急性呼吸衰竭病人无创通气管理最佳证据总结
时间：2022-12-02 16:20:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
蔺 楠,曹英娟,郭卫婷,李 苹,谭 然
山东大学齐鲁医院，山东250000
无创通气(noninvasive ventilation,NIV)是指不需要侵入性或有创性的气管插管或气管切开,只是通过鼻罩、口鼻罩、全面罩或头罩等方法将病人与呼吸机连接进行辅助通气的技术[1]。无创通气治疗已经成为急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)病人一线治疗方案,并在ARF的疾病范围、应用场所取得了巨大进展[2-3],但每项新的治疗技术都伴随着潜在风险及并发症,无创通气治疗也不例外,无创通气治疗失败作为最严重的并发症发生率可达16.3%,是导致病人死亡的独立危险因素,使病人的住院病死率上升3倍以上；
研究显示面部压力性损伤发生率为5%～50%；
不耐受率高达30%～50%[4-5],无创通气治疗失败、面部压力性损伤、人机不同步、胃肠胀气、口咽干燥等并发症影响了病人的舒适度和治疗效果。尽管英国胸科协会(British Thoracic Society,BTS)及英国重症监护协会(Intensive Care Society,ICS)发布的成人ARF通气管理指南[6]中均提及了无创通气治疗不良反应,但并未提供具体、可实施的高质量证据,导致医疗团队在临床实践中缺乏无创通气管理的整体方案。国内研究多局限在无创通气失败危险因素、适应证及通气技术上的改进等方面[7-8],基于专家共识的策略[9]为医务人员提供了实践依据,仍缺乏提高病人耐受性和病情监测的指导性意见。本研究系统检索国内外关于ARF病人无创通气管理的相关证据,并运用循证的护理方法对相关证据进行全面总结,旨在完善ARF病人无创通气管理及预防的干预措施,为临床医务人员提供循证依据并指导临床实践。
1.1 问题的确立
依据复旦大学循证护理中心的PIPOST模型[10]构建循证问题①证据应用的目标人群(population,P)：ARF病人；
②干预措施(intervention,I)：无创正压通气；
③证据应用的实施者(professional,P)：医务工作者；
④结局(outcome,O)：无创通气失败、肺炎、压力性损伤、不耐受、口鼻干燥等；
⑤证据应用场所(setting,S)：急危重症监护病房；
⑥证据资源的类型(type of evidence,T)：随机对照试验、临床决策、指南、系统评价、证据总结、最佳实践、专家共识等。
1.2 文献检索策略
中文检索词为：“无创正压通气/无创通气/无创呼吸机”“急性呼吸衰竭/急性呼衰”“副作用/并发症”“护理/护理管理”“压力性损伤/噪声/漏气/血流动力学改变/不耐受”；
英文检索词为：“continuous positive airway pressure/non-invasive positive pressure ventilation/ non-injury positive pressure ventilation /noninvasive ventilation”“acute respiratory failure/ acute hypoxemic respiratory failure”“nursing”“adverse effects*/ side effects*/complications”“skin lesion/noise/leaks/airway lesions/gas exchange alteration/haemodynamic effects*/intolerance/discomfort”。根据“6S”证据模型从上向下的原则检索ARF病人无创通气治疗的随机对照试验、临床决策、指南、系统评价、证据总结、最佳实践、专家共识等。检索的指南网包括中国指南网；
乔安娜·布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库；
美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)；
苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)；
加拿大临床实践指南数据库(Canadian Medical Association Clinical Practice Guidelines)；
新西兰指南协作组(New Zealand Guidelines Goup)。检索的数据库包括the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、Up To Date、中国知网、万方数据库。检索的专业协会网站包括欧洲呼吸学会(European Respiratory Society,ERS)、国家卫生和保健卓越研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、澳大利亚肺脏基金会(Lung Foundation Australia)、新南威尔临床创新署(New South Wales Agency for Clinical Innovation,NSW ACI)、日本呼吸学会(Japanese Respiratory Society,JRS)。检索时限为建库至2021年4月30日。以PubMed为例，具体检索策略如下。
