新型冠状病毒奥密克戎变异株感染合并严重基础疾病的救治

上海交通大学医学院附属瑞金医院新冠诊治专家组

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

新型冠状病毒(新冠)奥密克戎(Omicron)变异株的主要特点为传染性强，感染者以无症状或轻症为主，但有基础疾病者(如恶性肿瘤、慢性气道疾病、慢性肾功能不全需长期透析、肝硬化及血液疾病)及高龄人群，是发展为重型及危重型新冠肺炎的易感人群。患者感染新冠可导致原本的慢性基础疾病急性加重，甚至可能危及生命。为了提高救治成功率，降低病死率，上海交通大学医学院附属瑞金医院新冠诊治专家组(瑞金医院团队)在此次抗击新冠肺炎疫情的临床实践中，建立了重症患者的救治体系，包括疾病评估、新冠感染治疗、重要脏器的支持、营养和中医中药治疗策略等。

临床医师需从2 个层面对新冠肺炎患者的病情进行评估，一是评估其新冠病毒感染的严重程度，二是评估其基础疾病的严重程度。及时发现重型患者，对于提高救治成功率至关重要。

一、病情严重程度评估

1.新冠肺炎重型及危重型的特征：高风险人群包括未接种新冠疫苗、年龄大于60 岁、有心脑血管病、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷(长期用激素、免疫抑制剂)、肥胖(体质量指数≥30 kg/m2)，以及妊娠晚期或围产期孕产妇，应作为重点筛查评估的对象。通过观察患者的临床表现，及时评估患者转重型的风险，并及时诊断重型患者。活动相关胸闷、气促、呼吸困难，或基础疾病导致的胸闷气促加重，是典型的新冠肺炎重型的临床表现，而脉搏氧饱和度(指氧饱和度)降低则是另一重要的便于临床观察、随访的指标。

参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[1]，成人新冠肺炎重型患者表现为：①出现气促，呼吸频率≥30 次/min；
②静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；
③动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)/吸氧浓度 (fraction of inspired oxygen，FiO2)≤300 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，高海拔 (海拔超过1 000 m) 地区应根据公式校正PaO2/FiO2=原PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；
④临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展＞50%。儿童新冠肺炎重型患者表现为：①持续高热超过3 d。②出现气促(＜2 个月龄，呼吸频率≥60 次/min；
2～12 个月龄，呼吸频率≥50 次/min；
1～5 岁，呼吸频率≥40 次/min；
＞5 岁，呼吸频率≥30 次/min)，并除外发热和哭闹的影响。③静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%。④出现辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征)。⑤出现嗜睡、惊厥。⑥拒食或喂养困难，有脱水征。

如患者出现呼吸衰竭(呼衰)，且需要机械通气，或出现休克、合并其他器官功能衰竭需转至ICU 治疗，则提示其进展为危重型。“快乐低氧血症”是值得关注的临床现象，即部分患者氧饱和度降低，甚至低于80%，但无胸闷、气促主诉，且呼吸频率正常，无呼吸窘迫症状[2]。故积极监测患者指氧饱和度，及时识别低氧血症，不被患者“快乐”假象误导，对早期识别新冠肺炎重型患者非常重要。

2.基础疾病严重程度评估：参照相关疾病指南，对患者的基础疾病严重程度进行评估分级。

二、疾病进展预警

新冠肺炎疾病进展的预警指标包含综合症状评估、血氧饱和度、影像学征象、外周血淋巴细胞计数及外周血细胞因子评估等。通过观察各项指标的动态变化，综合考量，对及时发现患者的疾病进展十分重要。新冠肺炎疾病进展的具体指标变化特征如下：①低氧血症进行性加重；
②呼吸窘迫加重；
③组织氧合指标指氧饱和度恶化；
④外周血淋巴细胞计数进行性降低；
⑤炎症因子如白细胞介素6、C-反应蛋白、铁蛋白等进行性上升；
⑥D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
⑦血乳酸进行性增高；
⑧胸部影像学检查显示肺部病变明显进展[1]。

临床对于具有高危因素的新冠肺炎轻型患者或新冠无症状感染者，需每日评估其症状及指氧饱和度(包括静息及活动后指氧饱和度)。如患者出现活动后指氧饱和度降低，则应及时行胸部CT 等检查；
如其肺内出现符合新冠肺炎的特征性渗出病灶，则提示其进展为新冠肺炎普通型。同时，临床医师应综合患者的呼吸频率、指氧饱和度等指标，评估其是否为重型。

对于新冠肺炎普通型患者，每日至少早晚2 次随访其症状、体征及指氧饱和度，每2～3 d 复查各项实验室指标。如患者出现胸闷症状或指氧饱和度降低，应及时复查血气分析、淋巴细胞计数、D-二聚体及胸部CT 等，综合评估患者是否进展为重型。

对于新冠肺炎重型患者，需持续监测生命体征(必须包括血氧饱和度)及临床表现，及时复查相关指标。若患者采取俯卧位(至少12 h/d)、高流量氧疗或无创机械通气治疗后，其低氧血症无改善，或者呼吸频率快、潮气量过大或吸气努力过强，则提示其需要进行有创机械通气治疗，新冠肺炎进展为危重型。

三、多学科会诊诊疗模式

存在慢性基础疾病是新冠感染者进展为新冠肺炎重型/危重型的危险因素，而感染新冠又可导致患者的慢性基础疾病急性加重，因此对于患者基础疾病的救治至关重要。新冠肺炎定点治疗医院需建立新型多学科会诊诊疗模式[3]，设立相对独立的专业医疗团队和病区，如建立呼吸疾病、心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、神经疾病、消化疾病、肾脏疾病、血液疾病、内分泌疾病及综合病区；
对于需外科手术及围手术期患者，则应收入外科综合病区。各医疗团队成员的组成应突出其专业性，同时包含多个专业领域的医师，合理配比，有利于在组内解决基本的会诊需求。若开展组内多学科会诊后，患者的治疗方式仍待商榷，则需进行院内多学科会诊，形式包括每日固定时间的多学科会诊或紧急院内会诊。院内多学科会诊由医务处协调、召集，由专家组组长主持，形式以线上为主，主会场对医疗文件、影像信息可及。对于重点患者和急危重型患者诊疗细节的讨论，应在每日固定时间开展，由总院专家团队的组长、副组长及各科室主任在线参加。

