腹水细胞学阳性在子宫内膜癌患者随访中的生存意义*
时间：2023-02-27 16:05:10 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
安 民,张玉虹,赵雅璇,陈江平
(河北北方学院附属第一医院妇科，张家口 075000)
1988年国际妇产科联合会(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)将腹水细胞学阳性(positive peritoneal cytology,PPC)子宫内膜癌(endometrial cancer,EC)患者定义为Ⅲa期，即使缺乏任何其他证据表明子宫外转移。研究表明，局限于子宫PPC内膜癌患者的生存率明显高于有宫外转移的Ⅲa期患者[1]。研究认为，子宫内膜癌患者PPC与生存或复发无关[2-3]。2009年FIGO子宫内膜癌分期标准中删除了腹水阳性细胞学检查，因其意义不确定[4]。最近有研究认为，PPC是Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜癌的独立预后因素[5-8]。腹水细胞学在子宫内膜癌预后中的价值仍有争议，明确PPC在子宫内膜癌患者随访中的预后价值非常重要。本研究通过回顾分析2010年至2015年SEER数据库中子宫内膜癌患者的临床资料，旨在探讨PPC在EC患者预后中的价值，并强调细胞学结果在子宫内膜癌患者随访中的意义。
1.1 研究对象 收集2010年1月1日至2015年12月31日SEER数据库收录的子宫内膜癌患者。纳入标准：(1)经手术分期、组织病理学确诊为子宫内膜恶性肿瘤，包括子宫内膜样腺癌、浆液性癌、透明细胞癌和苗勒氏混合瘤(Mullerian mixed tumor,MMT)；
(2)腹水细胞学检查结果明确，包括PPC和腹水细胞学阴性(positive peritoneal cytology,NPC)。排除标准：腹水细胞学结果未知或合并其他系统恶性肿瘤患者。
1.2 分组 共27836例患者符合入选标准。按诊断年龄分组：50岁以下组、50～60岁组和60岁以上组。组织学类型分为2型：Ⅰ型子宫内膜癌，子宫内膜样腺癌；
Ⅱ型子宫内膜癌，包括浆液性癌和透明细胞癌。MMT被认为是Ⅱ型子宫内膜癌的一种特殊类型，单独记录。病理等级：G1级(高分化)、G2级(中分化)、G3级(低分化)。子宫内膜癌分期Ⅰ～Ⅳ期。腹水细胞学：阳性或阴性。根据肿瘤直径分组：小于2cm、2～5cm和大于5cm。生存期计算从癌症诊断到死亡的月数，记录患者死亡原因。
1.3 观察指标 收集患者的人口统计学资料和临床资料，包括诊断年龄、组织学类型、病理分级、手术分期、肿瘤直径、死亡原因和总生存(overall survival，OS)时间等。随访时间截至2017年12月。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。数据用n(%)表示。采用Kaplan-Meier分析评估子宫内膜癌患者的生存概率，根据腹水细胞学结果进行分层，采用Log-Rank检验评估腹水细胞学状态对生存的差异。采用Cox比例风险回归法模拟死亡风险。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 临床病理资料比较 EC患者的平均诊断年龄为(61.4±11.0)岁，诊断年龄大于50岁者占88.0%，子宫内膜样癌占90.9%，I期患者占80.2%。见表1。2596例患者腹腔冲洗液中检出肿瘤细胞，占9.3%(2596/27836)。