刃针治疗肩胛提肌损伤临床研究*
时间：2022-12-09 09:40:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
沈闻欣 丁德光
(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430060；
2.湖北省中医院，湖北 武汉 430060)
肩胛提肌损伤属中医“筋痹”范畴，是临床常见的颈肩部疾病，以颈肩背部疼痛，伴颈项部或上肢活动受限为主要症状，易被误诊为颈椎病或肩周炎[1]。西医认为本病多因长期伏案、姿势不当、受凉等因素持续牵拉产生，中医认为常因长期劳损兼感受风寒湿邪发病[2]。本病西医以非内固醇类、阿片类、抗抑郁类等消炎药物为主，镇痛效果较好，但不良反应多；
中医以针刺、理疗为主配合内服、外用中药治疗，副作用少但疗效慢、疗程长[3]。针刀医学认为软组织损伤的病理机制是动态平衡失调，刃针作为针刀疗法的一种，可以通过局部切割、减压减张法迅速恢复机体局部动态平衡[4]，具有安全性高、创伤小、疗效好、易操作、易接受等特点[5]。本研究采用刃针治疗肩胛提肌损伤的患者40例，疗效满意,现报告如下。
1.1一般资料 本研究收集2019年10月—2021年5月在湖北省中医院(光谷院区)针灸科门诊及住院的病人，符合诊断标准和纳入标准的患者共80例，运用随机数字表法分为刃针组和针刺组。其中刃针组男16例，女24例，年龄最小者22岁，最大者67岁，平均年龄(45.10±11.82)岁；
病程最短6 d，最6个月，平均病程(2.37±2.16)月；
针刺组男15例，女25例，年龄最小者24岁，最大者67岁，平均年龄(43.40±12.57)岁；
病程最短13 d，最长6个月，平均病程(2.68±2.17)月。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2诊断标准 本病诊断标准结合《针刀医学原理》[6]及相关文献[7]自拟如下：①有突发性损伤史或者慢性劳损史；
②在肩胛骨内上角及脊柱缘内侧缘上端、上4个颈椎(C1-4)横突后结节处有压痛点，或有条索状物或硬结，可见患者有抬肩畸形；
③上肢后伸，并将肩胛骨上提或内旋时，疼痛加剧，或不能完成此动作；
④颈上段可偏向患侧，颈椎前屈、健侧侧屈受限，双侧发病者前屈受限；
⑤X线检查显示肩胛骨及肩关节未见明显异常。
1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准；
②男女不限，年龄18～70岁；
③此次发病至就诊前未经过封闭或者针刀治疗；
④以肩胛提肌损伤症状为主的颈椎病患者，其他检查无明显异常；
⑤自愿参加，依从性好，接受本研究中的治疗方法并在治疗期间不使用其他治疗方案。
1.4排除标准 ①不配合治疗或不能坚持治疗者；
②妊娠期或哺乳期妇女；
③合并颈椎结核、肿瘤等或伴有血液、感染性疾病；
④精神病患者。
2.1刃针组 参考丁德光主任医师的临床经验及相关文献[8]，具体如下：定点：患侧C1-4横突后结节、肩胛骨内上角点、大椎旁开3 cm(约第七颈椎横突)处。体位：患者取去枕侧卧位，患侧朝上，双手报于胸前。
操作：定位后施术部位常规消毒，术者戴一次性无菌手套，选用0.40 mm×50 mm型一次性无菌性刃针。①颈椎横突及横突后结节点操作：术者用手指按压颈1横突(乳突下缘向下约15 mm)、颈2-4横突后结节(C2-4各横突相距约15 mm处)和大椎旁开3 cm(C7横突)上的压痛及异常改变点，刃针方向与肩胛提肌纤维走行一致进针，并通过皮肤进入横突骨面，行纵行切刺法(不可横切)切刺松解2～3次，针下松动后出针。②肩胛骨内上角点操作：术者用手指按压肩胛骨上角脊柱缘上部的压痛点和异常改变处，刃针的方向与肩胛提肌纤维走行一致进针，并通过皮肤组织到达肩胛骨骨面，行纵行切刺、横行切刺后出针，必要时行边缘切刺。操作过程中密切询问患者情况，出针后用棉签按压止血1～2 min并消毒，嘱患者保持术口清洁干燥。疗程：3 d治疗1次，分别于第一天和第四天治疗。6 d为1个疗程，共治疗1个疗程。
2.2针刺组 参考《针刺治疗肩胛提肌损伤112例》的选穴[9]，具体如下：取穴[10]：阿是穴、肩井、颈百劳、风池、大椎、后溪。
操作：患者取坐位(背靠椅)或俯卧位，穴位常规消毒，用0.35 mm×40 mm毫针，阿是穴斜刺进针约0.3～1.0寸，肩井穴捏起局部的肌肉进针约0.5～0.8寸，大椎直刺进针约0.8～1.0寸，得气后行捻转平补平泻手法；
颈百劳直刺进针约0.8～1.2寸，后溪直刺进针约0.5～0.8寸，得气后行提插捻转平补平泻手法；
风池向鼻尖方向进针约0.5～0.8寸，运针得气。每次留针30 min。疗程：每天治疗1次，6次为1个疗程，共治疗1个疗程。
3.1观察指标 简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)：①视觉模拟评分法(VAS)：采用10 cm直线，两端表示无痛、剧痛，使用划线的形式来突出疼痛情况；
②疼痛等级指数(PRI)：包括情绪性词4个、感觉性词11个，分为无、轻、中、重4级，分别对应0、1、2、3的分值；
③及现时疼痛强度(PPI)：共有6个级别，分别是无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦，相对的分值为0、1、2、3、4、5。刃针组在治疗前、治疗1个疗程后的第3天及治疗后3个月后分别观察记录一次；