一、氧疗

呼吸系统是新冠病毒攻击的主要靶器官，低氧血症是新冠感染治疗的关键环节，临床需要在严密监测、动态评估的基础上，对低氧血症患者采用各种氧疗手段，迅速改善患者的缺氧状态，为其他治疗提供基础。对于指氧饱和度＜93%或PaO2/FiO2在200～300 mmHg 的低氧血症患者，可选择以下治疗。①鼻导管吸氧：氧流量一般不超过5 L/min；
维持指氧饱和度≥93%。②普通面罩氧疗：如果鼻导管吸氧无法维持指氧饱和度≥93%，可考虑面罩氧疗，氧流量建议控制在5～10 L/min。③经鼻高流量氧疗：当患者接受鼻导管或面罩吸氧后呼吸窘迫和(或) 低氧血症无改善，应改为使用经鼻高流量氧疗，对于静息状态下指氧饱和度＜93%的重型/危重型新冠肺炎患者，也可以直接使用经鼻高流量氧疗，治疗期间应严密监测患者的自主呼吸驱动，必要时可采用无创机械通气量化测定患者呼吸驱动强度，以指导氧疗及相关治疗的调整。④机械通气：对于PaO2/FiO2在150～200 mmHg 的低氧血症患者，可尝试使用无创机械通气支持治疗，若其缺氧仍无改善甚至出现恶化，PaO2/FiO2＜150 mmHg 时，则应及时予有创机械通气。有创机械通气模式及参数的设置原则应遵循肺保护性机械通气策略。对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或FiO2持续高于50%时，可尝试行肺复张治疗，并根据患者肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

二、抗病毒治疗

对于新冠核酸阳性少于5 d，无肝肾功能障碍等禁忌证的患者，可采用奈玛特韦/利托那韦治疗[4]。特异性的IgM 和IgG 抗体，尤其IgG 抗体可能有中和作用，有利于清除病毒，促进恢复，对于IgG 低于10 mg/L 患者，可以采用中和抗体和特异性免疫球蛋白治疗。对于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者，可在病程早期使用康复者恢复期血浆，输注剂量为200～500 mL(4～5 mL/kg)，后根据患者的个体情况及病毒载量等，决定是否再次输注。

三、免疫调节治疗

基于RECOVERY 等大型随机对照试验研究结果，对于存在高炎症反应、影像学处于进展期的新冠肺炎患者，可给予小剂量(地塞米松5 mg 或等效剂量的其他糖皮质激素)、短疗程(10 d 内)糖皮质激素治疗[5]。胸腺法新(胸腺肽α1)是临床常用的免疫调节剂，对于淋巴细胞绝对计数低的患者，可采用胸腺法新治疗。对于重型/危重型新冠肺炎患者，可给予静注人免疫球蛋白5～20 g/d。但使用人免疫球蛋白可能导致患者出现肾功能衰竭和血栓事件，故对于高凝状态的患者应慎重使用，且使用过程中应严密监测患者的器官功能等[6]。

四、抗凝治疗

相关研究显示，新冠肺炎患者住院期间的静脉血栓栓塞发病率可高达26%[7]。基于新冠致病机制，对于无出血倾向的新冠肺炎患者应给予药物抗凝治疗，并对高危患者常规进行凝血功能监测及深静脉血栓筛查，抗凝治疗药物首选低分子肝素，对于肾功能障碍患者可用普通肝素治疗。当患者发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行溶栓等治疗。

一、肺脏

1.肺评估：通过了解患者既往肺部疾病史和既往肺功能检查结果，对病情进行充分评估。对接受有创或无创通气治疗的患者，通过监测肺顺应性，气道阻力，驱动压，跨肺压，气道闭合压及内源性PEEP 等呼吸力学指标，有效实施保护性肺通气。呼吸肌功能测试可提示呼吸肌无力的原因和严重程度。影像学评估包括X 线胸片、胸部CT、肺血管造影、肺电阻抗断层成像(electrical impedance tomography，EIT)及超声检查等。新冠肺炎患者早期的胸部CT 检查常提示多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；
进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影；
严重者可出现肺实变，但胸腔积液少见。床旁X 线胸片可用于动态监测患者肺部病情的改变，肺血管造影可用于诊断肺动脉栓塞，胸部CT、EIT 和肺超声检查可用于保护性肺通气和肺复张的评估。

2.治疗策略

(1)氧疗：根据患者的病情，给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩吸氧和经鼻高流量氧疗。对于PaO2/FiO2低于300 mmHg 的新冠肺炎重型患者，均应立即给予氧疗。患者接受鼻导管或面罩吸氧后，需密切观察1～2 h，若其呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，则应使用经鼻高流量氧疗或无创通气[1]。

(2)机械通气：对于氧疗无效或病情加重的患者(经1～2 h 治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气高驱动)，尽快实施无创通气，或进行气管插管行有创机械通气，并采用保护性肺通气策略即小潮气量和合适的呼气末正压[8]。

(3)肺复张：对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗。实施肺复张前，应测试患者对肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法[1]。

(4)俯卧位通气：俯卧位通气通过改变患者体位，从而改善患者肺部病变导致通气不均一性，达到改善氧合目的。对于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型新冠肺炎患者，以及重型和危重型新冠肺炎患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 h。在俯卧位通气过程中，应加强患者的气道管理及镇静、镇痛和肌松[1]。

(5)气道管理：应对患者积极进行气道廓清治疗，建议采用主动加热湿化器，有条件的可使用环路加热导丝保证湿化效果；
建议使用密闭式吸痰装置；
有条件时应积极进行康复锻炼。对于气道管理困难，需长时间机械通气的患者，应行气管切开。

