现代医院管理制度下采管分离模式实践探索
时间：2023-03-24 09:15:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
■ 顾 伟 杨 越 王天鹰 潘常青
随着医改的持续推进，现代医院管理对医疗设备、耗材等的采购和管理环节提出了新要求。现代医院管理的外部因素包括政策法规改革、医疗市场变化、卫生健康需求转变等，内部因素包括医院自身发展需求、医工科室职能转变、精细化管理要求等。目前，各级医院的医疗设备和医用耗材在数量、品规、价值等方面都在逐年增加，采购及管理难度加大，管理部门面临巨大挑战。如何通过科学的采管分离模式，使得医院设备和医用耗材在采购、管理过程中确保其先进性、经济性、安全性以及采管过程的合规性，已成为各级医疗机构管理部门讨论的热点话题。本文通过比较传统管理模式与采管分离模式在预算、审核、采购、管理等方面的不同，探索建立采管分离模式下的岗位职能、组织框架以及管理流程等，为相关管理部门提供参考，为该领域研究提供思路。
1.1 政策梳理
在国家深化医药卫生体制改革的背景下，各级政府部门先后出台多项涉及卫生领域改革举措，涉及到医院设备采购、管理等相关内容。其中，2017年7月发布的《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》中提出要着力完善公立医院管理体制和运行机制，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度[1]。在健全医学装备及后勤管理制度方面提出要合理配置适宜医学装备，建立采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度，为医疗设备的采购及管理提出了更高要求。
国务院于2019年7月颁布的《治理高值医用耗材改革方案》中指出，从减轻人民群众就医用药负担的目的出发，聚焦高值耗材的采购、管理及应用等多个环节，要求各级部门及单位理顺高值医用耗材价格体系，完善全流程监督管理，净化市场环境和医疗服务执业环境，推动形成高值医用耗材质量可靠、流通便捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展[2]。这为医疗机构的相关采购及管理部门在优化管理模式及细化采购流程方面提出了建设目标。2021年4月，国家医保局联合国家发展改革委等联合印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，要求以需求导向、确保质量、招采合一、量价挂钩、因材施策、公平竞争为基本原则，对高值医用耗材集中带量采购和使用过程中涉及的覆盖范围、采购规则、保障机制等方面提出实操层面的指导[3]。
2021年6月，国务院颁布《关于推动公立医院高质量发展的意见》，结合目前国情及发展阶段，对公立医院在发展过程中的整体目标以及发展路径提出了全面要求，要求公立医院要以人民健康为中心，通过精细化管理将发展模式从规模扩张向提质增效的方面发展[4]。
由以上政策分析可知，国家对现代医院管理从顶层设计到具体实现提出了层次分明的一系列政策指导。这为现代医院管理过程中的采购及管理提出了新的要求，也明确了目标方向及发展路径。
1.2 文献研究
自我国提出政府采购制度试点开始，学界就对相关领域从法学、管理学等角度开展了相应的研究。马海涛在对政府采购制度实施以来的相关数据进行研究的基础上，对政府采购机构设置和采购效率等方面展开了讨论，在总结采管分离成效的同时提出了政府采购过程中的机构设置、采购效率、功能发挥等方面的问题，为进一步优化采管分离模式、体现采管分离优势提供参考[5]。刘昆在制度目标、市场规范、监管方式等方面进行了讨论，并对体系建设、采购范围、信息化建设标准等方面提出了具体方法，为构建采管分离的管理体系提供参考[6]。吴正新从提高政府采购透明度的角度，对预算制定、预算执行以及采购流程等方面进行了讨论，为采管分离制定具体的管理方案及制度方面提供了具体参考[7]。黄超以高校为研究背景讨论了深化政府采购改革在仪器耗材采购管理中的具体应用，介绍了采购制度改革对解决高校设备采购及管理过程等问题的积极作用[8]。综上，采管分离作为政府采购改革的重要部分，在理论及应用研究方面已有一些成果，但基于现代医院管理制度下的采管分离具体实操及成效方面的研究尚不多见。
