中国癌症患者失志综合征影响因素的系统评价
时间：2023-02-09 20:00:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李巧巧 王国蓉 张甜 王映印 邓晓园 刘瑶 陈寿莉 廖佳倩
失志是一种综合征，指个体在压力环境中出现的持续应对无能，主要表现为无助感，无望感，无意义感，主观无能感及自尊心下降[1]。随着肿瘤心理学的发展，失志在国外受到广泛关注，2007年被纳入美国精神病学协会精神障碍诊断与统计手册(DSM)，并被推荐进入临床筛查[2-3]。据调查，39.1%～47%的癌症患者存在失志，晚期癌症患者失志发生率达88.8%[4]。失志影响疾病治疗与预后，严重失志者会出现自杀行为，高失志是自杀行为的直接预测因素[4]。但由于失志引起的疾病前驱症状与抑郁类似，常被临床人员误诊或忽略，尤其是我国的失志知晓率低，需对此引起重视[4]。相比国外失志研究已发展至干预，中国内地起步较晚，且缺乏本土大规模癌症患者失志研究，现有研究集中于单一病种且结论繁杂，不利于为癌症患者失志干预提供统一参考。因此，本研究首次对我国内地癌症患者失志影响因素进行系统评价，以期为临床干预与研究提供依据。
1.1 选取标准 纳入标准：研究类型为观察性研究；
2022年7月15日前国内外公开发表的文献；
研究对象为≥18岁的中国癌症患者；
结局指标为失志得分及影响因素。排除标准：重复发表的研究；
非中英文；
综述、会议摘要、评论等；
中国港澳台地区的研究；
文献质量评分≤3 分(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)。
1.2 检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Psycinfo、中国知网(CNKI)、维普网(VIP)、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于中国癌症患者失志综合征的观察性研究，检索时限从建库至2022年7月15日。检索采用主题词结合自由词的方式，英文检索词：Neoplasm*、Tu-mor*、Cancer*、demorali*、demoralization syndrome等；
中文检索词：肿瘤、癌症、失志综合征、失志症候群、失志、志气缺失、志气缺失综合征等。
1.3 文献筛选和资料提取 两名研究者根据文献纳排标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如遇分歧，与第三方协商解决，缺失数据与作者联系尽量补充。文献筛选时先阅读文题和摘要，排除明显不相关文献后，再阅读全文以确定是否纳入。资料提取内容：①纳入研究基本信息，第一作者、发表年份、国家。②患者信息，样本量、人口学资料。③失志评分及影响因素。
1.4 文献质量评价 由两名研究者分别进行质量评价，如遇分歧咨询第三方。采用AHRQ质量评价标准评价文献偏倚风险[5]。共11个条目，由条目内容判定为“是”“否”或“不清楚”，“是”记1分，“否”及“不清楚”记0分，总分越高则文献质量越高。0～3分为低质量，4～7分为中等质量，8～11分为高质量。
1.5 统计学方法 由于各研究使用的失志测量工具及划分标准具有一定差异，研究间异质性较大，故采用定性分析法对探讨失志水平及影响因素的文献进行分析总结。依据集合意见法[6]，汇总整合各研究结论，规定：＞3项研究支持的因素为主要影响因素，＞1 项但≤3 项的为次要影响因素，仅1项的暂不记为影响因素。
2.1 文献筛选流程及结果 初检共797篇文献，逐层筛选后纳入27篇研究进行定性分析，均为横断面研究，共6 176例中国癌症患者。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果25篇文献报道了失志总分，27篇文献共涉及49个失志影响因素；
按不同测量工具汇总癌症患者失志得分(均数)，DS-MV：25.43～48.98分，20篇；
DS-Ⅱ：9.91～18.87分，5篇。偏倚风险评价：高质量文献8篇，中等质量文献19篇，具体结果见表1。
表1 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果
