中医甲诊理论源流与临床应用探微
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刘舒悦，焦媛，张若诗，徐世杰
·经典与传承·
中医甲诊理论源流与临床应用探微
刘舒悦，焦媛，张若诗，徐世杰*
中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700
甲诊为中医望诊的重要部分，对《黄帝内经》之后的文献梳理研究发现，不同时期的医家均重视甲诊，现代甲诊在《黄帝内经》的基础上也逐渐发展。指甲的色、形、半月痕变化能够反映人体气血及脏腑的盛衰，与人体的健康密切相关，且临床应用简便，对疾病的早期预防与治疗具有重要的指导价值。
中医甲诊；
甲形；
甲色；
半月痕
望诊为中医四诊中必不可少的一环，《素问·阴阳应象大论篇》提出：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”早在《内经》便倡导结合望诊进行病证诊疗。甲诊是中医望诊中具有特色的诊法之一，甲诊又称察甲，是指医者在自然光线下通过观察患者双手指甲，将其形态、色泽、半月痕的观察相结合，用以辅助疾病诊断的一种方法。指甲被称为反映机体健康的“窗户”，在一定程度上反映出人体脏腑的生理功能是否有异常变化。本文着重对甲诊的理论源流及临床应用进行总结，以期推广甲诊的应用。
《内经》最早阐述爪甲与肝胆疾患之间的关系，《素问·五脏生成论篇》“肝之合筋也，其荣爪也，其主肺也”“多食辛，则筋急而爪枯”指出，肝之外候为爪甲，爪甲与筋的荣养皆赖于肝血，若多食辛味食物，易辛散耗血致爪甲不荣而枯。《中藏经》载：“手足甲肉，黑色者死。”[1]此处华佗明确了疾病转归与甲色的关系，通过甲诊预判生死。至晋代王叔和《脉经》提出：“病人爪甲青者，死。病人爪甲白者，死。病人手足爪甲下肉黑者，八日死。”[2]75表明甲色的变化能帮助判断疾病的发展趋势。而后隋唐至清代的医家在继承《内经》《脉经》对甲诊的论述基础上，进一步扩展了甲诊的内容。如隋代巢元方将甲形的变化与病机对应，其《诸病源候论·四肢病诸候》述：“代指者，其指先肿，焮焮热痛，其色不暗，然后方缘爪甲边结脓，极者爪甲脱也。”[3]指出若筋骨毒热盛，可导致爪甲气血不通、肿胀热痛，严重者指甲脱落。“手逆胪者，经脉受风邪，血气否滞也。皮胪枯剥逆起，谓之逆胪。”[3]又提出风邪流连四肢关节腠理致气血不和、爪甲不荣可出现爪甲粗糙剥裂。至明代王绍隆《医灯续焰·死证》示：“爪甲肉下黑。手足爪甲青，或脱落，或呼骂不休，筋绝，八日。”[4]也说明了危急症候所见的甲色。清代汪宏在《望诊遵经·爪甲望法提纲》中详细描述了爪甲五色所候的病因病机：“爪甲青者多凶，爪甲赤者多热，爪甲黄者疸病，爪甲白者寒证，爪甲黑者，或因血瘀而痛，或因血凝而死……色苍爪枯者肝热，爪甲黑，干呕面青，肢厥冷者病凶。病人爪甲白者不治，爪甲青者死，爪甲下肉黑者，八日死。手足爪甲青，呼骂不休者筋绝，九日死。”[5]
现代对甲诊的整理及脏腑定位中李学诚与王文华等的理论较为系统与完整，如李学诚[6]将十指与脏器进行对应，并详述了每一指指甲异常变化所反映的疾病信息。王文华等[7]18,25赞同“生物全息论”，认为指甲同样蕴含着机体的生命信息，并且重视血气符号，其脏腑定位与李学诚略有区别。可见甲诊理论的运用源于《内经》，而后逐渐发展，历代医家均认为指甲能够反映机体脏腑阴阳气血的状态，甲诊为医者临床实践提供诊断依据。
2.1 观察内容及方法
甲诊的观察主要包括对指甲颜色、形态、半月痕的观察，医者在自然光线的照明下进行，受诊者洗净指甲，不宜涂指甲油，双手自然伸指平放在桌上，手掌高度平行于心脏为佳。医者先遍诊十指，再审察每个指甲找出变化的特征，联系可能相应的疾病。王文华提出甲诊也应使用辅助诊察的手法，即医者可以一手拇示指夹持于患者任一手指末节两侧，固定指端，再以另一手拇示指持于该指甲两侧缘的前1/3处，通过捏、捩、推、挤、揿、撂、捋、停等手法，来观察指甲的色、形变化[7]30。
2.2 常甲