(6)体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenerator，ECMO)治疗的指征和方法：根据新型冠状病毒肺炎治疗方案(试行第九版)，在最优的机械通气条件下(FiO2≥80%，潮气量为6 mL/kg 理想体重，呼气末正压≥5 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa，且无禁忌证)，且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO 治疗。①PaO2/FiO2＜50 mmHg 超过3 h；
②PaO2/FiO2＜80 mmHg 超过6 h；
③动脉血pH＜7.25 且动脉二氧化碳分压＞60 mmHg 超过6 h，且呼吸频率＞35次/min；
④呼吸频率＞35 次/min 时，动脉血pH＜7.2且平台压＞30 cmH2O。符合ECMO 治疗指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO 治疗。若患者仅需呼吸支持时，可选用静脉-静脉方式ECMO治疗；
需呼吸和循环同时支持时，则选用静脉-动脉方式ECMO 治疗；
静脉-动脉方式ECMO 治疗后，患者若出现头及右臂部缺氧时，则可采用静脉-动脉-静脉方式ECMO 治疗[1,9]。

3.常见问题及处理

(1)肺不张：肺不张是指各种原因导致的肺的一部分结构塌陷，可影响气体交换，引起呼吸困难等临床表现。按起病原因可分为阻塞性肺不张和非阻塞性肺不张，阻塞性肺不张根据阻塞部位不同又分为大气道阻塞和小气道阻塞，非阻塞性肺不张包括压迫性、被动性、粘连性、瘢痕性、圆形和盘状肺不张等。

肺不张患者可能无症状或仅有轻微症状；
范围大者则可有胸闷、呼吸困难、干咳、发绀、心慌等临床表现。肺不张合并感染时，患者会出现发热、患侧胸痛、畏寒、咳脓痰、咯血等，严重时会出现休克。

胸部X 线及CT 检查可见肺不张征象。支气管镜检查有助于明确阻塞性肺不张病因，如痰栓、血块、异物或新生物等。

去除病因是治疗肺不张的关键，以急性期吸痰、物理治疗为主，可行支气管镜检查并吸出血块、异物或痰栓。对于疑诊感染的患者，应经验性应用广谱抗菌药物。若进一步探究病因，可行纵隔镜、胸腔镜或手术探查诊治。

(2)咯血：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血时存在窒息风险，多见于呼吸系统疾病、CVD 和凝血功能异常患者[10]。一般认为，每日咯血量在100 mL 以内为小量，100～500 mL 为中等量，500 mL 以上或1 次咯血100～500 mL 为大量。肺出血患者还可伴发热、咳嗽、胸痛、呼衰、脓痰及休克等。治疗策略：①对症支持治疗，予患侧卧位，避免血流入健侧肺内，鼓励患者轻轻将血液咯出；
如患者有呼吸窘迫的迹象，应立即行气管插管；
如无条件行气管插管，应紧急体位引流，取头低足高位或侧头拍背；
积极纠正患者的凝血异常，可静脉给予垂体后叶素等。②维持血流动力学稳定。③支气管镜介入治疗，包括冷盐水灌洗、纤维蛋白原/凝血酶，以及缩血管药物局部应用止血等。④支气管动脉栓塞术。⑤外科手术。

(3)其他：肺部感染和肺栓塞患者的检查和处理详见后文。

二、心脏

新冠肺炎疫情流行期间，对于心血管患者的诊治和综合管理提出了新要求。多项研究显示，合并CVD 与重症新冠肺炎及较高的死亡率密切相关[11]。荟萃分析发现，有CVD 病史的患者感染新冠后，发展为重型新冠肺炎 (需机械通气的救治、ICU 住院及死亡)的风险为无CVD 患者的3 倍[12]。此外，CVD的危险因素(包括糖尿病、肥胖、慢性肾脏疾病、高血压等)也会增加患者发展为重症新冠肺炎和死亡的风险。

1.新冠感染者的心血管临床表现

(1)心肌损伤：新冠肺炎患者入院时出现心肌损伤表现很常见，尤其是老年患者和合并多种CVD或存在心血管危险因素的患者[13]。总体来说，患者出现心肌损伤的表现，提示其预后较差。

(2)心律失常：心律失常亦是新冠肺炎患者常见的心血管系统表现，新冠肺炎患者新发心房颤动的比例约为3.6%～6.7%[14]。

(3)心力衰竭(心衰)：早期研究显示，失代偿心衰是新冠肺炎患者常见并发症之一。荟萃研究提示，新冠肺炎患者的心衰并发症发生率约为11.5%[15]。

(4)静脉血栓：越来越多的研究显示，静脉血栓性疾病是新冠肺炎患者住院期间病情迅速恶化的重要原因之一[16]。

2.临床评估

(1)心血管系统评估：早期行心血管系统临床评估，对预防重症新冠肺炎的发生具有重要价值。心电图作为评估患者心血管状况的主要手段，应常规开展，尤其是对老年和有心血管合并症的新冠肺炎患者。

(2)血清生物标志物检测：检测血清生物标志物能客观评价心血管异常状况。心肌细胞损伤可通过定量测定肌钙蛋白T/I 浓度来评估；
血流动力学应激可通过N 端脑钠肽浓度测定来实现。上述生物标志物水平与新冠肺炎疾病严重度及死亡率密切相关。

(3)心脏超声(心超)检查：经胸心超检查能够客观评价心脏的结构和功能，有助于明确心脏受累情况。对于重型新冠肺炎患者，可行床边超声检查。

(4)其他检查：在患者肾功能允许的情况下，进行冠状动脉(冠脉)CT 血管造影检查，对于心血管风险评估也有很好的帮助。

3.治疗

(1)心源性休克治疗：心源性休克治疗的时限要求高，需要多学科专业团队的紧密协作，并需配备机械循环支持设备。对于突发的心源性休克患者，进行有创的冠脉造影检查可以明确病因，并采取针对性的介入治疗。患者是否需要升级到采用机械循环支持，则需权衡其获益和凝血风险，以及对俯卧位治疗的影响。ECMO 治疗可提高氧合能力，是首选的机械循环支持方法。如果患者合并急性肾功能衰竭(肾衰)，则应根据需要，使用连续性肾替代治疗 (continuous renal replacement therapy，CRRT)。