#1 "continous positive airway pressure"[MeSH] OR"noninvasive ventilation"[MeSH] OR"non-invasive positive pressure ventilation"[MeSH] OR "non-injury positive pressure ventilation"[MeSH]
#2 ((((continuous positive airway pressure[Title/Abstract])) OR (noninvasive ventilation[Title/Abstract])) OR (non-invsaive positive pressure ventilation[Title/Abstract])) OR (non-injury positive pressure ventilation[Title/Abstract])
#3 #1 OR #2
#4 (((adverse effects*[Title/Abstract])) OR (side effects*[Title/Abstract])) OR (complications[Title/Abstract])
#5 ((((((((skin lesion[Title/Abstract])) OR (noise[Title/Abstract])) OR (leaks[Title/Abstract])) OR (airway lesions[Title/Abstract])) OR (gas exchange alteration[Title/Abstract])) OR (haemodynamic effects*[Title/Abstract])) OR (intolerance[Title/Abstract])) OR (discomfort[Title/Abstract])
#6 #4 OR #5
#7 #3 AND #6
1.3 文献纳入与排除标准
纳入标准：研究对象为年龄≥18岁诊断为ARF进行无创通气治疗病人；
研究类型为随机对照试验、临床决策、指南、系统评价、证据总结、专家共识；
语种为中英文。排除标准：重复发表或直接翻译国外文献的中文版,文献信息不完整,已被更新的版本。
1.4 文献的评价标准
由指南使用临床指南研究与评价系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[11]进行评价；
系统评价的质量评价标准采用系统评价评估工具(Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR)[12],其包含 11 个评价项目,每个项目分别以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价。专家共识、专家意见评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的评价标准[13],共包含 7个条目,每个条目以“质量高”“质量一般”“质量差”“不清楚”“不合适”进行评价。
1.5 文献质量评价过程
2名经过循证培训的研究人员独立完成文献质量评价,对于意见不统一的条目,与小组成员进行商议,最终达成共识。小组成员包括2名护理硕士、1名护理管理者、1名呼吸机治疗师、1名医学博士。当来源不同的证据结论冲突时,遵循权威文献优先、最新发表优先、高质量证据优先的原则[14]。
1.6 证据分级及推荐级别确定标准
由于最终纳入文献来源于不同的机构,证据分级系统不同,本研究统一采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)对纳入最佳证据的原始文献进行Level 1～Level 5证据分级[15],研究设计越严谨,证据等级越高(1级为最高级别,5级为最低级别),并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性确定证据的推荐级别分为 A 级推荐(强推荐)和 B 级推荐(弱推荐)。
2.1 纳入文献的基本特征
本研究共纳入15篇文献[6,9,16-28],其中临床决策1篇,指南5篇,系统评价4篇,专家共识5篇,纳入文献的基本特征见表1。
表1 纳入文献的基本特征
2.2 纳入文献的质量评价
2.2.1 指南的质量评价结果
本研究共纳入5篇[6,25-28]指南,纳入指南的各领域标准化百分比及2项综合评价结果见表2。
表2 纳入指南的方法学质量评价结果
2.2.2 系统评价的方法学质量评价结果
采用AMSTAR进行评价，该工具包含11个评价项目，每个评价项目分别以“是”“否”“不清楚”不适用”进行评价。本研究共纳入系统评价4篇[18-19,21,24],质量评价结果见表3。
表3 纳入系统评价的方法学质量评价
2.2.3 专家共识的质量评价结果
本研究共纳入5篇[9,17,20，22，23]专家共识,其中第6条目均为“否”,其他条目均为“是”,其研究设计完整,整体质量较高,均予以纳入。
2.3 最佳证据总结
对最终纳入的文献进行内容提取、证据去重、合并,形成证据汇总初稿。由1名护理管理者、2名循证护理专家、1名呼吸科专家、1名呼吸机治疗师、2名临床护理人员进行讨论,从9个方面进行证据综合,最终形成40条最佳证据,见表4。
