覆膜尿路支撑网应用于输尿管狭窄治疗的安全性和有效性
时间：2023-01-18 10:30:18 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
闻 斌，周 健，张 茂，杨 洲，徐伟峰，倪贵生
输尿管狭窄(ureteral stricture,US)是泌尿外科疾病的一种常见类型[1]，临床上常常因为输尿管自身或者周围病变发展导致输尿管管腔某一部分或全长性狭窄,继而引起狭窄以上尿路不同程度梗阻，严重者可致患侧肾积水及肾功能损害等严重并发症[2]。微创内镜下钬激光碎石技术的广泛开展，因操作不当或不合理使用，使US并发症发生率呈上升趋势[3]。由于病因多样、发病隐匿以及输尿管特殊解剖位置等诸多因素,在治疗方案选择上往往捉襟见肘且又难以收获理想的疗效。随着医疗科技的不断发展，手术设备和医用材料的不断革新，微创腔镜手术方式已逐步成为解决泌尿外科疾病的主流方式。本研究旨在探讨行腔镜下覆膜尿路支撑网置入治疗US的安全性和有效性。
1.1 临床资料 回顾性分析2019-12至2021-11于我院行覆膜尿路支撑网置入治疗的23例US患者临床资料。所有患者术前均有3个月以上留置或更换输尿管支架管(DJ 管)病史。
1.2 纳入标准与排除标准 (1)纳入标准：术前经泌尿系彩超、尿路造影及泌尿系CT证实单侧US诊断并明确狭窄部位和长度，选用覆膜尿路支撑网治疗。(2)排除标准：合并严重泌尿系感染、心肺脑血管严重基础疾病、凝血功能异常、脊柱骨盆严重畸形、输尿管中度狭窄或闭锁。
1.3 手术方法 采用覆膜尿路支撑网(ureteral stent，以色列Allium-Medical公司，URS-O-R-8-120型号)，长度120 mm，完全支撑后管腔为8F。它由管状的自膨式镍钛记忆合金网状支撑结构和覆盖在其表面的异丁基三乙氧基硅烷涂层以及聚氨酯覆膜组成。内镜直视下释放置入于狭窄段以达到支撑、扩张、通畅引流的目的。参照就近原则，根据狭窄位置、肾积水程度等因素采取经皮肾通道肾镜顺行或经输尿管镜逆行手术方式。置入支撑网前均行狭窄处球囊扩张。
1.3.1 顺行术式 气管插管全身麻醉，俯卧位，彩超实时监测同步引导下，经皮穿刺选定的目标肾盏成功后，以筋膜扩张器组逐级递增式扩张穿刺通道，最终建立经皮肾通道(24 F)。置入肾镜观察，顺行注入造影剂，C形臂X线机下确定狭窄位置、长度及程度，插放超滑导丝通过狭窄段，导丝引导下置入球囊扩张导管(18～21 F，美国巴德公司)，泵水充盈球囊达到18～20 cmH2O压力并维持5 min后撤压，退出球囊扩张导管，沿导丝置入覆膜尿路支撑网的输送系统(以色列Allium公司)，术中肾镜直视和C形臂X线机下确认支撑网位置及置放效果，同时顺行造影确认狭窄段引流通畅。先后放置双J管及肾造瘘管。导尿管于术后第1天拔除，肾造瘘管若引流通畅且引流液清亮，再夹闭24 h，患者未出现发热、血尿、腰腹胀痛等不适，复查腹部平片(KUB)无特殊后，于术后3～5 d拔除。双J管于术后1个月复查后拔除。
1.3.2 逆行术式 气管插管全身麻醉，截石位，输尿管镜经尿道置入，在超滑导丝引导下逆行检查操作，同顺行术式流程，确定狭窄部位、球囊扩张后放置覆膜尿路支撑网，确认放置满意及引流通畅后，留置DJ管和尿管，术后酌情择期拔除。