1.3 采管一体化模式的不足
长期以来，医院多采取采购与管理一体化的传统模式[9-10]，医疗设备和医用耗材的预算、审核、采购、管理由一个部门统一负责。在这种模式下，会产生许多不足，主要表现：（1）采管一体，职责不清。从预算、审核、采购到管理，权责不清，管理不到位[11]。（2）管理混乱，相互推诿。多部门管理，一旦出现问题，为逃避责任，往往是相互推诿。（3）多线采购，资源浪费。采购多条线（总院、分院等），造成重复采购、高价采购等，不利于医院经济管理精细化。（4）缺乏监督，滋生腐败。一体化的管理模式缺乏相应的监督机制，容易产生一个部门决定的现象，易滋生腐败[12]。
采管分离是指将医院的医疗设备、医用耗材、药品、信息、通用物资等的采购和管理分离，形成审核、采购、管理、使用三权/四权分离，各部门职能细化，提高工作效率，降低采购成本，提升管理能力。本研究以上海市某三甲医院采管分离的探索为例，总结其有益的设计思路和实践举措，分析实施成效，为公立医院进一步优化采管分离模式提供参考。
2.1 职能转变
基于现代医院管理的精细化、专业化、模块化要求，对管理部门的工作模式及职能提出创新改革，从原先的项目制向职能制进行转化。原先在医院内部负责设备采购及管理的部门大多以项目制开展管理，具体体现为设备科负责医疗设备及医用耗材，总务科负责通用耗材及开办类的二元制项目管理模式。在该种模式下，相关科室针对设备的采购及管理采用的是全流程全环节管理模式，常出现权力过于集中的情况，从而引发一系列问题。通过模式转化，划分出后勤保障部及采购中心两大职能部门，其中后勤保障部负责预算管理和设备运行管理等内容，采购中心负责预算执行及设备采购等内容（图1）。
图1 现代医院管理医疗设备及耗材采管职能转变
2.2 组织架构与职能分工
为实现采管分离，医院组织架构中将采购职能进行单独设置，在分管院长的领导下，设置主任及副主任管理岗位，负责设备及耗材等医疗物资的采购及协调工作。与此并行的医学装备及器械管理委员会则对设备申请及预算控制进行直接管理，从临床需求、学科发展、专科布局等方面综合对设备配置进行专业判断，从而提出采购建议并由院长给出采购指令。
基于不同的采购特性，将采购执行进行细化，分为医疗设备采购、医用耗材采购、通用物资采购，分别对医疗设备类、医用耗材类、通用物资类执行采购。同时，为保障采购流程的信息化管理，设置信息管理、档案管理两项职能，构建采购信息化系统，优化采购管理（图2）。
图2 组织构架及职能分工
2.3 流程优化
基于组织架构与职能分工，对日常医疗设备和医用耗材的采购及管理流程也进行相应调整。具体表现：医疗设备方面，由临床科室提出申请，后勤保障部在医疗设备管理委员会审核的基础上通过立项的方式对设备申请进行预算管理，并将预算及采购计划提交给采购中心，由采购中心完成设备采购，交付临床科室进行临床使用。同时，在使用过程中由后勤保障部提供技术保障及设备使用效率监控。在医用耗材方面，由临床科室提出申请，经医用耗材管理委员会审核、准入后，由采购中心进入采购流程，并依托SPD专业团队负责日常管理，采购中心负责对SPD监管，医务部门负责对临床使用监管。最终形成对医疗设备、医用耗材的审核、采购、管理、使用三权/四权分离管理，从而降低医疗设备、医用耗材的采购成本，优化使用效率，提升管理能力（图3）。
图3 医疗设备、医用耗材采购流程
2.4 监管制约
通过职能转变与流程优化，实现医疗设备及医用耗材采购、运行、管理各环节之间的监管制约。医院的医疗设备管理委员会审核临床科室提出的设备及耗材申请；
后勤保障部制定预算、细化采购方案，跟踪评估设备使用效率，并将结果反馈申请审核部门，从而影响下一年设备预算申报；