表4 ARF病人无创通气管理最佳证据总结
(续表)
3.1 ARF病人无创通气适应证及禁忌证
关于ARF病人无创通气适应证及禁忌证,指南[25-26]给出了明确的证据评价及推荐建议。然而BTS审计表明临床中大量符合治疗标准的病人未接受无创通气治疗[29],而相当数量接受无创通气治疗的病人动脉血气并不符合标准[30],病人选择不当解释了实践比随机对照试验中更糟的结果。临床中很多医护人员并未根据指南所建议的客观标准来决定无创通气治疗的启动,而是根据临床经验认为病人需要无创通气治疗,因此，临床工作中应提高无创通气治疗中病人选择、开始时机的关注[31],真正将最佳的临床证据应用至临床工作中。
3.2 正确的实施场所及充足的医务人员配备
ARF病人无创通气实施场所最常见的是急诊、监护室、呼吸专科病房,随着技术的成熟及适用疾病范围的扩大无创通气也成功应用在普通病房[32]。一项51个国家的全球性调查[33]指出无创通气治疗应用范围越来越广泛,保证普通病房的监测、加强医务人员培训、引入规范流程可以保障无创通气治疗技术的应用安全及有效性。在任何实施场所,训练有素的医护人员配备是无创通气治疗成功的关键。经验丰富的临床医护人员可以保证病人使用无创呼吸机时舒适度、适当的设置、最小的漏气量等,同时无创通气治疗刚上机的前20 min医护人员陪伴有助于减轻病人的焦虑[34]。
3.3 根据病人反应进行初始设置及参数滴定
无创通气治疗初始设置及参数滴定没有通用的方法,需要根据病人的实际情况决定。目前BIPAP(S/T)或AVAPS模式常用于Ⅱ型呼吸衰竭病人,而对于Ⅰ型呼吸衰竭病人,CPAP和BIPAP均应用较多。指南[28]推荐病人初始使用无创呼吸机时参数设定CPAP(4～5 cmH2O)或 BIPAP(吸气压 8～10 cmH2O、呼气压4～5 cmH2O),保证病人初次接触无创通气时的舒适度,有助于无创通气治疗的成功。参数滴定每次压力升高2～5 cmH2O经过20～30 min滴定到合适的治疗水平,吸气压最大不超过20～23 cmH2O,此过程中医护人员要陪伴在床旁时常询问病人的感受。
3.4 持续评估与监测ARF病人无创通气治疗的效果
对于ARF病人无创通气治疗的监测内容及监测频率并没有明确的研究。本证据总结基于英国胸科协会指南及共识作出相关建议。Ozyilmaz等[35]研究发现严密的监测可以及时掌握无创通气治疗效果,有助于无创通气治疗成功及避免气管插管的延迟,监测内容主要包括临床参数、气体交换、呼吸机参数、心功能监测及不良反应。英国胸科学会指南[36]同时也指出在无创通气治疗过程中应持续监测氧饱和度,间歇监测动脉血二氧化碳分压和pH值。
3.5 关注病人舒适度及依从性
病人的舒适度和依从性是决定无创通气成功与否的关键因素。合适的面罩类型、压力水平、病人的体位、通气的同步性、湿化效果等是影响病人舒适度及依从性的重要影响因素。Davidson等[6]研究显示在无创通气治疗中24%～43%的ARF病人会发生病人-呼吸机异步,可能会导致呼吸做功增加和无创通气治疗失败。无创通气治疗中要及时清除管路中的冷凝水及呼吸道分泌物,适当调高触发器设置,调整面罩尽量减少漏气,调整压力支持水平的同时调整吸气时间[37]。随着技术的发展,无创通气治疗的面罩舒适度越来越高,合适的面罩有助于避免过度漏气及皮肤的压力性损伤,同时主动加湿可以保障病人呼吸道的温湿度、改善痰液黏稠度、缓解病人口渴症状。
3.6 制定营养及液体管理方案
许多研究证实了营养支持对肺功能的影响并建议无创通气治疗中每日监测病人的出入量,每天进行电解质及肝功能的检测,以评估病人电解质状态。欧洲肠内营养学会指南[38]建议能进食的危重症病人宜口服补充营养,不宜肠内营养或静脉营养,若不能口服应48 h内进行肠内营养。有研究显示,无创通气治疗的ARF病人在入院初期及无创通气持续应用中往往经口营养摄入量不足,优化的营养摄入方案可以改善病人预后,降低再入院率,同时研究报道了蛋白质摄入量与生存率呈正相关[39]；
然而另一项研究显示，大多数无创通气治疗的病人在起始2 d内未纳入任何营养,早期的肠内营养与28 d高死亡率和无创通气治疗天数少独立相关[30]。目前，大量的营养支持证据与无创通气治疗病人的营养数据形成了鲜明的对比,亟需进一步研究来评估这类人群的营养支持需要、最佳时机及途经。
3.7 建立多学科合作团队
推荐多学科合作团队的建立对ARF病人无创通气治疗进行持续管理。Robert等[16]提出无创通气治疗不仅仅是个人需要掌握的临床技能,需要医生、护士和物理治疗师等团队共同协作。Sinuff等[40]的质性研究指出护士、呼吸治疗师、医生在无创通气治疗中发挥着重要作用,需要多学科合作的团队方式确定无创通气治疗的最佳方案。曹婷婷等[41]组建全科-专科医生团队管理家庭无创通气,结果显示该方法改善了病人呼吸困难程度,减少急性发病次数。因此，医疗机构应积极组建多学科合作团队,针对不同单元制定制度,实施全面持续的无创通气治疗管理。
近年来，无创通气治疗在ARF病人中应用越来越广泛。本研究总结了预防ARF病人无创通气治疗并发症的最佳证据,为临床医护人员完善无创通气治疗的管理流程及干预措施提供了循证依据。现阶段,我国无创通气治疗的临床实践与证据推荐意见间仍有差距,在应用证据时应根据临床实际情况充分考虑病人的意愿,排除障碍因素,保证最佳证据的有效实施。
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