丑角综合征的研究进展
时间：2023-04-25 11:25:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
唐秋燕，杨旭红，韦小凤，冯 茜，杨慧中
(成都中医药大学，四川 成都 610075)
Lance等[1]于1988年首次报道了5例在运动或热刺激后出现单侧面部潮红和出汗的病例，并将其命名为丑角综合征(Harlequin syndrome, HS)[1]。病例研究分析表明，面部潮红和出汗是由于面部血管舒缩和汗腺交感神经支配功能障碍而导致，这分别来自于脊髓的T2-T3和T1水平。HS是由位于非冲洗侧节前或节后水平的颈部交感神经通路中断引起的患侧面部、颈部及上肢或胸部皮肤苍白、无汗，对侧出现代偿性的过度潮红和出汗[2]。HS根据病因可分为原发性(特发性和先天性)和继发性(器质性和医源性)[1]，并以女性更为常见[3]。目前原发性HS的发病机制尚不清楚，继发性的HS潜在的病理过程包括下丘脑、脊髓中外侧柱、颈交感神经节和节后交感神经纤维之间的交感神经通路的同侧中断。近年来关于器质性病变和外科手术后出现的继发性HS的报道越来越频繁，因此在HS的诊断过程中应追溯完整的病程、影像学检查及外科手术史，排除继发性的原因，根据症状学诊断为原发性HS。HS通常是良性和特发性，大多数病例不需要手术或者药物治疗，只有当患者面临严重的社交尴尬才推荐对侧交感神经切除术、星状神经节阻滞和肉毒杆菌毒素等侵入性较小治疗措施[4-5]。
目前大部分HS患者多是在体育运动、热刺激、辛辣食物或情绪紧张后引起的面部外观的戏剧性变化。HS的病因非常的多样化，可分为原发性(特发性和先天性)和继发性(器质性和医源性)。在大多数情况下，这种罕见病的本质上是原发性的，没有潜在的结构异常。
Guillotton等[6]研究报道108 例HS中就有59例是特发性的。然而，在大约1/6的患者中[3]，疾病是由潜在疾病或结构性病变引起的。文献研究表明Pancoast瘤、中上部胸膜神经鞘瘤、髓质梗死、颈臂神经丛病、颈动脉剥离、延长的甲状腺下动脉压迫交感神经链、颈动脉夹层、颈部淋巴畸形等多种器质性病变通过损伤交感神经通路而导致HS[7-9]。另外嗜神经病毒感染和自身免疫性疾病如多发性硬化症、脊髓空洞症是HS的可能原因，但较为少见[10]。近年来外科手术后继发的医源性HS的报道越来越频繁，多继发于颈内静脉置管、胸椎硬膜外麻醉、颈椎或纵隔肿块切除、主动脉夹层术后、胸椎交感神经切除术、臂丛神经阻滞[11-14]。医源性HS可能是暂时的，也可能是永久性的。相对于成年人群HS多样性的病因而言，儿童HS主要由手术损伤引起[15]。另外HS可以出现在新生儿中，尤其是早产儿，考虑与暂时性下丘脑不成熟有关。
HS是以症状学为明显特征，出汗和脸红都是交感神经系统的功能，其中血管舒缩和催汗神经支配起源于下丘脑[16]，因此深入了解胸颈和面部交感神经系统的解剖结构是非常重要的。交感神经通路有三级神经元，一级神经元从下丘脑后外侧到脊髓的外侧角，二级神经元连接脊髓和颈上神经节，三级神经元从颈上神经节支配面部[17]。在交感神经通路中节前动眼神经纤维在T1水平离开脊髓，而面部血管收缩纤维在T2和T3水平离开脊髓，节前神经元向后连接星状神经节，通过椎旁交感神经链上升到颈上神经节[18-20]。三级神经元从这个颈上神经节的嘴部出来，穿过颈内动脉(ICA)并支配眼睛和前额，尾侧出来的神经元与颈外动脉(ECA)一起伴行，供应面部的其余部分(见图1)。这种交感神经通路的损伤，如脑干、胸根和星状神经节，可导致同侧交感神经缺陷而未能做出反应，病变对侧出现正常或过度反应，被认为是大多数HS病例的机制[4]。具体表现为单侧支配的交感神经阻断时，同侧没有皮肤血管舒张和汗液分泌，以响应热、情绪或其他刺激[21]，这就导致代偿性对侧交感神经过度刺激，解释了潮红是由于汗液过度分泌所致。部分HS的病例的可表现为一侧面部、颈部、上胸部及上肢皮肤潮红和多汗，这是由于上肢接受来自星状神经节的节后纤维，因此星状神经节内或近端的损伤会导致上肢、颈部和上躯干的血管运动改变，而星状神经节远端的损伤只会影响面部[22]。
图1 丑角综合征患者交感神经通路中节前动眼神经纤维在T1水平离开脊髓，而面部血管收缩纤维在T2和T3水平离开脊髓
HS患者多表现为由短时间的运动、热刺激、辛辣食物和压力情绪引起单侧面部潮红和汗出，使人联想到在欧洲民间传说中广为人知的 Arlequin 黑红色面具的丑角脸外观[23]。单侧潮红和出汗的一面对患者来说最为突出，因此，有症状的这一侧最初被误认为是病理侧。随着HS的关注度的上升，逐步认识到HS的临床表现为患侧皮肤苍白和无汗，伴对侧正常神经支配的面部补偿性出现潮红和汗出，两侧中线分界明显。皮肤的不对称出汗和潮红主要涉及面部，部分病例可涉及颈部和上胸部及上肢区域[1]。
HS患者通常皮肤科检查未见异常，面部无不对称，神经系统检查，包括高级功能正常，其中颅神经检查特别是面神经检查未受损伤。既往的病例报告表明原发性HS的脑部和颈部的磁共振成像以及胸部的计算机断层扫描均正常，继发性HS可有异常影像学或神经生理学表现。因此，应及时进行影像学检查，以发现上胸脊髓产生的累及交感神经的病变，通过神经系统检查、神经生理学检查可进一步排除其他自主神经系统紊乱的疾病。