1.4 观察指标和随访 记录所有患者治疗情况(包括手术时间、术中出血量)、并发症情况。根据病情复查血尿常规、肾功生化、KUB、泌尿系彩超或CT等检查。对比检测和记录术前及术后1、3个月血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率变化情况。术后1、3、6个月行泌尿系超声、KUB 及CT检查，了解肾积水和支撑网位置情况。术后3、6个月可行尿路造影检查，必要时行内镜检查。
2.1 基本资料 23例中，男12例，女11例；
年龄26.0～67.0岁，平均(43.5±5.1)岁；
良性狭窄13例(肾盂输尿管离断成形术后5例，输尿管粘连松解术后3例，内镜下钬激光碎石术后5例)，恶性狭窄10例(内镜下钬激光烧灼输尿管肿瘤术后3例，盆腔肿瘤侵袭外压7例)；
狭窄位于UPJ或上段输尿管处11例，位于中段输尿管处5例，位于下段输尿管处7例；
狭窄病变均为单发性，狭窄段长度4～15 mm，平均(10±3.9)mm。术前检查均有单侧中重度肾积水。22例肾功能正常，血肌酐74～92 μmol/L，1例肿瘤性狭窄有肾功能损害，血肌酐异常(378 μmol/L)。
2.2 手术情况 均顺利完成手术，无副损伤及并发症发生。手术时间50～127 min，平均(87.3±11.5)min；
出血量10～25 ml，平均(21.4±2.3)ml。22例患者(95.7%)手术前后肾功能均正常，术后1周彩超复查提示患侧肾积水有不同程度减轻；
1例(4.3%)术前血肌酐378 μmol/L，术后1周降至162 μmol/L，彩超提示患侧肾积水情况大为好转。
2.3 随访情况 术后1、3个月血尿素氮和肌酐水平均显著低于术前，肾小球滤过率均显著高于术前，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。术后定期复查KUB、上尿路造影或泌尿系CT，提示覆膜尿路支架位置良好，无梗阻、变形及移位现象，肾积水情况也不同程度地好转甚至消失，未发生泌尿系感染、结石黏附等支架管相关并发症。18例(78.3%)无特殊不适，5例(21.7%)有过度活动后肉眼血尿或输尿管走行区轻度不适，嘱其多饮水及避免过度活动后症状多可消除。
表1 患者术前、术后1、3个月肾功能指标变化比较
2.4 典型病例 患者，女，33岁，曾因右肾积水行右输尿管松解术，后反复定期更换DJ支架管引流右肾积水，确诊右输尿管中下段狭窄并右肾积水，采取经输尿管镜逆行术式置入Allium覆膜尿路支撑网，手术顺利，时长73 min，术中出血量10 ml，术后效果良好，无并发症发生。术后3个月复查：右肾积水显著减轻，集合系统形态基本恢复正常，支撑网无明显移位(图1)。
图1 经输尿管镜逆行术式置入Allium覆膜尿路支撑网治疗输尿管狭窄手术前后影像
3.1 US治疗方法要点 US在临床上多见，分先天性和继发性狭窄。病变处输尿管黏膜血供缺乏、组织缺血缺氧，继而出现纤维增生瘢痕，管腔缩窄狭小，导致US[4-7]。如未及时解决，最终会导致积水肾的皮质变薄，患侧肾功能受到不同程度的损害[8,9]。有报道显示，发生在一侧输尿管的狭窄梗阻，不排除对另一侧肾功能产生不良影响的可能性[10]。如何及时有效地消除狭窄梗阻，减轻或消除肾积水及肾盂内压力，从而保护肾功能，是US治疗的重中之重[11,12]。传统的开放性术式，有输尿管的松解、吻合、再植、皮肤造瘘以及肠代输尿管、膀胱肌翻瓣或自体肾移植术式。这类术式操作难度大、创伤大、恢复慢，而且术后并发症发生率高[13]，患者不易接受。而微创腔镜技术以其创伤小、用时短、恢复快等优势有望成为主流。内镜下术式有直接扩张法、内切开法和腹腔镜下的微创外科处理[14]，其主要适用于长度较短、程度较轻的狭窄以及某些顽固性狭窄或恶性狭窄的姑息性治疗。对于病变长度大于2 cm或程度严重的复杂性狭窄，采取开放手术进行解剖性尿路整形重建，具有更高的成功率和更可靠的预后[15-17]。
