基于“心主血脉”理论探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗思路
时间：2023-03-23 09:20:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
刘秀红，高莹，樊佳新，李洪侠
(1.辽宁中医药大学研究生院，辽宁 沈阳 110847；
2.沈阳市第二中医医院，辽宁 沈阳 110101)
根据2020年统计数据推算，中国心血管病的现有患病人数3.30 亿，其中冠心病1.139 万，且患病率和病死率处于上升趋势[1]，因此冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的临床防治对居民健康意义重大。中医将冠心病归属于“胸痹”“真心痛”等范畴，病理机制特点为本虚标实、心脉痹阻，其发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，故发作时应遵循急则治其标的原则，迅速疏通痹阻的血脉以缓解急危病情，但这种处理存在部分心肌微循环障碍、炎症反应活跃等残留问题[2]。因此，冠心病缓解期的日常调治不仅要解决发作期的残留问题，还要解决本虚的病机关键，中医作为一种重要的补充治疗手段，弥补了长期服用西药易致不良反应风险增高的缺点。近年来，通过各医家对心主血脉理论的不断深入研究，人们认识到心主血脉功能失常与冠心病的发生发展密切相关[3]，使“心主血脉”理论指导冠心病的治疗有迹可循。心主血脉的生理功能有赖于心气之鼓舞推动、心血之充养滋润以及脉道通利，所以，在“心主血脉”理论指导下治疗冠心病应注重恢复心主血脉的生理功能，从补心气、养心血、通心脉三方面着手，并以补为主，通补结合，从而达到治病求本的目的。
1.1 心主血脉
心主血脉理论是在古代解剖学基础上，由五行学说推演，并结合现代医学的循环学说而形成[4]。心主血脉的生理功能是指心推动血液在脉中运行不息[5]，血脉为气血运行的通道[6]。心主血脉的生理功能来源于《皇帝内经》，首载于《素问·痿论》中，曰：“心主身之血脉”。心主血脉功能正常基于心之气、血、脉功能正常，心气是心脏推动血行的动力，脉为行血通道，血为营养物质的载体。其中，心气充沛起主导作用，脉道通利是物质基础，血液充盛是必备因素[7]，只有心气充沛、心跳有力、血液充盛、脉道通利，血液才能在脉管中周流不息，使全身得养。
1.2 心与血和脉的关系
1.2.1 心主血
心主血主要体现在：心行血、心生血、血归于心。《素问·宣明五气论》中记载：“心主血”，主要是指心气推动血液在脉管内运行以行血的功能。“肝藏血，心行之”是古籍《重广补注黄帝内经素问》中最早关于“心行血”的描述[8]。《灵枢·决气》中言：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”，说明心参与血的生成[9]。《素问·五脏生成》中言“诸血者，皆归于心”，表明心主血的生成和运行。《读医随笔·温热发斑其人反清》谓“凡人周身百脉之血，发源于心，亦归宿于心，循环不已”，指出一身百脉的血来源于心，并在周流全身后回归于心且无限循环。
1.2.2 心主脉
心主脉主要体现在：心在体合脉、心与脉相连、心血充养血脉、心通过脉与他脏联系。《素问·六节藏象论》谓“心者……其充在血脉”，《素问·五脏生成》记载“心之合脉也，其荣色也”，《脉经》云：“脉为血府，即此之谓也。……其应心而动为无疑矣，故云心之合脉也”，故脉又称“血府”，是血运行的通道，因此全身血、脉皆属于心，且人的面色能够反映心血、心气的盛衰以及心功能强弱。心气推动血行脉中，心动不已则血行不息，脏腑官窍得以濡养。心与脉在结构上直接相连，在功能上相互为用、相互影响，且在中医概念中“脉”不仅指脉管还指经脉，所以心还可通过脉与其他脏腑取得联系。心主血脉理论发展至今，总结来说是指心气推动血液在脉中运行，使血液流注全身各处并发挥濡养、滋润等作用[10]，从而保证心、血、脉三者的功能和结构正常。
心主血脉在生理上指心对全身血液的运行及脉道的通畅起主导、调控作用；
在病理上指心的病变与血、脉的病变相互影响，互为因果[11]。心主血脉中心、血、脉任一者发生病变都可致其功能失常，进而导致心之气血阴阳失调、血液运行不畅、脉络痹阻不通[12]。病邪侵犯人体时心主血脉的致病途径包括三种[13]：一是心体直接损伤，从而导致血、脉病变；
二是脉道损伤或失养，影响心的功能；
三是血的病变内犯心与脉。心主血脉的功能失常引起的常见临床疾病有动脉粥样硬化、粥样斑块、血栓形成等[14]。冠心病的西医病理基础为动脉粥样硬化，其对应的中医病理基础为心主血脉功能异常[15]。当心主血脉功能失常造成心之气血阴阳亏虚、气滞、血瘀、痰浊痹阻心脉，则发为冠心病。由此可知，心主血脉功能失常会造成气血阴阳虚弱，而气血阴阳虚弱又可导致心主血脉功能失常，日久导致心脉无力行血、行津液，最终导致痰浊、瘀血等病理产物停聚痹阻心脉，而病理产物停聚日久又可进一步损伤脉道，从而加重心主血脉功能失常，长此以往形成一个恶性循环。