(2)急性冠脉综合征治疗：在疫情期间，当患者发生ST 段抬高的心肌梗死时，不应因疫情影响患者获得及时的再灌注治疗。患者一旦出现典型胸痛和心电图典型表现，无论伴或不伴肌钙蛋白T/I 显著升高，均应经临床评估后及时启动再灌注治疗，有条件的患者首选急诊行经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。在开始PCI 治疗前，需给予患者抗血小板药物负荷，口服阿司匹林300 mg 和替格瑞洛180 mg(或氯吡格雷600 mg)。如果PCI 条件不允许或不能在时间窗内 (90 min)进行，则应按规定进行静脉溶栓。因为疫情防护带来的操作不便，急诊PCI 应以处理“罪犯血管”为主，对于其他的共存病变可延后择期进行评估处理。

非ST 段抬高心肌梗死的治疗策略需根据危险分层来制定。危险分层多采用全球急性冠脉综合征注册(the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)评分。①极高危风险，为血流动力学不稳定或心源性休克；
反复的胸痛，药物不能缓解；
危及生命的心律失常或心脏骤停；
心肌梗死的机械功能并发症；
急性心衰；
反复间歇的ST 段抬高。②高危风险，为心肌肌钙蛋白升高伴有反复出现的胸痛症状，或动态ST/T 变化(不管有无症状)。③中危风险，为心肌肌钙蛋白升高，并存在糖尿病或肾功能不全、左室射血分数＜40%或有慢性充血性心衰、心肌梗死后心绞痛或先前PCI/冠脉旁路移植术病史，以上至少1 项。④低危风险，无上述列出的临床表现。对于极高危患者，应参照ST 段抬高心肌梗死的处理原则，尽早(2 h 内)进行介入干预，以达到再灌注。对于高危患者，应在充分药物干预下，在24 h内行再灌注治疗。对于中危以下的患者，需要仔细进行评估，鉴别Ⅱ型心肌梗死、心肌炎或呼衰等多脏器衰竭引起的心肌损伤。如患者很可能存在任何需进一步鉴别诊断的情况，则应以药物治疗为主。

对于慢性冠脉病变患者，采用小剂量阿司匹林(75～325 mg/d)维持治疗是合理的，使用他汀类药物治疗可获益。但需注意的是，有患者接受他汀类药物治疗后出现横纹肌溶解和肝酶升高的报道，故当患者出现此种现象，应停用他汀类药物。

(3)心衰治疗：新冠肺炎病程中，患者可并发急性心衰。急性心衰的发病机制包括急性心肌缺血损伤、心肌炎、急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、容量负荷过重、应激性心肌病和心动过速等。急性心衰的治疗主要针对容量负荷过重，如果患者的灌注正常，首选应用袢利尿剂，根据患者的情况可增加剂量或加用其他利尿剂，效果不佳时则应考虑行CRRT；
如果患者存在低灌注，首选应用袢利尿剂并加用正性肌力作用药物，必要时可加用去甲肾上腺素；
如治疗后患者的低灌注仍不能纠正，则应考虑机械循环辅助和(或)CRRT。纠正急性心衰的病因很重要，包括纠正缺氧、平衡电解质、控制心律失常等。对于慢性心衰患者，在新冠肺炎治疗期间应继续原来的药物治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、沙库巴曲缬沙坦、β 受体拮抗剂、螺内酯以及其他指南推荐用药。当新冠肺炎患者合并脱水或感染性休克时，需根据情况调整原用药的剂量或停用。

三、肾脏

1.肾功能评估和血液透析

(1)肾功能评估：新冠肺炎患者入院后即应评估其肾功能，如患者延时透析，血尿素氮和血肌酐升高明显，应及时安排透析治疗。

(2)肾衰并发症的评估：肾衰并发症的评估包括心功能、电解质(尤其是血钾)、水和酸碱平衡、血压、胃肠道功能、贫血、营养等方面。

(3)急诊透析的指征：维持性透析患者因延时未透析，血肌酐显著增高，出现急性左心衰、高钾血症、严重酸中毒，合并因尿毒症所致的消化道出血、尿毒症脑病等，则需要行急诊透析。

(4)血液透析治疗：对初次来院的尿毒症患者，即行CRRT，同时询问原透析医院关于透析患者的相关资料(尤其是关于乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人类获得性免疫缺陷病毒、梅毒等信息)。待明确患者的病毒信息后，可根据患者的具体情况选择普通血液透析或CRRT 规律治疗。

(5)维持性透析患者慢性并发症的治疗：对于维持性透析患者的慢性并发症，如高血压、CVD、贫血、水和电解质酸碱平衡失调、感染等，需按相关的指南积极治疗。对长时间未透析患者，需特别注意，建议使用质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂护胃，预防消化道出血。对于患者的尿毒症并发症(如高钾血症、代谢性酸中毒、心衰、消化道出血等)，则参照相应指南进行救治。

2.肾功能不全患者的新冠感染救治：对于感染新冠的维持性血液透析患者，保持定期规律透析最重要，同时应参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》对患者进行治疗[1]。维持性血液透析患者均未接种过新冠疫苗，是发生危重型新冠肺炎的高危人群[17]。临床管理中，除常规治疗策略(如氧疗、经鼻高流量氧疗、重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子、胸腺肽、丙种球蛋白等支持治疗等)外，需密切观察患者的病情变化，具体包括如下：①密切监测新冠病毒核酸循环阈值(cycle threshold，Ct 值)、氧合指数、淋巴细胞计数、D-二聚体、胸部CT 影像等。②针对入院时未发现肺部浸润的患者，3～5 d 后即应复查胸部影像学。③如入院时，患者的胸部影像学特征支持新冠肺炎表现，应立即予俯卧位治疗(＞16 h/d)，并需72 h 内复查胸部CT，判断肺部渗出是否进展，如有进展则可根据病情给予短期糖皮质激素、恢复期血浆、新冠特异性人免疫球蛋白等治疗。④注意患者的营养治疗，保证患者每日能量供应，积极防治并发症，预防继发细菌或真菌等感染。如患者的病情加重，应及时转入ICU 进行进一步器官功能支持治疗。⑤鉴于患者感染新冠后，易出现高凝状态，建议在常规血液透析抗凝基础上，非透析日增加小剂量低分子肝素抗凝[18-19]，并严密观察其出血倾向。