针刺组在治疗前、治疗1个疗程后及治疗后3个月后分别观察记录一次。复发率：随访3个月，统计两组复发率。
3.2疗效标准 参照《常见疾病的诊断与疗效判定》[11]的疗效标准：临床治愈：肌肉无压痛，颈部前屈>45°，侧屈>45°，能恢复原工作；
显效：肌肉轻微压痛，颈部前屈>31～45°，侧屈>31～45°，可基本恢复原工作；
好转：肌肉中度压痛，颈部前屈>15～30°，侧屈>15～30°，可担任较轻工作；
无效：肌肉重度压痛，颈部前屈及侧屈均<15°，不能参加工作。
4.1临床疗效评定 治疗1个疗程结束后刃针组痊显率为95.00%，对照组痊显率为77.50%，刃针组高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者临床疗效比较[n]
4.2简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ) 治疗1个疗程后及3个月后两组患者的SF-MPQ评分较治疗前均降低(见表2)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示刃针组在降低患者简化McGill疼痛评分上作用更明显。
表2 两组患者简化McGill疼痛评分比较
4.3复发率 治疗后经3个月随访，无脱落病例。刃针组复发率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。
中医无“肩胛提肌损伤”的病名，根据本病的临床症状及病因病机，属于“筋痹”范畴[12]。《黄帝内经》最早记有“筋痹”之名。《素问·长刺节论篇》有：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”。《素问·痹论篇》云：“以春遇病为筋痹，筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。筋痹病位在筋，涉及经脉、肌肉、骨节，和肝、肾等脏腑密切相关，其病因包括“虚、邪、瘀”三类，基本病机是筋脉痹阻、筋脉失养[13]。《素问·气穴论篇》中的“积寒留舍，荣卫不足，卷肉缩筋，肋肘不得伸”及《素问·痿论篇》的“肝气热……筋膜干则筋急而挛”，说明寒、湿、热之外邪是筋痹的常见原因[14]。长期伏案工作、保持固定姿势不变等慢性劳损亦会阻碍气血流通运行，气滞血瘀，日久生痰，痰瘀互结、肌肉收缩痉挛，引发本病[15]。《灵枢·刺节真邪》认为“血液瘀积于筋肉之间”，日久形成“筋结”，故出现“经络凝涩，结而不通”等临床表现[16]。综上所述，肩胛提肌损伤产生的病因病机一为精血亏虚、肝肾不足及卫阳不固等内因；
二为风、寒、湿之外邪单独或兼夹致病等外因；
三为久病劳损，机体脉络痰瘀阻滞，形成“筋结”等不内外因[17]。
肩胛提肌起于上四个颈椎横突的后结节，止于肩胛骨脊柱缘内侧角的上部，属颈部浅肌群。该肌作用是上提肩胛并使肩胛骨转向同侧，两侧肌肉收缩可使颈部后伸。现代医学认为肩胛提肌损伤属于项背肌筋膜软组织损伤的范畴，其损伤机制包括两种，一是急性损伤，即突然性的动作发力使肩胛提肌被突然拉长，造成肌肉变形，出现粘连或纤维化；
二是慢性损伤，肩胛提肌因低头伏案、枕头过高睡姿不当、局部受凉等因素长期处于紧张状态，出现痉挛、粘连、瘢痕和水肿等损伤，多见于上交叉综合征的病人[18]。在人体自我修复过程中，局部肌肉群为了代偿上述两种损伤，产生粘连、挛缩并挤压、刺激周围的神经、血管等组织，使微循环出现障碍，发为本病[19]，其中以应力集中点肩胛骨内侧缘上部病变最为明显[20]。
《灵枢·九针十二原》中“九针”分别为“镵针、员针、提针、锋针、铍针、员利针、毫针、长针及大针”且“九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施”。田纪钧教授结合中医理论、针刀医学及临床经验，侧重于针的形状，研发出刃针。刃针具有产生信息调节、解除过大应力、和热效应三大作用机理，能够剥离粘连、瘢痕、挛缩，降低张力，达到松解肌肉的作用，且有传统毫针活血化瘀、疏经通络的疗效，同时其剥离粘连及进针后的得气感更强[21]。由此可见，刃针的形状、主治和古九针息息相关[22]。《灵枢·刺节真邪》有：“视而泻之，此所谓解结也”，认为刃针松解肩胛提肌即“解肩胛提肌之结”[23]，刃针能够解除粘连、挛缩，消除局部炎症，激发人体自身的调节功能，有效缓解颈肩部疼痛、恢复软组织损伤[4]。作为高应力点处，肩胛提肌的止点更容易出现肌纤维及肌腱的撕裂，导致局部组织粘连、结疤，刃针疗法能够直接松解筋膜、松解此处肌肉和骨面之间的病理性黏连，从而降低局部组织张力，促进血液循环，疏通经络、调和气血[24]。本次研究治疗后，刃针组的痊显率明显高于针刺组，简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)较针刺组降低更明显，且随访3个月后复发率也显著低于针刺组(P<0.05)。故与传统毫针相比，刃针的刺激程度更强，能更有力地解除粘连、挛缩等病理产物；
对传统针刀来说，刃针延续了其基础理论且给机体带来的损伤及痛苦更小，预后更好。刃针疗法充分融合了此二者的优点，能够改善局部血液循环、促进炎性物质吸收、解除肌痉挛，恢复颈肩背部力学平衡[25]，因此刃针疗法治疗肩胛提肌损伤具有见效快、疗程短、痛苦小、效果显著、复发少的特点，值得在临床使用并推广。