采购中心监管预算执行。通过以上方式实现部门间的相互协作，职能间的相互监督及制约，体现经费使用的合理性和科学性。
以案例医院2014-2021年的设备采购数据为样本进行研究。其中，2014-2017年未实施采管分离管理模式，以该时间段内的采购数据作为对照组，2017年开始实施采管分离，考虑到采管分离的模式缓冲阶段，以2018-2021年时间段内的采购数据作为观察组。收集的数据通过资产管理系统调取，确保数据的完整性及真实性。鉴于预算金额、采购金额等数据受市场影响波动很大，缺少纵向对比的可比性，故重点调查分析对照组与观察组预算执行过程的节约率（相对指标，有可比性）。
统计结果显示，2014-2017年预算节约率均值为11.49%，2018-2021年预算节约率均值为1.75%，数据呈现采管分离执行以后节约率均明显收窄，说明预算制定与预算执行契合度明显提升。同时，采用非参数秩和检验的方法，基于检验结果采管分离前后变化的统计分析，呈现渐进显著差异P＝0.021＜0.05，说明在该水平上支持该假设，节约率的聚集性表现有统计学差异。
综上所述，实施采管分离模式之后，预算执行方面呈现出预算准确性和稳定性都有所提升的态势。为解决由于预算制定的随机性以及经验性而产生的预算不准问题，提供了一定帮助。同时，避免了为机械地完成预算而产生不必要的采购或计划外采购，进而从整体上为促进医院整体节约成本、提升经费使用效率提供解决方案。
4.1 采购专业化
采管分离后，将原来多部门、多条线、多院区的传统采购模式转变为跨院区、跨部门的统一集中采购[13]。采购中心通过优化采购流程、控制采购成本，对医疗设备、医用耗材等采购，做到过程控制、闭环管理，并将管理制度化、制度表单化、表单数据化、数据信息化，用现代科学的管理方式，提升采购的工作效率，保证采购质量，体现专业化。由于职能的专业化分工以及量化管理的工具使用，为营造良性健康的采购氛围提供了条件。通过采管分离，预算制定与执行、设备申报与采购等环节形成相互制约的局面，从一定程度上起到了相互提醒、相互监督的效果，为构建公开、公正、公平的采购环境提供了重要支撑。
4.2 管理精细化
采管分离、职能转变，让各部门的人员能更加聚焦具体工作，在操作过程中使用精细化的管理软件或工具。例如，后勤保障部通过“市级医院医疗设备评价与促进管理平台”对全院的CT、MRI等大型医疗设备的开机率、使用率、维修率等进行绩效评价；
采购中心通过HRP系统，对全院医用耗材进行追溯管理，对特殊耗材进行管控，降低耗占比，杜绝不合理使用医用耗材。同时，通过最新管理决策模型的应用，还可基于功能职能开展相应的管理学方法探索及研究，从而提升精细化管理水平。
4.3 内部控制制度化
成立采购中心、实施管采分离和集中采购已成为一种趋势，通过健全规章制度、强化廉政建设、完善内部控制等手段，规范医院制度，是现代医院管理制度下的一个有效途径。医院将医疗设备、医用耗材、药品、非医物资等的决策权、执行权、监督权分别由不同的部门行使，形成权利制衡、监管制约、廉洁高效的管理机制[14]，从而保证了及时性、合法性、安全性、有效性及科学性，提高了医院的经济效益，降低了采购成本。
后续可在以下几方面展开进一步研究：（1）效率研究。由于临床技术的更新迭代速度加快，尤其是在特殊情况下的紧急采购环节，设备耗材的采购及管理时效性逐渐成为评价设备管理的重要因素之一。因此，后续可在设备耗材采购的快速响应方面展开进一步探索及研究。（2）析因研究。由于影响采购及管理环节的因素很多，后续可通过析因研究的方法进一步对具体的单一影响因素进行研究，从而细化各环节的影响要素。（3）经济研究。随着医改的不断推进，医院在资金投入及运营模式上不断更新。在新的运营模式下，相应的采购管理模式也会受到影响，因此后续可从经济学角度，对采管分离模式的经济价值进行进一步研究。
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