四、消化系统

1.消化道出血：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，其主要表现为呕血和(或)黑便。病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张和胃癌等。下消化道出血是指十二指肠悬韧带以下的肠道出血，包括小肠及结直肠出血，主要常见病因包括恶性肿瘤、息肉性疾病、炎症性疾病、憩室、血管畸形等。感染新冠可能诱导胃肠黏膜损伤，而治疗中应用抗凝药物和激素[1]也是出血的重要启动和诱发因素，甚至可危及患者生命。消化道出血的诊断涉及出血量判断、预后评估、再出血征象的监测和疾病的定性诊断，辅助检查手段包括粪便常规+隐血、血常规、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)指标、肝肾功能、电解质检测及内镜检查(胃镜、肠镜、小肠镜或胶囊内镜)和腹部增强CT 检查等。

消化道出血的治疗包括液体复苏、止血和原发病的治疗[20-22]。①根据患者有效循环血量的情况，建立静脉通道，适当进行补液扩容和输血治疗。若新冠感染者伴高龄及肺部炎症，则应避免过度输液导致肺损伤加重，必要时可建立中心静脉压检测。②实行止血措施。如患者无绝对禁忌，内镜下止血措施效果迅速，疗效确切。药物治疗包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂和黏膜保护剂、血管活性药物的使用，而止血药物不作为一线用药。食管胃底静脉曲张破裂出血患者，可使用生长抑素和(或)特利加压素降低门脉压力，抗菌药物预防感染，紧急状态下可行三腔二囊管压迫止血，有条件可行内镜下曲张静脉硬化剂、组织胶或套扎治疗；
小肠出血可选择性使用生长抑素和(或)沙利度胺治疗。③如内科治疗效果不佳，可行介入血管造影下超选择性血管造影及栓塞治疗、手术或手术结合内镜治疗。

新冠感染者并发消化道出血的预防和救治中，最重要的是识别消化道出血的危险因素，包括机械通气≥48 h、凝血功能障碍、肾脏替代治疗、肝病、多种合并症和器官衰竭评分较高等。对于伴有危险因素的患者，除常规的治疗策略外，应尽早给予肠内营养(入院后24～48 h 内)，并对有消化道出血风险的患者及时使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂等药物[23]。

2.肠梗阻：肠梗阻作为常见的急腹症之一,按部位分为高位和低位肠梗阻，按病因可分为机械性和非机械性肠梗阻，按程度分为完全性和不完全性肠梗阻。肠梗阻的病因主要包括肿瘤、肠憩室、肠扭转、粘连、胃肠结石和疝等，患者的临床主要表现为阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止排气排便等。梗阻早期，患者多无明显症状，晚期则可出现低血容量、感染及休克体征。患者的症状与梗阻的部位及程度有关。因此，当诊断肠梗阻时，需及时、动态对病情进行评估。如患者存在腹膜刺激征表现，则需考虑绞窄性肠梗阻的可能。新冠肺炎疫情期间,高龄或有腹部手术史的患者，因居家相对运动减少、饮食单一，可能导致“腹部封锁”，诱导急性肠梗阻的发生增加，因此应予高度关注[24]。

肠梗阻的诊断要点包括：①询问既往病史，如肿瘤史，未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；
②观察症状的演变；
③体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；
④腹部X 线平片检查是常用的肠梗阻检查方法，但推荐将腹部CT 扫描作为首选诊断方法，CT 图像可见肠腔明显扩张和多个液平面；
⑤其他辅助检查，包括血常规、DIC、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物，部分患者需行血气分析等；
⑥对于结肠梗阻患者，如无绝对禁忌，有条件可行结肠镜检查，进行定性和定位诊断。

新冠感染者并发肠梗阻的治疗原则为，在关注新冠治疗的同时对肠梗阻的病因和程度进行评估，采取个体化的综合治疗手段，并根据疾病的阶段、预后、全身状况以及患者意愿决定治疗方案。主要包括：①常规禁食、胃肠减压、抑制胃肠液分泌，改善胃肠动力，防治感染等药物治疗和胃肠外营养支持等非手术治疗手段；
②姑息性治疗，如有条件可植入肠梗阻导管，及进行结肠梗阻内镜下金属支架植入，以改善患者的症状，为后续治疗提供时间窗；
③手术治疗，手术方式包括粘连松解术、肠段切除、肠段吻合和肠造瘘术，主要目的在于解除梗阻，改善症状，提高患者的生活质量。但该类患者应遵循新冠肺炎患者手术流程及感染防控措施，如手术者的防护措施、术前准备、接送患者流程、术中护理配合、术后器械与环境物体表面的消毒处理等。同时该类患者应纳入新冠肺炎的高危人群，及时行肺部影像学检查，支持新冠肺炎时提倡采取俯卧位或高侧卧位，有条件时可转入ICU，按新冠肺炎重症的治疗原则处理，从而降低病死率。

肠梗阻急诊手术指征主要包括：①肠扭转；
②绞窄性肠梗阻；
③机械性肠梗阻经保守治疗未能缓解；
④完全性闭袢性肠梗阻；
⑤伴有明显腹膜刺激征合并休克临床表现的肠梗阻。具体的手术方式根据患者的病因、全身情况及对手术麻醉的耐受程度进行综合评估后决定，如有肿瘤性病变或肠段缺血性坏死，首选切除病变肠段后行一期吻合。若患者存在吻合口瘘的高危因素，可选择直接做肠造口或在吻合后追加末端回肠保护性造口。

五、系统性出血和血栓

新冠感染合并出凝血功能障碍常导致不良预后[25]，应早期进行功能评估，识别病情并采取合适的治疗措施，有利于改善预后。

1.凝血功能异常：凝血功能障碍引起的疾病包括出血性疾病和血栓性疾病。

出血性疾病的临床特点仅有相对意义，大多数出血性疾病均需经过实验室检查才能确诊。实验室检查应根据筛选、确诊试验的顺序进行。

(1)筛选试验：出血过筛试验简单易行，可大体估计止血障碍的部位和机制。①血管或血小板异常，行出血时间、血小板计数检测；
②凝血异常，行活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原浓度等检测。

