卵巢血管的影像检查技术及应用进展
时间：2023-04-25 21:40:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张靓雯，王 青
山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南250012
卵巢动脉主要负责向女性生殖器官输送营养，该血管纤细，走行迂曲，个体间差异较大。卵巢静脉是卵巢的引流静脉，管径较卵巢动脉粗。卵巢动、静脉的影像显示可帮助定位卵巢、鉴别盆腔肿块是否源于卵巢，血管管径增粗或侧支血管可提示某些妇科疾病。因此，卵巢血管的影像检查技术对女性盆腔疾病诊断具有重要价值。
1.1 卵巢动脉
卵巢动脉解剖变异常见，以起源变异为著。文献报道，双侧卵巢动脉多起源于腹主动脉的前外侧壁，少数起源于肾动脉、副肾动脉、髂总动脉或髂内动脉等［1-2］。正常卵巢动脉纤细，管径0.5～0.8 mm［3］，为适应生理情况，卵巢动脉管径随性激素水平而发生周期性变化。育龄女性卵巢动脉管径可达1.1 mm，妊娠期卵巢动脉可出现代偿性增粗，绝经后女性卵巢动脉管径可＜0.5 mm。王茂强等［4］利用选择性卵巢动脉造影在距卵巢动脉开口5 mm 处测量卵巢动脉管径发现：年龄≥50 岁组的卵巢动脉平均管径小于年龄＜50 岁组，且认为卵巢动脉管径＞1.2 mm 具有病理意义。
绝大多数卵巢动脉开口于L2椎体上缘至L3椎体下缘水平的腹主动脉，且左侧卵巢动脉开口位置通常不低于右侧。多数情况下，卵巢动脉开口位置低于肠系膜上动脉开口和肾动脉开口，且高于肠系膜下动脉开口。卵巢动脉于腹膜后沿腰大肌表面向外下方呈螺旋状走行，发出分支供应下段输尿管、卵巢、输卵管及子宫等器官，呈螺旋状走行的原因可能与降低来自腹主动脉的高压，保证血液平稳流动有关［5］。
1.2 卵巢静脉
卵巢静脉是卵巢的引流静脉，在卵巢系膜和卵巢悬韧带内走行，起始为蔓状静脉丛，之后上升至骨盆缘汇成单侧主干，紧贴输尿管上行，沿腰大肌前方与同名动脉伴行，管径较同名动脉粗，平均直径一般不超过5 mm。左侧卵巢静脉以直角汇入左肾静脉，右侧卵巢静脉以锐角直接汇入下腔静脉，左侧较右侧粗［6］。文献报道，38%～47%的健康女性和44%～63%的经产妇可观察到卵巢静脉逆流，且左侧比右侧常见［7］。卵巢静脉逆流指静脉血液在生理状态下自发或进行Valsalva 动作时出现的上行静脉逆行回流至卵巢静脉，可能导致盆腔淤血综合征和下肢静脉曲张等疾病［8］。
2.1 CTA
随着CT 设备的快速发展，CTA 在显示血管和诊断相关疾病方面越来越受到重视。CTA 的原理是从外周静脉注入对比剂，在对比剂通过体内血液循环在目标血管达到高峰时，对目标血管进行连续、快速扫描，扫描结束后应用MPR、MIP、VR 等三维重建技术，直观立体地显示目标血管。其通过不同的延迟时间可显示动静脉。CTA 扫描时间短、覆盖范围广、操作简便，能获取各向同性图像，可显示管径1 mm 的血管。CTA 的图像质量受对比剂浓度、剂量、注射流率及个体间差异等因素影响。目前尚无关于卵巢血管规范化CTA 扫描方案的文献报道。
双能CT 是以双X 射线球管和双探测器为基础，使传统CT 的混合能量转变为虚拟单色光谱图像，可降低硬化伪影，提高图像SNR，较准确地显示血管及周围细节［9］。CBCT 的原理是以较低射线量的三维锥形束X 线扫描，较传统CT 辐射剂量低，且射线利用率和空间分辨力高，可将二维投照数据重建后形成三维图像，对血管的显示有一定潜力［10］。