正常健康的指甲呈弧形微隆起，其质韧略有弹性，厚薄适中，甲缘整齐，甲色润泽均匀，呈半透明淡粉红色，可清晰见甲床的气血状态。指甲无其他颜色、斑带、点色彩的出现，无缺损变化，无甲皮粘连，甲周软组织皮肤完整而柔软，无角化、撕裂、倒刺等[6]7-8。
2.3 病甲
中医甲诊能够辅助诊查脏腑病证，不仅是历代医家，现代医学工作者也在临床实践和对比实验中总结出一系列异常甲色、甲形主病的经验。以下从察甲色、察甲形、察半月痕三方面总结临床常见病甲对应的病证。
2.3.1 察甲色 汪宏《望诊遵经·爪甲望法提纲》述：“爪甲青者多凶，爪甲赤者多热，爪甲黄者疸病，爪甲白者寒证，爪甲黑者，或因血瘀而痛，或因血凝而死……”⑴红色：多为热证，《医宗金鉴·四诊心法要诀》曰：“黄赤风热，青白主寒，青黑为痛。”[8]黄赤为阳色，主热主风也。⑵黄色：多主黄疸，《脉经》云：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”[2]76黄甲多主肝胆疾病。⑶白色：多为血虚证或寒证，《通俗伤寒论》谓：“白而夭然不泽，爪甲色淡，脾胃虚寒也。”[9]脾胃虚寒者气血生化之源不足可见甲色偏淡白。⑷青色：多为病情危急之征，宋代施发《察病指南》云：“手足甲青，是筋绝。”[10]指出手足爪甲色者筋绝，筋为肝之余，为肝所充养，指甲色青实为肝脏气血绝也，病情危重。⑸黑色：多为疾病凶险之兆，《脉经》提出：“病人手足爪甲下肉黑者，八日死。”《察病指南》亦云：“病人筋绝，爪甲枯黑八日死。”[10]但见甲色黑便知为死证。现代甲诊研究发现，白甲可见于消化系统、循环系统疾病，如消化道出血、蛔虫病、贫血、肺心病等；
黄甲多见于黄疸、胆囊炎、胆石症等；
青紫色甲多有血瘀或寒证，可提示血氧量不足，需留意心肺病变[11]。魏辉等[12]通过对恶性肿瘤患者甲象和甲微量元素的对比研究指出，此类患者指甲形质异常，并且所含微量元素的变化与人体气血状态有一定的关系，气虚血瘀型患者甲床紫晕更为显著。刘金明[13]通过对肝癌患者中医体征研究发现，多数肝癌患者右手指甲会出现嵴棱，若见指甲上出现黑色嵴棱或黑斑，极有可能是癌变的征象，须及时就医排查。
2.3.2 察甲形 中医古籍对指甲形态变化的描述多与爪枯有关，如《素问·五脏生成论篇》“多食辛，则筋急而爪枯”，《脉经·热病五脏气绝死日证》“故外见瞳子青小，爪甲枯……此五脏绝”[2]142，《望诊遵经·爪甲望法提纲》“要之润则吉，枯则凶，爪色虽殊，其变皆决于此矣。诸书谓侥病骨痛爪枯者，足少阳血气皆少，色苍爪枯者肝热”。爪枯多出现于五脏精气不足或气血耗散者，因爪甲主要依靠肝的荣养，若肝血亏虚或热病耗伤、五脏虚损便可导致爪甲枯萎。
现代甲诊对甲形的变化类型作出了进一步的研究总结。⑴纵纹甲：指由甲板向远端出现数目不等的纵沟，指甲表面凹凸不平。此多因气血不足，肝肾亏虚，或肝阳上亢，气血不和所致。纵纹甲可见于维生素A缺乏、营养不良患者，也是肝病的先兆；
李学诚[6]11还认为指甲上凸起的条纹变化如凸条变、链条变、辫条变等总体表明指甲对应的器官有慢性炎症或有增生、肥厚病变。⑵横纹甲：横纹甲是指甲表面上出现数目不等的横纹，严重者甲面如搓衣板，多提示阴血亏虚，爪甲失于濡养引起。临床上可提示心梗发作。⑶凹纹甲：凹纹甲是指甲面上出现凹陷的横沟，李学诚[6]8认为指甲出现凹陷的条纹、斑块或点状改变多见于贫血、风湿病等。
⑷匙状甲：是临床上较常见的病理甲形，又称反甲，因甲板薄软而中央凹陷周边卷起呈匙状者。多见于身体羸弱、贫血、重病之后及糖尿病患者。
⑸钩状甲：因指甲向下弯曲似鹦鹉嘴状故又称鹦嘴甲，指端如鼓槌即“杵状指”，多见于心肺疾病，如先心病、风心病、慢性心衰、肺气肿等病。此外还有关于小甲、宽甲、梯甲、扇形甲、白斑甲、白环甲、百合甲等甲形的论述[11]。
2.3.3 察半月痕 半月痕，又称甲印、甲半月，属于甲板未发育的部分呈半月状弧形部，正常甲印边缘整齐清晰，色淡红润，大小约占甲板的1/5，数量以8～10个为佳，月痕正常则机体气血平衡，阴阳调和。王雪梅等[11]、王艳荣等[14]认为半月痕的大小和颜色可以反映人体脾胃的运化功能、机体精力及寒热状况，如月痕偏小或数量减少，表示机体阳气不足、阴寒内盛；