(2)确诊试验：当患者出血过筛试验异常，且临床上怀疑有出血性疾病时，应进一步选择特殊的或更精确的实验室检查，以确定诊断。①血管异常，行血管性血友病因子、内皮素-1 测定等。②血小板异常，行血小板数量、形态检测，血小板黏附、聚集功能检测，直接血小板抗原(GPⅡb/Ⅲa 和Ⅰb/Ⅸ)单克隆抗体固相检测等。

(3)凝血异常：①凝血第一阶段，测定凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ及组织因子等抗原及活性。②凝血第二阶段，行凝血酶原抗原及活性等检测。③凝血第三阶段，行纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、抗原及活性等测定。④抗凝异常，行抗凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶复合物等测定。⑤凝血因子Ⅷ，行C 抗体测定。⑥狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体测定。⑦纤溶异常，行鱼精蛋白副凝固(3P)试验、纤维蛋白降解产物、D-二聚体测定、纤溶酶原测定、纤溶酶原激活物抑制物及纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定等。

血栓性疾病的诊断方法中，临床上以彩色多普勒血流成像检查最为常用，是安全、无创、可重复的血栓筛查手段；
血管造影以往是诊断血栓形成的“金标准”，而近年来，CT 或MRI 血管造影成像检查也能直接显示全身大部分血管的栓子。

2.血小板减少症：血小板减少症定义为血小板＜100×109/L[26]。血小板减少导致患者出血风险升高，且血小板计数与出血风险之间的关联因基础疾病或病理状态不同而异，值得警惕。血小板减少症的治疗包括以下几方面。①消除致病因素，避免可能加重血小板损伤的药物。②一般治疗，如患者无明显出血倾向，血小板计数＞30×109/L，可观察和随访；
对于出血严重者，则应注意休息；
对于血小板计数＜20×109/L 者，应严格卧床，避免外伤。③急症处理，适用于伴消化系统、泌尿生殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术的重度血小板减少的患者(血小板＜10×109/L)，具体措施包括血小板输注(成人每次10～20 U、可重复使用)、静脉输注丙种球蛋白、足量激素治疗[泼尼松1 mg/(kg·d)、口服或静脉应用均可]，还可联合应用促血小板生成类药物，如重组人血小板生成素。

3.DIC：DIC 定义为多因素影响导致的微血管损伤，从而活化凝血系统，微血栓广泛形成、凝血因子消耗，并继发纤溶亢进引起的以出血和微循环衰竭为特点的一组临床综合征。DIC 的治疗包括以下几方面。

(1)去除诱因：根据基础疾病分别采取控制感染、治疗肿瘤和处理病理产科及外伤等措施，是终止DIC 病理过程的最为关键和根本的治疗措施。

(2)抗凝治疗：一般认为，DIC 的抗凝治疗应在处理患者基础疾病的前提下开展，并与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。对于使用普通肝素的患者，最常使用的血液学监测指标是活化部分凝血活酶时间，治疗使其延长为对照值的15～2.0 倍时即为合适的肝素治疗剂量。而使用常规剂量低分子肝素治疗时，无需进行严格的血液学监测。

(3)替代治疗：替代治疗适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，进行病因及抗凝治疗后，DIC仍未能得到良好控制，有明显出血表现者。根据需要，可选择输注新鲜冷冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板悬液、FⅧ及凝血酶原复合物等治疗。

(4)其他治疗：其他治疗还包括以下几种。①支持对症治疗，如抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。②纤溶抑制药物，临床上一般不使用该药物，仅适用于DIC 的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。③糖皮质激素，该药也不作为常规应用，但对于基础疾病需糖皮质激素治疗者、感染性休克并DIC 已经有效抗感染治疗者、并发肾上腺皮质功能不全者，可予以考虑应用。

4.肺栓塞：研究显示，新冠感染者中合并深静脉血栓的发病率为17.0%，而重症患者静脉血栓栓塞发生率更高达28%[27]；
有报道显示，新冠肺炎重型患者中的肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE)发生率为28.7%，与不良预后相关[28]。目前，全球及国内广泛流行的新冠变异株为奥密克戎BA.1 和BA.2 亚型，虽然尚缺乏奥密克戎变异株感染与深静脉血栓间关系的大型队列研究，但不乏有报道显示奥密克戎感染合并深静脉血栓，增加了患者的重症风险[29]。

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，PTE是肺栓塞中最常见的类型，其是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。

PTE 的处理原则是早期诊断，早期干预，根据患者的危险度分层选择合适的治疗方案和疗程。

(1)一般处理与呼吸循环支持治疗：高度疑诊或确诊PTE 的患者，应卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；
进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；
可适当给予吸氧、镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。

(2)抗凝治疗：抗血小板药物的抗栓作用不能满足PTE 的抗凝要求。临床疑诊PTE 时，如患者无禁忌证，即应开始抗凝治疗。可选择的抗凝药物主要有普通肝素低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林以及新型口服抗凝药物等。

(3)溶栓治疗：溶栓治疗主要适用于高危PTE病例(有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等)；
对于部分中危PTE，若无禁忌证，可考虑进行溶栓治疗；
对于血压和右心室运动功能均正常的低危病例，不推荐溶栓。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。患者接受溶栓治疗后，应每2～4 h 测定一次活化部分凝血活酶时间，当其水平降至参考范围上限的2 倍(≤60 s)时，即应启动规范的肝素治疗。

(4)肺动脉导管碎解、抽吸血栓或肺动脉血栓摘除术：血栓栓塞发生于肺动脉主干或主要分支的高危PTE，且存在溶栓治疗禁忌证、经溶栓或积极的内科治疗无效、在溶栓起效前(在数小时内)很可能会发生致死性休克中任意情况者，可行导管介入治疗。

早期识别危险因素，并早期进行预防，是防止PTE 发生的关键。对存在PTE 危险因素的病例，应根据临床情况采用相应的预防措施。对重点高危人群，应根据其病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等，来评估其发生PTE 及出血的风险，采取相应的预防措施，包括机械预防措施(梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵治疗)及药物预防措施(低分子量肝素、磺达肝葵钠、低剂量普通肝素、华法林等治疗)。

