脉血栓风险评估，医嘱继续服用。但鉴于患者右股静脉置管后持续从穿刺处渗血，患者置入尿管一周后拔出尿管，发生尿道出血情况，医嘱暂停服用氯吡格雷，经置入三腔导尿管压迫及冲洗，次日出血停止。抗凝药停服后发生凝血风险的观察及预防深静脉血栓物理措施的落实，以及患者血液透析期间患者出血、凝血情况的密切观察，为医生动态调整透析期间低分子肝素量运用提供信息，均需要专科护理知识适时跟进。④营养支持与糖尿病饮食的平衡：患者入院时糖化血红蛋白示血糖既往控制欠佳，患者恢复饮食后按照总热量30 kcal/（kg·d）饮食计划，少量多餐，监测手指血糖，根据血糖情况动态调整胰岛素用量，血糖控制在目标值10 mmol/L以下，来平衡患者疾病恢复所需营养支持与糖尿病饮食控制的矛盾。⑤出院后护理延伸服务：患者出院时、出院后两周延伸护理服务电话随访，继续针对患者服药、饮食、血糖监测等自护内容的依从性进行跟踪随访。
针对以上几个方面的需求，采取院内MDT模式聚焦专科护理方面的疑点、难点，组织多学科参与护理会诊，运用交叉学科互补的优势对患者治疗护理全过程进行全方位统筹，密切观察、及时处理和防范潜在并发症的发生，最终使患者顺利康复。MDT护理使跨学科患者的护理更加科学化、规范化和专业化，弥补了专科护理在其他专业上的不足，从而提高了整体护理质量［10］。现我国逐步进入老龄化社会，采用MDT护理模式对老年多基础疾病危重患者进行护理能取得显著的效果，值得在临床上推广应用。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明曹敏：查阅文献，文章构思与设计，撰写论文；
李德美：文章修订，审阅