月痕偏大数量增多，小指亦有月痕，是机体热盛伤阴的表现；
月痕大而边界模糊甚至消失与甲床趋于融合，表示机体寒热相互转化、寒热错杂。另外，如果月痕偏蓝色，提示末梢循环不良；
月痕偏红，可能提示心力衰竭的发生。
古籍中对半月痕的记载极少，我国民族医学瑶医学与壮医学尤重视月痕诊法。瑶医学认为，月痕属阴，其变化可提示脏腑生理病理状态的变化，并且将十指月痕与五脏相对应，拇指、示指、中指、无名指、小指分别候肺、心、脾、肝、肾。例如，当发现拇指月痕大小明显超过甲板的1/5，表示邪气客肺，肺阴耗伤，出现咳嗽、咯血、胸痛等症状[15]。壮医学有其医学术语，如“嘘”指气，“勒”指血，认为指甲如一个屏障，上下密布龙路，邪气的入侵要通过指甲，因此指甲的变化可反映机体毒邪的轻重、嘘勒的盈亏、脏腑的气血状态[16]。壮医学认为，半月痕正常提示“嘘勒”调和，脏腑功能平衡。如果月痕暴露过多，提示脏腑“嘘勒”耗伤，常见阴虚火旺，咪叠（肝）功能亢进之症（如高血压病）等；
若月痕太小甚至无月痕，多主阴寒内盛证。在临床中，如果出现月痕颜色异常，需注意蓝色提示咪心头病（心脏病）或风湿性关节炎，淡红色或淡白色多提示勒虚（贫血）[17]。
患者，男，53岁，聊城人，身高172 cm，体质量65 kg，2020年11月27日初诊。主诉：结肠癌肝转移2月余。患者于2020年7月在北京某医院行“乙状结肠癌切除术”，术后2月余发现结肠癌肝转移，刻下症见面色泛黑，神疲乏力，左肩疼痛，偶发心悸，鼻内时有血块，晨起舌痛、偶发鼻衄，手背皮肤发黑发痒，纳常，尿色偏黄，大便色黑，舌暗有瘀斑，苔黄微腻，脉弦滑。影像学诊断提示：肝左叶见约5 mm以下异常信号结节，结肠癌肝转移，双侧肩关节及髋关节炎性改变。甲诊：甲色偏紫红，示指指甲远端中部见黄变，仅双手拇指见甲半月痕，指甲形态未见异常改变。中医诊断：肝积，证属气虚血瘀、肝胆湿热；
西医诊断：继发性肝癌。治以保肝利胆、化瘀消癥为法，方取柴胡疏肝散合香砂六君子、自拟调肝汤加减。处方（中药智能颗粒）：柴胡10 g，牡蛎60 g，茵陈15 g，五味子10 g，川芎10 g，郁金15 g，仙鹤草30 g，陈皮20 g，山慈菇10 g，丹参50 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，菟丝子15 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草30 g，蛇蜕10 g，制何首乌10 g。21剂，水冲服，每日1剂。
2020年12月15日二诊：患者服药后晨起鼻衄次数减少、舌痛症状消失，心悸症状较前好转，手背皮肤发黑程度减轻，纳佳，尿色偏黄，大便色偏黑，左肩仍疼痛。舌质青暗有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。甲诊可见：甲色偏红微紫，示指指甲远端中部见黄变指甲，右手示指出现甲半月痕，指甲形态未见异常改变。辨证为气虚血瘀、肝胆湿热证，治法仍取保肝利胆、化瘀消癥，佐以补虚，予小柴胡汤合香砂六君子、自拟调肝汤加减，处方（中药智能颗粒）：柴胡10 g，黄芩10 g，仙鹤草 30 g，五味子10 g，牡蛎60 g，茵陈 15 g，川芎10 g，麸炒白术 15 g，郁金15 g，陈皮20 g，山慈菇10 g，丹参 30 g，茯苓15 g，灵芝15 g，麦冬15 g，鸡血藤15 g，瓜蒌15 g。21剂，水冲服，每日1剂。
2021年1月5日三诊：患者近日完成1个化疗周期，化疗后出现耳鸣。自述服药后精神状态良好，心悸与左肩疼痛好转，头发开始生长，手背皮肤恢复正常肤色，纳常，尿色微黄，大便色黑。舌暗有齿痕，苔中后部黄微腻，脉细滑。甲诊可见：甲色微紫，示指指甲远端中部黄变明显消退，双手拇指、示指、中指出现甲半月痕，指甲形态未见异常改变。辨证为气虚血瘀、肝胆湿热，治法以疏肝扶正、活血消癥为主，用柴胡疏肝散合香砂六君子、自拟调肝汤加减，处方（中药智能颗粒）：柴胡10 g，牡蛎60 g，茵陈10 g，麸炒白术15 g，郁金15 g，仙鹤草30 g，陈皮20 g，山慈菇10 g，丹参30 g，当归15 g，瓜蒌30 g，白花蛇舌草30 g，莪术10 g，蜂房10 g。21剂，水冲服，每日1剂。