六、感染

新冠肺炎患者常并发由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入引起的感染，而其具体病因与病原体种类、感染部位、个人体质等多种因素有关。

1.易患因素：易感染的全身因素主要为，新冠感染易发生在具有基础疾病和免疫功能低下人群中，同时新冠感染可以进一步导致患者细胞免疫和体液免疫机能的损伤，使机体抗感染能力降低，从而更容易引起病原体入侵，引发感染[30]。局部因素，如皮肤黏膜的疾病与损害、深静脉等各种导管置入、空腔脏器与某些管道的阻塞而使内容物淤积、局部组织的缺血等因素，均可使患者的局部物理屏障被破坏，增加了病菌增殖侵入的机会，从而导致感染。

2.预防：对于新冠肺炎患者继发感染的防治策略，防重于治。制定和贯彻院内感染的各项规章制度，严格掌握有创操作的指征，规范操作流程，重视患者的免疫状态，合理使用抗菌药物，对于预防院内感染等非常重要。

3.辅助检查：通过询问病史及全面的体格检查，可以初步明确患者感染的部位、时间、症状、可能的病原微生物等情况。病原学检查应在符合条件的实验室(生物安全2 级，BSL2)进行，包括初步诊断和确定诊断两步。初步诊断方法包括，直接进行染色镜检观察病原体，采用免疫学方法检测特异性抗原或病原体成分，检测患者血清中特异性IgG 和(或)IgM 抗体，或者采用分子生物学方法检测病原体核酸等，结合患者的病史、症状和体征后，快速作出判断。确定诊断时，应针对细菌和真菌感染，在初步诊断的同时，进一步对标本进行病原体的分离、鉴定及药敏试验，为临床合理应用抗菌药物提供依据。预处理标本过程中，应注意防止病毒播散。第二代测序技术的广泛应用为分析感染的病原微生物开辟了新途径，其不但可以帮助鉴定可能的病原体，还可协助对病原体分型及流行溯源，进行耐药及毒力特征检测，为新冠肺炎患者并发感染的诊断提供有价值的信息[31]。

4.感染的诊治：感染的临床症状与感染部位有关，常见感染部位有肺部、胸膜腔、血流(包括导管相关性血流感染)、尿路、腹腔和消化道、皮肤软组织和外科伤口等。

(1)肺炎：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。在新冠感染者中，除新冠本身导致的肺部炎症外，细菌、真菌等病原体感染亦可合并存在。肺炎症状的严重程度，取决于病原体和宿主的状态。常见症状为发热、咳嗽、咳痰，或原有喘息症状加重，并出现脓性痰或血痰，可伴或不伴胸痛；
病变范围大者可出现明显呼吸困难、发绀及呼吸窘迫；
肺实变时，患者有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强等；
并发胸腔积液者，可有相应体征。胸部X 线检查是诊断肺炎重要的辅助检查手段。大叶性肺炎的X 线影像学表现为，肺叶或肺段的实变阴影；
小叶性肺炎则为沿着肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，肺下叶常受累；
间质性肺炎表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。可行肺部CT、支气管镜和痰液及BALF 病原学检查等，进一步明确诊断。

抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和目标性治疗。前者主要根据本地区、本单位的病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗菌药物；
后者则根据病原学的培养及药物敏感试验结果，选择相应的抗菌药物。此外，还应结合患者的年龄、有无基础疾病、是否存在误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短及肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。抗菌药物治疗应尽早进行，疗程应视患者的病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。除抗菌药物治疗外，还应加强患者的气道管理，痰液引流，积极进行吞咽功能锻炼，加强营养等治疗手段。

(2)其他部位感染：包括导管相关性、腹腔及肠道、泌尿道感染等，处理原则同普通患者。一旦确定感染，应及时选择恰当的抗菌药物，并积极处理原发病灶，如静脉导管感染，包括外周或中心静脉导管，应及时拔除或更换；
泌尿道置入物发生感染时，应及时拔除或更换置入物，尽快解决尿潴留；
腹腔感染合并脓毒症时，应尽快处理腹腔原发病灶。

营养支持是提高人体免疫力的关键，对新冠肺炎患者尤其是危重型新冠肺炎患者的营养支持治疗至关重要。我院营养科参与了多学科新冠救治团队工作，实施规范的营养支持策略，包括识别营养风险或营养不良者，制定合理的营养支持方案，监测及评价营养支持效果[32]。

一、营养风险筛查与评估

营养评估以简便快速为宜。目前推荐采用营养风险筛查2002 (nutrition risk screening 2002，NRS 2002) 量表和NUTRIC 评分作为新冠肺炎及其重型、危重型患者的营养筛查工具。NRS 2002 评分≥3 分时，提示患者有营养风险，需对其进行营养干预；
对NRS 2002 评分≥5 分或NUTRIC 评分≥5 分(不考虑白细胞介素6)的高营养风险患者，应尽早给予营养支持[33]。针对住院老年患者，微型营养评估-简表使用简便，易推广应用，对于存在营养不良及营养不良风险者，尽早采取营养干预。

二、营养支持方案的实施

需确定营养支持实施的时机，肠内与肠外营养方式的选择，能量与蛋白质的供给目标量，营养途径及制剂的选择，以及相关注意事项[34-37]。

1.能量与蛋白质：一般推荐能量供给量为20～30 kcal/(kg·d)(1 kcal=4.184 kJ)，老年及危重型新冠肺炎患者在急性期代谢负荷增加，适度的低热量[10～15 kcal/(kg·d)]可减轻其代谢负荷，在康复期后适当增加。对重度营养不良者，营养支持更应遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则，慎防再喂养综合征。给予蛋白质的量一般推荐为1.2～1.5 g/(kg·d)，对于危重型新冠肺炎患者则可达1.5～2.0 g/(kg·d)，并提高支链氨基酸比例。能量与蛋白质的供给，需根据基础疾病严重程度而酌情调整。

2.营养时机与方式的选择：根据病情严重程度、胃肠功能和呼吸支持方式合理选择营养喂养途径。营养支持首选肠内营养，尤其是危重症，早期启动肠内营养(入ICU 48 h 内)，维护肠道屏障功能，改善患者的临床结局。当肠道不耐受、因各种原因而禁忌肠内营养，包括消化道大出血、严重消化吸收障碍、肠梗阻、肠缺血及腹腔间隔室综合征等胃肠功能障碍，或肠内营养不能达到目标量的60%时，可考虑进行肠外营养。