CTA 可帮助鉴别卵巢和非卵巢来源肿块并进行定性。正常情况下，卵巢体积较小，位置相对不固定，有时不易识别。部分卵巢肿瘤体积较大，长径＞5 cm 时，常超出卵巢范围，影响肿瘤的定位诊断，从而导致误诊。CTA 通过建立卵巢血管三维成像，从卵巢动脉开口处向下追踪至盆腔，有助于识别卵巢；
通过观察卵巢血管与肿瘤的关系有助于确认盆腔肿块的来源。当CTA 显示存在卵巢血管蒂征，即卵巢血管和子宫血供分支直接与盆腔肿块相连时，则提示肿块源于卵巢可能性大［11-12］。VR 技术若同时显示肿瘤供血动脉（主要包括卵巢动脉和子宫动脉卵巢支）和卵巢静脉，则能够更可靠地提示肿瘤来源于卵巢［13］。Ren 等［14］研究证实，双能CTA 可清晰显示盆腔肿块的形状及供血动脉的数量、走行，在鉴别诊断盆腔肿块良恶性方面较传统CTA 更具临床价值，且当供血动脉为卵巢动脉或子宫动脉的卵巢支时，应首先考虑肿块来源于卵巢。文献报道，卵巢恶性肿瘤组的卵巢动脉在CTA 的显影率显著高于良性肿瘤组和正常对照组，对肿瘤定性诊断亦有一定帮助［15］。
另外，CTA 可应用于子宫肌瘤子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）的术前评估。由于卵巢动脉与子宫动脉之间存在吻合支，卵巢动脉也可参与子宫肌瘤等非卵巢源性肿瘤的供血，这是导致UAE治疗子宫肌瘤失败的原因之一［16］。在UAE 术前行CTA 扫描，应用三维重建技术构建盆腔血管图像，可观察肌瘤是否存在卵巢动脉供血，若存在则提示还应行选择性卵巢动脉栓塞术。研究表明，锥形束CTA结合三维重建亦可为UAE 提供强有力的技术支持，能详细地展示供血动脉的分布和组织灌注，在判断卵巢动脉是否供血子宫肌瘤方面优于传统DSA 和MRA［17］。CTA 还可提示某些出血性疾病，文献报道，产后出血患者的卵巢动脉在CTA 的显示率可达57.1%，明显高于正常卵巢动脉在CTA 的显示率（6.1%）［18］。CTA 还可通过显示血液逆流，提示盆腔淤血综合征。以往研究认为，当卵巢静脉直径增粗＞8 mm 即存在血液逆流现象［19］。但最近文献报道，卵巢静脉直径与血液逆流之间的相关性并非绝对［20］。正常卵巢静脉在CTA 静脉期显影；
若卵巢静脉提前显影，则提示存在血液逆流。
2.2 MRA
MRA 因其无创、无电离辐射且软组织分辨力高，是公认的评估血管和周围血管疾病的金标准。MRA 可显示卵巢血管的走行、位置关系及血流动力学等，但对卵巢静脉的检出率低于CTA［21］。非对比增强MRA（NCE-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA）在诊断静脉功能不全方面具有良好的敏感性［22］。NCE-MRA 示，TOF 多应用于神经系统，平衡稳态自由进动（bSSFP）和相位对比法（PC）多用于腹部和骨盆［23］。Ishisaki 等［24］分别在1.5 T、3.0 T 不同设备上，对同一组扩张的卵巢动脉行NCE-MRA 对比研究，2 组差异无统计学意义。CE-MRA 通过注射小分子顺磁性对比剂缩短T1弛豫时间，增加血管内血液与周围组织的信号对比度，盆腔动脉显影率较NCE-MRA显著提高［25］。3D CE-MRA 弥补了传统CE-MRA 仅显示血管某一时相的缺陷，能直观显示盆腔动、静脉内的动态血流图像，无需估计延迟时间，避免血管相互重叠干扰，在评估卵巢静脉逆流方面可与静脉造影相媲美［26］。CE-MRA 也可评估卵巢动脉是否供应子宫肌瘤，有研究表明，若CE-MRA 显示卵巢动脉对子宫肌瘤供血为阴性，则大多数患者无需在DSA 上再次确认［27］。