心主血脉理论涉及了循环系统中的心脏、血液、血管等内容，若心主血脉功能异常，则心脏及血管的结构、功能、血流等也会出现异常，所以，心主血脉功能正常有赖于心、血、脉结构形态的完整及功能的正常[16]。基于此，对冠心病的治疗势必要建立在恢复心主血脉功能的基础上，保证心主血脉功能正常，需要满足以下基本条件：心气充沛、血液充盈、脉道通利。因此，可从补心气、养心血、通心脉三方面治疗冠心病，并以补心气、养心血为主，以通心脉为辅，从而达到寓通于补、治病求本的目的。
3.1 补心气
补心气是治疗冠心病的关键措施。心气充沛主导血液的运行，心气虚与冠心病发病密切相关[17]。气为血之帅，气能行血，气虚则行血无力。气属阳主动，血属阴而主静，气的推动与温煦可使血正常运行，故明·虞抟《医学正传·气血》中言：“血非气不运”。若心气虚无力推动血液在脉管中运行，则会导致血行不利，甚至血行瘀阻，堵塞脉道。王清任在《医林改错》中提到“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，由此可知气虚是瘀血形成的重要因素。阳虚为气虚之渐，阳虚则其推动、温煦、气化功能减弱，使痰浊、瘀血、水湿停滞心脉，致心脏无法发挥其正常的生理功能而发病。因此，补气亦是养阳，补心气亦是养心阳。以养心汤作为治疗心气虚弱型冠心病的代表方，该方出自《证治准绳·杂病证治类方》，方中以黄芪、人参二者合用为君药，共奏补气养心之效。人参归心脾经，有大补元气、补心脾之气的功效；
黄芪甘温，为补气的要药，且《医学衷中参西录》中言其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”。现代研究表明[18-19]，黄芪对缺血心肌细胞损伤、心肌缺血再灌注损伤等的心肌有保护作用，可加快受损心肌新生且对血液黏稠度等具有调节作用；
人参可以通过实现调节血脂、抗血小板活化、保护内皮等功能来防治动脉粥样硬化的发生发展。
3.2 养心血
养心血是治疗冠心病的必要措施。《难经·二十二难》曰：“血主濡之”，故血虚则脉不得濡养，心脏亦不得濡养，使脉与心的结构和功能遭到破坏而发生病变。王清任的《医林改错》中言“血盈则畅，血亏则迟”，故心血充盈则血流通畅，心血亏虚则血流艰涩，所以心血是心发挥心主血脉功能的重要物质基础。阴虚为血虚之渐，阴虚则其滋润、濡养的功能减弱，使心脏缺血缺氧而疼痛或痉挛，从而无法发挥其正常的生理功能而发病。因此，养血亦是滋阴，养心血亦是滋心阴。归脾汤首载于《严氏济生方》(简称济生方)，主治心脾气血两虚证，是养血的常用方，方中以黄芪、龙眼肉共用为君药，共奏气血并补之效。黄芪药味甘温，补脾益气，以充气血化生之源。龙眼肉甘温，归心脾经，有补心益脾、养血安神之效。研究发现[20]，归脾汤具有调脂、稳定斑块、改善心脏功能、减轻心肌缺血损伤的作用，可有效改善冠心病患者的临床症状，从而提高疗效。
3.3 通心脉
通心脉既是冠心病的治疗手段，又是治疗目标，且贯穿治疗过程始终。心脉以通畅为本，心主血脉贵在流通，忌涩滞[21]，所以若想保证心脉通畅，必须祛除脉中停留的病理产物。临床上可根据病理产物的不同，灵活应用活血化瘀通脉法、理气活络通脉法、祛痰泄浊通脉法、散寒温阳通脉法等。是以心脉通畅则血行通畅，血行通畅则心脏可发挥其正常生理功能，故无病以生。王清任的血府逐瘀汤作为治疗瘀血痹阻型冠心病的典型代表，其功效为活血化瘀、行气止痛，桃仁破血行滞而润燥，红花活血祛瘀以止痛，二者共为君药[22]。现代研究发现[23]，血府逐瘀汤可以降低冠心病患者单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)、血栓素2(TXB2)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)的表达，改善血脂水平，减少脂质沉积，抑制斑块形成，抑制炎症因子表达，减轻心肌损伤，稳定血管内皮细胞，从而提高临床治疗效果。
心主血脉功能失常导致冠心病的本质为“心”之气血阴阳受损，从而导致瘀血、痰浊等有形实邪痹阻心脉，所以，冠心病的治疗当以心之气、血、脉三家言，致力于恢复心主血脉的功能。就冠心病而言，心气不足和心血亏虚是导致心脉瘀阻的内在原因，心脉瘀阻是心气不足和心血亏虚的外在表现，心之气血亏虚是发病根本，心脉瘀阻是发病条件，因此在治疗时应从补心气、养心血、通心脉三个角度出发，且以补益心之气血为主、以祛痰化瘀、活血通络等通心脉为辅，契合冠心病本虚标实的病机特点[24]，旨在从根源上解决疾病的主要矛盾。是故心之气血充足，心得荣养则心主血脉功能正常，心主血脉功能正常则脉道通利，而后胸痹自除。文献调研发现[25]古方治疗冠心病的高频用药为补益类药，且补益诸药多为补气养血之品，这说明古代中医医家对冠心病的治疗多在通补结合的基础上以补为主，将血脉通畅作为补益气血的最终目的。
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