3.肠内营养：肠内营养包括口服营养补充和管饲营养。患者口服摄食少于推荐目标量热能和蛋白质的60%时，建议及时给予口服营养补充。除日常饮食外，可予患者额外补充1 674.8～2 512.2 kJ (400～600 kcal/d)适合基础疾病的肠内营养制剂。对于管饲喂养途径，常用鼻胃管喂养，但应判断胃潴留，注意预防反流误吸。如患者合并误吸高风险，如高龄、神经系统疾病、意识水平下降、俯卧位、胃食管反流等，可选择幽门后喂养或空肠喂养。应根据患者的基础疾病、消化吸收能力、营养不良状况，来选择肠内营养制剂。①标准聚合物制剂(整蛋白型)，适用于胃肠功能正常者。②氨基酸和短肽类肠内营养制剂，适合消化吸收功能障碍的患者。③对需要限制液体入量的老年患者，推荐高能量密度的整蛋白配方。④对特殊疾病患者，可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病专用型配方。肠内营养制剂中富含ω-3 多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺和核苷酸等免疫营养素的制剂，可通过抑制炎症反应、改善免疫功能。含膳食纤维的肠内营养能调节肠道菌群，维护肠道微生态。密切监测患者对肠内营养的耐受性，如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养，以低剂量起始喂养，输注速度为10～20 kcal/h 或10～30 mL/h。若患者在1 周后不能达到目标的60%，则需考虑补充性肠外营养。

4.肠外营养：肠外营养推荐应用“全合一”模式输注。新冠肺炎重型患者宜采用个体化的肠外营养处方，指南推荐鱼油、橄榄油作为肠外营养处方中脂肪乳剂的一部分。根据患者的肝肾功能，选择氨基酸的种类及剂量。一般非蛋白能量中，糖与脂比例为70∶30(无呼吸障碍)或50∶50 适合(机械通气)，非蛋白热卡∶氮为(100～150)∶1，注重微量营养素的补充。对于肠外营养处方建议临床药师提供稳定性核查。为避免代谢性并发症，尤其针对危重症、重度营养不良且有基础疾病的老年患者，应在监测中逐步增加至目标量，控制输注速度，加强输注导管的护理，尽早过渡至肠内营养。

三、营养支持监测

营养支持强调个体化策略，并应做好监测，评价患者的疗效及脏器功能状态，科学调整方案，及时处理并发症。

新冠奥密克戎变异株感染属中医疫病的范畴，因疫气由口鼻侵入，“非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种疫气所感”[38]，其病机特点为外感风寒，风束肺卫，出现头痛、发热、咽疼，鼻塞、流清涕，咳嗽、少痰或白痰等症。此次，奥密克戎变异株感染疫情中，患者的“风邪”特征非常明显，风邪善行而数变，在表透邪而出，一旦入里，则容易疫毒郁闭于肺，导致疾病加重。特别对于有基础疾病、老年患者，因正气不足，脏腑功能失调，驱邪乏力，更易形成重症。我院在国家新冠肺炎中医诊疗现行方案基础上，参照《上海市新型冠状病毒感染中医药诊疗专家共识(2022 春季版)》[39]，开展中医药救治工作，特别是对于合并严重基础疾病患者，用药时机上体现“早”和“快”，落实“一人一策”，围绕“急则治其标”和“保护正气”两方面进行救治，抓住主要症状，合理选用中成药和中草药，既注重祛邪，亦注意顾护正气，保护脾胃之气。

一、肺肠同治

新冠肺炎的靶器官是肺，病毒侵犯肺脏，使肺的呼吸、宣发肃降、通调水道功能失司，出现咳嗽咯痰、发热恶寒、甚至气短喘息等症状。肺与六腑中大肠相为表里，此“大肠”并不等同于现代解剖学的大肠，而应从其功能角度考虑，可以涵盖下消化道。对于肠道功能紊乱，如大便秘结，腑气不通者，可影响到肺气的肃降，加重咳嗽、喘憋气促等症状，基于“肺肠同治”理论，在疾病的早期，通过通腑泻热达到清肺化痰目的。治疗新冠肺炎患者常用承气汤类方(大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、宣白承气汤)、凉膈散及升降散等，如患者不能口服或鼻饲中药，也可通过灌肠以达到腑通邪去、肺气自复的目的。

二、分类施治基础疾病

诊治新冠肺炎时，需对患者进行全面评估，辨证施治。对有肺部基础病的新冠肺炎患者，尽可能及早干预，避免合并细菌感染，可用血必净解毒化瘀，改善肺内渗出；
对于合并脑梗死且神志不清者，可选用安宫牛黄丸、醒脑静注射液，清热凉血活血，醒脑开窍镇痉；
对于合并心功能不全、四肢厥冷的患者，可选用参附注射液改善心功能，稳定血压，后续可选用参麦注射液益气养阴，亦可选择理气活血的丹参、赤芍、川芎、郁金、香附等组方汤药；
对于肾功能不全的患者，可加用百令胶囊等药补益肺肾；
考虑心功能不全、肾衰等患者，需要限制每日水摄入量，在使用汤药时，应注意汤药煎煮浓缩。

三、老年患者重视正气

合并基础疾病尤其是老年患者，存在进展为重型新冠肺炎的风险，诊治复杂。老年人往往正气不足，脏腑虚损，抗邪能力弱，在感染疫毒之邪后更易加重病情。治疗时应注重扶正药物的使用，不可盲目驱邪，以免戕伐正气。尽早选用益气扶正之药，轻者可加黄芪、党参、太子参等药，重者可给予独参汤(如西洋参、生晒参、红参)等，尽早恢复元气，提高免疫力。对于长期卧床的老年人，脾胃运化功能较弱，在使用益气扶正或清热解毒祛邪药物时，需增加和胃消导的药物，如陈皮、稻芽、麦芽等，避免刺激胃肠道、壅阻气机，亦可促进药物吸收[40]。

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