近年来，高分辨压缩感知TOF-MRA 利用图像的可压缩性，在不降低图像质量基础上，缩短扫描时间，减少运动伪影，进一步优化小血管的可视性，目前主要应用于头颈部血管成像［28］。超选择性伪连续式动脉自旋标记的血管选择性4D-MRA 技术在检测脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）患者的静脉引流和供血动脉方面具有很高的敏感度和特异度［29］。这些新技术在血管成像方面前景广阔，但其在卵巢动静脉方面的应用仍需进一步探讨。
2.3 DSA
DSA 是目前测量在体血管的金标准。常规腹主动脉造影术和选择性卵巢动脉造影术是显示卵巢动脉的常用方法。由于卵巢动脉纤细，常规腹主动脉造影术显影率较低。选择性卵巢动脉造影可进一步提高卵巢动脉显影率，但对介入医师提出了更高的操作要求。由于DSA 是有创性检查，目前不作为血管成像的首选和常规检查方法，更多用于栓塞治疗或其他诊断存疑的情况［30］。
对子宫肌瘤患者行UAE 或腹腔镜下子宫动脉阻断术时，DSA 可评估卵巢动脉是否为肌瘤供血血管并进行栓塞。逆行选择性卵巢静脉造影可观察卵巢静脉瓣膜形态和血液逆流现象，是诊断盆腔淤血综合征的金标准［8，31］，方法是以股静脉入路，应用Seldinger 技术将导管导丝置入卵巢静脉，后注入对比剂来显影卵巢静脉；
盆腔淤血综合征表现为卵巢静脉内血液逆流、至少一侧卵巢静脉直径＞5 mm、盆腔侧支静脉开放、对比剂排空延迟。静脉造影时若对比剂剂量较大，在注射过程中会增加左肾静脉的压力，导致卵巢静脉逆流，有可能产生假阳性结果。在造影明确诊断情况的同时可进行栓塞，栓塞结束后对卵巢静脉再次造影评价治疗效果。
2.4 超声检查
超声检查因无创、经济、操作方便、重复性好等优点，是目前女性盆腔器官最常用的检查技术。超声新技术在显示卵巢血管方面具有独特价值，可提示卵巢肿块性质、评估卵巢功能等。
CDFI 是一种运用多普勒效应进行血管成像的技术，可在不使用对比剂的情况下评估血管分布，形象地显示血流的速度、方向和范围等。多项研究发现，多囊卵巢综合征患者与健康女性相比，卵巢动脉血流丰富，RI、PI 降低，舒张末期血流速度和收缩期峰值血流速度加快［32-33］。但该技术具有一定局限性，难以显示直径＜0.2 mm 且低流速的血管，原因与CDFI 在消除杂波信号的同时、部分低速血流信号也被过滤掉有关［34］。
超声造影是一种使用微泡对比剂的血流灌注成像技术，可实时动态观察微血管的供血情况，显示直径＜40 μm 的血管，显著提高了对卵巢血管的分辨力、敏感性和特异性，弥补了彩色多普勒超声检出率低的缺陷。现有证据表明，超声造影在鉴别卵巢肿块良恶性、鉴别部分或完全卵巢扭转，以及确定扭转后卵巢是否可挽救等方面具有重要价值［35-36］。
与CDFI 相比，超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）在消除杂波信号的同时保留微血管中的低速血流信号，可显示管径为0.1 mm 的微血管［37］；
还可更好、更快地显示卵巢中的微小血管，为卵巢扭转等急诊患者提供重要的诊断依据，在评估卵巢血管方面发挥着重要作用［38］。SMI 虽然在评估微血管方面具有一定优势，但仍无法显示血流方向及准确区分动静脉。
卵巢动脉及静脉血管纤细，在日常影像诊断工作中易被忽视，但其影像显示对临床诊断及治疗有重要意义。随着影像设备和后处理技术的飞速发展，卵巢动静脉的影像检查技术将更加成熟。诊断医师应综合运用CTA、MRA、DSA、CDFI、超声造影及SMI等影像检查技术，提高卵巢动静脉检出率，以及对女性盆腔疾病的定位及定性诊断水平。
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