50岁以下、50～60岁和60岁以上患者的腹水细胞学阳性率分别为7.4%、9.1%和9.9%。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、IV期患者的腹水细胞学阳性率分别为4.5%、8.9%、25.8%和63.7%。子宫内膜样腺癌、透明/浆液性癌和MMT的腹水细胞学阳性率分别为7.3%、30.0%和25.7%。G1级、G2级、G3级肿瘤的腹水细胞学阳性率分别为4.5%、8.8%和20.9%。肿瘤直径<2cm、2～5cm和>5cm的腹水细胞学阳性率分别为5.4%、8.6%和15.5%。
2.2 腹水细胞学状态与预后的关系 年龄大、特殊组织学类型、病理分级高、手术分期晚、肿瘤直径大与生存时间短有关。多变量Cox模型中控制了上述因素后，PPC仍与较低总体生存率相关(HR=1.418，P<0.001)(表1)。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜癌PPC患者预后明显差于NPC患者(P<0.0001)(图1A、1C、1D)。在随访早期，Ⅱ期子宫内膜癌NPC患者生存率高于PPC(P=0.013)(图1B)，随着随访时间延长，NPC和PPC患者的生存差异不显著(P=0.058)(图1B)。G1～3级肿瘤中，PPC对子宫内膜癌患者预后的影响显著(图1E～G)。
表1 子宫内膜癌多因素生存分析
图1 腹水细胞学阳性与阴性EC患者生存率比较
3.1 腹水恶性肿瘤细胞的来源及危险因素 自2009年以来，尽管腹水细胞学结果不再影响EC分期，但修订后FIGO指南仍推荐留取腹水或腹腔冲洗液做细胞学检查，并明确提出阳性结果须单独报告，以提供数据阐明腹水细胞学阳性的预后意义。本研究中腹水细胞学阳性检出率为9.3%，恶性肿瘤细胞可能以多种方式进入腹腔，如通过双侧输卵管扩散进入腹腔，通过浸润子宫深肌层或浆膜面进入腹腔，通过淋巴管引流障碍进入腹腔等[9]。本研究显示,PPC与子宫内膜癌手术分期、病理类型、病理分级、肿瘤大小等高危因素明显相关。子宫内膜癌中腹水细胞学阳性检出率从Ⅰ期的4.5%升至Ⅳ期的63.7%。对于Ⅰ期子宫内膜癌患者，腹水肿瘤细胞主要来源于输卵管被动扩散。对于有浅肌层浸润的子宫内膜癌患者，肿瘤细胞通过浸润肌层进入腹腔的可能性较小。肌层侵犯越深，在道格拉斯窝找到肿瘤细胞的几率越大。本研究结果显示，低分化和非子宫内膜样癌(透明/浆液)腹水细胞学阳性率分别20.9%和30%。子宫内膜癌的组织学亚型之间细胞分离、存活和输卵管转运的能力不同，细胞学阳性在高级别子宫内膜样癌和子宫内膜浆液性癌中最常见，肿瘤细胞更容易经输卵管进入腹腔[10]。Felix等[11]研究表明，结扎输卵管可阻断癌细胞进入腹膜的途径从而降低腹水细胞阳性率。Ⅰa期内膜癌腹水恶性肿瘤细胞的另一来源可能与淋巴血管浸润有关。盆腹腔大网膜上有丰富的淋巴管网，游动的癌细胞可随淋巴管网进入腹腔，如淋巴管堵塞，进入腹腔的癌细胞会增多[12]。Lee等[13]研究表明，早期子宫内膜癌患者中，淋巴脉管间隙浸润者更容易发生腹水细胞学阳性，但是我们缺少血管浸润的数据。本研究中，肿瘤直径大于5cm是PPC的高危因素，这可能是源于肿瘤细胞易从直径较大的肿瘤表面分离出来。近十年来，宫腔镜检查已广泛应用于早期子宫内膜癌的术前诊断。一些荟萃分析表明，术前行宫腔镜检查可能增加肿瘤细胞播散到腹腔的风险[14-15]，但目前没有足够证据提示术前宫腔镜检查与临床预后差之间的关联，早期子宫内膜癌患者在低膨宫压下行诊断性宫腔镜是安全可行的[9]。此外，微创手术中举宫器的使用导致子宫腔内局部的创伤和炎症，肿瘤细胞脱落后可能进入到周围的血液和淋巴循环中实现腹水细胞阳性转化。