HS的诊断是基于广泛的临床症状、病史询问、神经系统检查和眼科检查的过程，然后根据症状和诊断方向进行影像学或神经生理学研究，以明确是否为器质性疾病继发的器质性HS或外科手术等继发的医源性HS，进一步明确交感神经通路的损伤。如果没有明确的诊断，可以依靠鉴别诊断，进一步的检查可以排除其他潜在的原因，包括影像学技术，如大脑和颈胸脊髓的MRI、颈动脉多普勒超声、颈部和脑动脉 CT 血管造影以及神经生理学研究。经排除继发性HS和其他自主神经系统紊乱的疾病，依靠症状学而诊断的HS考虑为原发性HS。
文献研究表明由于受累结构的密切解剖关系，约有一半的HS病例伴有同侧瞳孔缩小和(或)上睑下垂等眼部症状，少数病例甚至可能是更广泛的自主神经系统紊乱的一部分[17-18]。尽管Horner综合征、Ross综合征可能同时出现在交感神经链损伤患者中，但它们的临床表现明显不同。因此HS需要与Horner综合征、Ross综合征等疾病相鉴别。
Horner综合征的特征是眼交感神经通路任何部分的损伤引起上睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗症的临床三联征，最常见的是由脊髓中 C8 水平到 T2 水平的交感神经损伤所致。节前动眼神经纤维在T1水平离开脊髓，而支配汗液分泌和面部血管舒缩的神经纤维在T2和T3水平离开脊髓。因此，T1以下的病变将导致孤立的HS，但如果它沿着椎旁神经节链发生，HS和Horner综合征将并存。Horner综合征与HS都是交感神经系统疾病，它们可能独立发生或一起发生，这取决于沿三级神经元眼交感神经通路的损伤定位[24]。
Ross综合征是一种有限和选择性神经节神经病变性的自主神经功能障碍[25]，和HS相比，涉及具有不同分布和不同程度的损伤的交感神经、副交感神经纤维。HS表现出外周皮肤交感神经的选择性异常，Ross综合征则表现出广泛的自主神经功能障碍，如瞳孔紧张、反射减弱和节段性无汗。
病例报道表明特发性或先天性HS大多数是良性的，但神经科医生和皮肤科医生应该及时识别，调查病史，了解潜在病因，以便进行适当的检查，并参考神经学检查来区分和排除任何病理性HS[3]。一旦排除了所有可能的潜在器质性原因，HS通常不需要药物或者手术治疗，向患者和家属解释疾病良好的预后，建议定期随访。对于继发性HS的治疗应集中于解决根本原因。如果症状明显，对患者的日常生活或心理造成严重影响，则应考虑对侧交感神经切除术、星状神经节阻滞和肉毒杆菌毒素治疗。其中Reddy等[26]认为肉毒杆菌毒素，与同侧交感神经切除术或星状神经节的重复阻塞相比侵入性最小，更为值得推荐使用。这些治疗方式通过破坏正常的神经元从而使正常功能一侧的皮肤发红受到抑制，因此也受到很大限制。部分学者开始探究HS的药物治疗，Naharro-Fernández等[27]报道了奥昔布宁联合普萘洛尔对HS患者面部潮红的频率、强度和持续时间都有明显改善作用，因此认为对于对生活质量有显著影响的HS患者，只要没有禁忌证，就应该考虑奥昔布宁联合普萘洛尔治疗。
中医对多汗的认识历史久远，HS患者汗出以头面部为主，属于中医"但头汗出"范围。中药临床应用广且副作用小, 容易被患者接受，部分西医治疗无效的HS患者，可考虑中医治疗。中医认为"但头汗出"是指仅见头部或头项部的多汗, 多由上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越所致。治疗上根据分型可予以玉屏风散、桂枝汤、当归六黄汤、龙胆泻肝汤等治疗。
HS是一种比较罕见的源于交感神经系统功能障碍的综合征，目前在国外的病例报道较多，国内则很少报道相关病例，其中国外报道的文献以器质性和医源性HS居多。已报道的文献中HS发病原因具有多样性，在儿童和成人病例中大多数本质上都是良性的。原发性HS发病机制尚不清楚，继发性HS的发病机制则考虑与交感神经通路的同侧中断有关，但由于支配面部和相关病变部位的交感神经通路是复杂的，探究HS的发病机制对提高疾病的认识、指导疾病的诊断和治疗及减少医源性HS有重要意义。探究HS潜在交感神经病变的部位和病因可以借助于症状模式、自主神经测试结果和影像学结果的综合临床评估。临床中除了神经科医生和皮肤科医生应该对HS提高认识和了解以外，麻醉师熟悉这种表现也是很重要的，因为除了外科手术之外，还可以在区域麻醉技术或血管通路中看到这种表现。目前已报道的HS以良性和特发性居多，其自发消退尚未见报道[28]。HS一般不需要特殊治疗，只有当面部潮红、出汗等临床症状对患者的日常生活或心理造成严重影响，才推荐选择对侧交感神经切除术、星状神经节阻滞和肉毒杆菌毒素。需要注意的是，器质性HS即使手术成功切除了潜在的病变，也不能保证手术后HS的症状会消失。
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