2.3 中国癌症患者失志现况 各研究均认为我国癌症患者失志发生普遍。其中，10 项研究[7-8，12，16，22-23，26-27，30，32]认 为 患 者 失 志 水 平 中 等，6项[14，17-18，21，24，28]认为失志水平较高，8项[9-11，15，25，30-31，33]认为失志水平高，其余未明。
2.4 失志的影响因素 本研究对各研究相关结果进行归纳整理，得出三类影响因素(共13个亚组因素)，涉及个人、环境和疾病层面。个人因素包括性别、文化程度、年龄、屈服应对、回避应对和自我感受负担；
环境因素包括收入和社会支持；
疾病相关因素包括疼痛、抑郁、焦虑、肿瘤分期和术后时间，具体结果见表2。
表2 中国癌症患者失志的影响因素
续表1 纳入文献的基本特征及偏倚风险评价结果
3.1 中国癌症患者失志流行普遍且发生水平不一 通过定性分析得知所有研究均认同中国癌症患者失志发生普遍，但发生水平不一。除评测工具差异外，考虑与纳入研究间不同的失志级别划分标准有关[18]。采用DS量表的划分标准为：①总分＞30分为显著志气缺失。②以均数±标准差区分高中低失志。③≤30分、31～60分、61～96分对应低、中、高失志。④＜30分、30～35分、≥36分对应轻中重失志。⑤以失志平均分为界区分高低失志。使用DS-Ⅱ量表的划分标准有：①≤9分、10～19分、≥20分对应轻中重失志。②低失志(≤7分)、中失志(8～17分)和高失志(＞17分)。此外，水平差异还可能源于：①研究对象具有癌症类型等人口统计学特征差异。②各研究存在调查时间、研究地等研究设计差异。
3.2 中国癌症患者失志水平的主要影响因素研究发现[9]，影响中国癌症患者失志水平的主要因素有文化程度、屈服应对、收入、社会支持、肿瘤分期和术后时间。其中，文化程度、收入与失志呈负相关。低文化程度者对疾病认知有限，信息需求未满足，而收入低者疾病负担更重，两类人群均易发无助和不适感。压力与应对模式表明，应对可影响个体的人生态度、观念及社会能力，屈服应对属消极应对策略，不利于缓解应激带来的压力且削减生存意义，从而增加绝望、加重失志[23]。社会支持是失志的保护因素，来自家人、朋友等社会关系的支持越多，越利于患者缓解负性情绪、抵抗负性事件[19，24]。肿瘤分期提示疾病进展，分期高则预示转移率高、易复发、预后差，晚期患者会有更大心理压力、滋生不良心境[10]。术后时间越短，失志越重，术后早期患者存在身体疼痛、自理受限和焦虑病情等双重问题，易出现失志[15，28]。因此，医护人员可就上述因素实施干预。首先，对患者进行健康宣教，满足低文化程度和低收入患者的知识需求，减轻其心理负担，并采取募捐等适当途径帮助低收入者缓解经济负担；
为屈服应对和社会支持不足的患者提供情感支持，可组织医患家属沟通会，增强彼此理解，促使其积极应对疾病；
最后，针对疾病后期和术后早期的患者，应做好疾病护理，如：疼痛等症状照护，同时采取正念等心理干预手段，舒缓患者情绪，增强其心理防御机制。
3.3 中国癌症患者失志水平的次要影响因素自我感受负担、疼痛、抑郁和焦虑为影响失志水平的次要因素。自我感受负担是失志的危险因素，患病后患者自理能力下降[19，24]，无法承担家庭责任，因而会认为自己给家人带来了照护负担和经济压力，愧疚自责，对此护士可协助患者提高自护能力，促其与家属沟通、表达感谢之情。疼痛一方面常被人们传统地认为代表病情加重，另一方面会增加躯体不适、影响日常生活，易引发恐惧、致情绪不稳[19]，医护人员应规范疼痛管理，给予个性化干预，增强积极信念。研究显示[7]，抑郁、焦虑与失志呈正相关，二者起因多元，如：治疗效果不佳、不良反应较大等，患者应对低效，医护应关注患者情绪、及时疏解诱导，避免其悲观低落。
3.4 尚未明确失志水平影响作用的因素 性别、年龄、回避应对对失志的影响尚未明确，关于三者作用存在相反结论。究其原因：①研究对象差异，如：失志性别差异研究涉及癌种不同，认为男性失志高者为肺癌、女性失志高者为乳腺癌和宫颈癌，各癌种高发人群本有性别差异，故失志水平可能与癌种有关。②纳入研究数量较少，结论需进一步论证。
综上所述，中国癌症患者失志发生普遍、水平不一，其主要保护因素为文化程度、收入、社会支持及术后时间，主要危险因素为屈服应对和肿瘤分期，次要危险因素为自我感受负担、疼痛、抑郁和焦虑，影响未明因素为性别、年龄及回避应对。次要危险因素和影响未明因素需进一步验证。此外，本研究存在：纳入研究均为横断面、未能挖掘失志时间特点；
仅纳入多因素分析的影响因素致个别因素未纳入等局限性，未来需要更多纵向设计、采用多因素分析以规避因素间混杂作用的影响因素研究。