3.2 腹水细胞学阳性对子宫内膜癌预后的影响 多项研究评估了腹水细胞学阳性与子宫内膜癌预后的关系，结论并不一致。Fujiwara等[16]研究结果显示，腹水细胞学阳性患者的无病生存率和总生存率显著低于阴性患者，认为腹水细胞学阳性是子宫内膜癌患者的独立危险因素。Garg等[5]回顾研究14704例子宫内膜癌患者，其中485例腹水细胞学阳性，与NPC患者相比，PPC患者的存活率更低，调整多变量模型中的其他影响因素后，PPC仍是不良生存率的独立预测因子。也有研究认为，PPC并不能独立预测较差的生存结局，而是增强了其他不良预后因素的作用，如深肌层浸润、组织分化程度高等[17]。本研究多因素分析结果显示，平衡年龄、组织学类型、病理分级、手术分期、肿瘤大小等影响因素后，PPC患者的死亡风险是NPC患者的1.4倍(95%CI为1.286～1.564，P<0.0001),仍是子宫内膜癌患者预后的独立危险因素。本研究结果还显示，I期或G1子宫内膜癌患者中，腹水细胞学阳性与死亡率增加相关;与早期病例相比，晚期或G3级EC病例具有较高的阳性率和较差的预后。这可能是由于这些患者的腹水癌细胞具有更强的侵袭能力和增殖能力。部分研究认为单纯腹水细胞学阳性与预后无显著相关性，其原因是存在临床病理异质性或样本量小。本研究共纳入27836例内膜癌患者，表明单纯腹水细胞学阳性对EC患者的生存有显著影响。
FIGO指南建议将腹腔冲洗液单独检测和报告，但由于PPC在EC中的意义不明确，临床工作中经常忽略。在各个协会和指南中，目前关于腹水细胞学取样的建议不同。NCCN和日本妇科肿瘤学会(JSGO)指南建议抽样[18-19]。ESMO-ESGO-ESTRO指南不支持在早期子宫内膜样癌手术分期时进行腹水细胞学取样[20]。本研究提示临床应重视腹水细胞学检查结果，随访中重视阳性患者。因此，获得更多数据之前，应在子宫内膜癌分期术前进行腹水细胞学评估。
本研究有一定的局限性：由于数据库的限制，关于放疗和化疗的信息较少，未能进一步探讨腹水细胞学阳性内膜癌患者术后辅助治疗方式的选择及其对预后的影响。PPC如何指导EC患者的临床工作，需更多的研究验证。
综上所述，PPC是EC患者的独立预后因素，妇科肿瘤医生应重视腹水细胞学检查结果，并将PPC作为随访的危险因素。PPC是否应作为分层的危险因素指导辅助治疗，有待进一步研究。
猜你喜欢 细胞学腹水腹腔 中西医结合治疗肝炎后肝硬化腹水临床观察健康体检与管理(2022年4期)2022-05-13胰岛素泵用于腹腔给药的发展现状及应用前景现代仪器与医疗(2021年4期)2021-11-05大面积烧伤并发消化道溃疡大出血及胸腹腔感染1例感染、炎症、修复(2021年1期)2021-07-28探讨脑脊液细胞学常规检查在颅内感染性疾病临床诊断中的价值世界最新医学信息文摘(2021年12期)2021-06-09卵巢肿瘤病理诊断中冷冻切片结合细胞学涂片的应用分析世界最新医学信息文摘(2021年12期)2021-06-09肉鸡腹水咋防治今日农业(2020年18期)2020-12-14一例黄颡鱼腹水病的处理案例当代水产(2019年8期)2019-10-12胎儿腹腔囊性占位的产前诊断及产后随访中国临床医学影像杂志(2019年1期)2019-04-25宫颈病变筛查中宫颈刮片细胞学检测与TCT的应用意义探析中国医药指南(2017年3期)2017-11-13阴道镜检查在异常细胞组织学中的必要性特别健康·下半月(2017年10期)2017-10-26
