关节镜下微骨折术+自体富血小板血浆治疗膝关节软骨退变的临床疗效研究
时间：2023-02-02 18:30:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
项卫卫，伦韦丹，何华宾，刘训志，何澄
（1.赣南医学院第一附属医院骨科；
2.赣南医学院第一附属医院血液病研究室，江西 赣州 341000）
膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是一种慢性关节软骨退行性改变的疾病，由多种细胞因子参与引起关节腔内环境改变，以软骨退变、软骨下骨、滑膜炎等病变为主要病理特征，从而引发疼痛、关节僵硬等临床症状［1］。对病变早期的膝骨关节炎患者可以保守治疗，如口服非甾体抗炎药和硫酸软骨素等，可以缓解症状，但适应证局限，效果欠佳。进一步治疗有关节腔注射玻璃酸钠和激素类药物，近年来自体富血小板血浆（Platelet rich plasma，PRP）关节腔注射开始成为研究热点。PRP富含生物活性因子能刺激软骨生长、改善关节腔内环境和抑制炎症反应［2］。膝关节软骨无血运，营养主要来源于滑膜产生的关节液。本研究探讨关节镜下富血小板血浆软骨下骨注射治疗膝关节软骨退变的临床疗效。现报告如下。
1.1 研究对象选择2020年6月—2021年9月我院收治的KOA患者40例，随机分为A、B两组，各20例。纳入标准：膝关节疼痛；
X线负重正侧位符合K-L分级Ⅱ~Ⅲ级，年龄≥40岁；
无膝关节外伤史。排除标准：合并感染、严重心脑血管疾病、凝血功能异常。两组患者性别、年龄、BIM、K-L分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。本研究经赣南医学院第一附属医院伦理委员会批准。
1.2 PRP的制备使用威高PRP制作套装，采用二次离心法制作PRP。抽取患者静脉血40 mL注入50 mL离心管，加入抗凝剂4 mL。第1次放入离心管内，以2 000 r·min-1、离心10 min后，可见离心管中分为3层。上层为血清，中间是血小板，下层为红色的红细胞。用移液管缓慢将下层红细胞液抽出，上层血清、中间血小板留在管内。第2次放入离心机内，以2 500 r·min-1、离心10 min后，底层即为PRP层，用移液管由上至下缓慢吸取上层3/4血清。离心管内剩余物即为PRP。使用注射器取出PRP约5 mL备用。
1.3 手术方法B组患者：常规全麻，大腿根部安装止血气囊。麻醉成功之后常规消毒铺无菌巾，安装关节镜设备。驱血带驱血后止血气囊充气。使用20 mL生理盐水对关节腔进行灌注、扩张。选用髌骨下级髌韧带两旁手术入路通道，于前内侧观察通道及前外侧操作通道。首先进行关节腔的全面镜检。使用刨刀清理增生的滑膜等组织，对软骨退变或骨缺损区，使用各种角度的微骨折锥，直径约1.5 mm，穿透软骨下骨深度4~6 mm。使用关节灌注液彻底清理关节内软骨碎片。吸出关节腔液体，在关节镜监视下使用腰穿针从微孔注入PRP。A组患者：对软骨退变或骨缺损区用微骨折锥打孔造成微孔，不注射PRP。其余治疗同B组。术后常规进行下肢肌力训练。两组患者可不负重全关节屈伸活动，4~6周后可允许患者负重行走。
1.4 疗效评价应用视觉疼痛模拟评分（VAS）比较患者术后3个月与术前疼痛改善情况，采用国际膝关节文献委员会评分（IKDCS）和膝关节评分（LKS）比较患者术后与术前关节功能的变化。评估比较两组患者术后3个月时膝关节治疗效果。
1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行分析。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
两组治疗前后VAS、IKDCS和LKS评分比较患者均在治疗前和完成手术后的第3个月进行随访评估。A、B组治疗后VAS评分低于治疗前，IKDCS和LKS评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），患者的症状比治疗前有改善。治疗前A、B组间VAS、IKDCS和LKS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后B组VAS评分低于A组，IKDCS和LKS评分高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者治疗前后VAS、IKDCS、LKS评分对比/±s
表1 两组患者治疗前后VAS、IKDCS、LKS评分对比/±s
组别A组B组t P n 20 20 VAS治疗前8.5±2.2 8.2±2.4 0.212 0.820治疗后4.3±1.2 2.2±0.7 8.741 0.000 t 6.778 8.345 P 0.000 0.000 IKDCS治疗前48.5±6.2 49.6±6.1 0.481 0.632治疗后65.5±7.2 72.6±7.6 4.873 0.000 t 5.675 6.721 P 0.000 0.000 LKS治疗前46.6±4.7 47.2±5.2 0.373 0.721治疗后68.5±6.8 71.6±5.9 5.967 0.000 t 4.434 5.775 P 0.000 0.000
PRP技术现广泛应用于皮肤、软骨等组织修复。自体富血小板血浆是通过离心法将自体外周血的血小板分离的浓缩物，其血小板含量是外周血含量的3倍以上［3］。PRP中的生长因子如转化生长因子-β、表皮生长因子等是其发挥作用的理论基础。PRP具有促进软骨细胞增殖、修复、促进Ⅱ型胶原和蛋白多糖生成、抑制细胞凋亡等作用［4］。因为其来源自体血，所以无免疫排斥风险。骨髓基质干细胞具有分化为骨与软骨细胞的潜能，据研究发现，PRP能诱导干细胞分化为软骨细胞并促进软骨细胞增殖，因此为修复软骨损伤和延缓KOA病情提供理论基础［5］。邱皓等［6］将PRP直接注射进入关节，观察关节腔内环境的变化，结果提示，Ⅱ型胶原合成增加，可增加软骨的修复；
同时基质金属蛋白酶13的表达受到抑制，而减少了软骨基质的降解，因此可能延缓KOA病情发展。肿瘤坏死因子α和白介素是重要的炎症因子，参与机体的炎症反应，研究显示，PRP中的生长因子（如IG-1）通过调控肿瘤坏死因子和白介素的信号通路，进一步抑制炎症反应，由此可以改善内环境，有利于软骨修复［7］。本研究结果A、B组治疗后VAS评分低于治疗前，IKDCS和LKS评分高于治疗前，患者的症状比治疗前有改善。治疗后B组VAS评分低于A组，IKDCS和LKS评分高于A组，提示软骨下骨微孔注射PRP组患者疼痛症状较对照组减轻，关节功能较对照组改善更明显。为PRP治疗骨关节炎和修复软骨细胞提供了理论基础。
KOA病理学研究认为，滑膜炎性病变、软骨下骨硬化和软骨退变为重要病理学改变，最终发展成为关节软骨缺损［8］。如果能够动员软骨下骨髓中的间充质干细胞，就可以克服关节软骨有限的自我修复能力。微骨折技术在关节镜监视下，使用各种角度的微骨折锥，将骨下骨与关节软骨间相互交通，动员软骨下骨骨髓干细胞进入软骨表面，进而修复软骨细胞。
本研究为软骨修复提供了新思路。PRP以软骨下骨为靶点，扩大了PRP的作用范围，可以有效修复关节软骨，延缓膝关节退行性改变［9］。软骨下骨注射PRP后，在微孔内形成胶样结构，能较长时间保留在软骨下骨，发挥持续抗炎及软骨修复功能［10］。本研究仅从临床疗效角度观察PRP软骨下骨注射治疗软骨退变过程中的作用。在今后的研究中，将进一步研究PRP在软骨下骨作用的细胞及分子机制，为临床提供理论依据。
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