按语：此患者为继发性肝癌，一诊时甲诊见甲色偏紫红，示指指甲远端中部见黄变指甲，仅双手拇指见甲半月痕，可知该患者内有瘀热，肝胆疏泄不利，体质偏虚，因此使用茵陈、郁金、丹参、桑白皮四药，以活血化瘀、清肝利胆为主。二诊时甲诊见患者甲色偏红微紫，示指指甲远端中部仍见黄变指甲，右手示指开始出现甲半月痕，可见患者血瘀减轻，正气稍有恢复，但热证仍在，肝胆湿热仍未清除，因此在前方基础上加黄芩增强清热的力量，佐以灵芝扶正补虚。三诊时甲诊见甲色微紫，示指指甲远端中部黄变明显消退，双手拇指、示指、中指均出现甲半月痕，可知患者脾胃运化功能改善，精力较前旺盛，肝胆湿热得清，气机疏泄逐渐恢复正常。因开始接受化疗，正气易损，因此酌加蜂房益肾温阳，治法辅以扶正益肾。利用甲诊辅助诊治，总以保肝利胆、理气化瘀消癥治法为主。由于治疗效果明显，患者至今仍在接受调治。
指甲可反映机体健康状况，甲诊为中医诊断学中一个分支，是辅助临床诊断的简易方法之一，历代医家对甲诊的应用做了实用性总结，现今甲诊的诊断方法也得到了进一步整理与完善，可以为一些疾病诊断提供参考。可见，甲诊的挖掘与研究对临床实践具有重大的使用价值。
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Discussion on Theoretical Origin and Clinical Application of TCM Nail Diagnosis
LIU Shu-yue, JIAO Yuan, ZHANG Ruo-shi, XU Shi-jie*
(Institute of Basic Theory for Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)
Nail Diagnosis is an important part of TCM inspection. Based on the literature review and research after, it is found that doctors in different periods all attach importance to nail diagnosis. Modern nail diagnosis is also gradually developing on the basis of. The color, shape and semilunar mark of the nail can reflect the ups and downs of Qi, blood andviscena, which is closely related to the health of the human body. Besides, it is simple for clinical application that has important guiding value for the early prevention and treatment of diseases.
TCM Nail diagnosis; nail shape; nail color; nail shape; semilunar
R241
A
2095-5707(2022)05-0046-04
10.3969/j.issn.2095-5707.2022.05.008
刘舒悦,焦媛,张若诗,等.中医甲诊理论源流与临床应用探微[J].中国中医药图书情报杂志,2022,46(5):46-49.
中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助（YZ-202037）
刘舒悦，E-mail: 624457964@qq.com
徐世杰，E-mail: xushijie6666@sohu.com
（2021-05-06）
（修回日期：2021-06-16；
编辑：孙海舒）