3.2 US内镜手术的关键点 具体采取顺行或逆行术式主要依据狭窄位置和程度、肾积水程度等多因素综合考虑，选择标准是利于手术操作并达到治疗目的。复杂情况下可能需要双镜联合协同进行。在对本组23例手术操作总结后，我们认为值得重视的几个关键点：一是术前对狭窄部位及程度要有准确判断和应对方案。二是术中在C形臂下采取造影精准定位，确保超滑导丝顺利通过狭窄节段并保持在位，避免通道丢失[18]。三是遇有输尿管闭锁情况需行狭窄内切开，要根据病变处输尿管的解剖特点合理选定内切开方向，注意避免邻近脏器血管的副损伤。通常上段输尿管向后外侧切开，跨髂血管附近向前切开，髂内血管周围向前内侧切开[19]。四是狭窄处切勿过度扩张，球囊泵水加压尽量不超过F21，避免病变周围正常输尿管撕裂的副损伤。Agrawal等[20]报道输尿管的过分扩张亦可能会发生支架置入术后初期移位。
3.3 覆膜尿路支撑网的应用效果 为达到引流尿液、改善肾功能、预防US的目的，临床上广泛使用双J支架管。但双J管的不同材质和长度会对输尿管的正常蠕动产生影响，因其管径细、管腔小、扩张能力较弱，引流空间有限，容易被尿盐结晶、黏液或脓苔分泌物堵塞，所以有时利用双J管消除梗阻疏导引流往往效果欠佳[21]。此外，双J管可能导致滑脱、移位、盘曲缠结、输尿管支架综合征、膀胱输尿管反流等相关刺激症状[22]。长时间留置可能出现产痂结壳、腐蚀断裂，需要定期复查和更换，患者依从性较差。A11ium覆膜尿路支撑网由镍钛合金以丝网螺旋式工艺紧密编织而成，表面覆盖特殊聚合膜涂层，具有良好的生物兼容性。既有良好稳定的扩张、支撑和引流作用，易于置入或移除，又能防止息肉内生以及尿液渣石填塞管腔，抗渗漏、抗腐蚀和抗菌作用特点突出。并且它仅仅作用于US段局部，支架管相关的刺激症状显著减少。上述特性大幅度提高了支架管体内留存时间，无需反复更换，患者接受度和依从性较好。覆膜尿路支撑网放置满意的标准：一是管网释放后能起到良好的支撑扩张和引流作用；
二是放置的位置要合适，即支撑网完全覆盖扩张后的狭窄段且狭窄段位于支撑网中部。支撑网的近端应避免超过连接部2 cm，远端不应延及膀胱壁内段，以免摩擦刺激产生不适症状和尿液反流。
本研究全部患者均成功放置Allium覆膜尿路支撑网，操作难度和手术时间均在可接受范围，术中出血量少，对周围组织损伤小，暂未出现术后并发症，印证其安全性。随访期内可见血肌酐、尿素氮、肾小球滤过率等肾功能指标持续改善，患肾积水逐渐减轻，与留置双J管相比，生活质量明显提高，长期无症状带支架亦成为可能。有研究报道1例因恶性肿瘤侵袭转移导致恶性US的患者，不堪忍受长期更换双J支架管的痛苦，在接受Allium覆膜尿路支撑网治疗后，病情缓解，症状体征消失，生活质量得到显著提高[23]。本研究为回顾性研究，观察结果显示该方法安全可行，疗效满意，但存在一定的局限性：一是单中心小样本量研究，代表性欠佳；
二是缺乏与其他方法的直接对照研究；
三是随访时间有限，缺乏远期数据的探讨。
总之， Allium覆膜尿路支撑网应用于US的治疗是安全、有效的。该治疗方式能够明显改善患者的肾功能和生活质量。
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