不同黏弹剂对白内障超乳摘除及折叠IOL植入术后患者角膜内皮的影响
时间：2022-12-02 15:40:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李文博,贾 烨,李杨林,王 芳
眼科黏弹剂是人工晶状体(intraocular lens,IOL)植入的必备工具，于接受白内障超声乳化摘除及折叠人工晶状体植入术的患者，眼科黏弹剂不仅可维持前房及晶状体囊袋深度、保护角膜内皮，并能防止术中出血、分离黏连等，于手术操作也有益[1]。当前我国白内障手术中应用较为广泛的黏弹剂是单纯透明质酸钠类，如1.7%透明质酸钠，但黏弹剂透明质酸钠分子间存在相对较强的聚合倾向，抽吸清除容易，术中超声乳化时难以对角膜内皮细胞提供持久保护[2-3]。双重黏弹剂DisCoVisc则是新型黏性分散型黏弹剂，其主要成分为1.6%透明质酸钠、4%硫酸软骨素，是首个黏性分散型的黏弹剂[4]。基于不同黏弹剂的理化性差异，其术中应用作用也不尽相同。早前有研究指出，与透明质酸钠比较，DisCoVisc对角膜内皮细胞的保护作用更为显著，更利于手术安全性[5]。王科华等[6]的研究指出，晶状体核硬度较大的患者使用DisCoVisc可取得更好的角膜内皮保护作用及更少的并发症，但晶状体非硬核患者中两种黏弹剂的应用效果并无显著差异。鉴于此，本研究分析Emery-Little晶状体核硬度分级Ⅱ～Ⅲ级患者应用DisCoVisc、透明质酸钠时对角膜内皮的影响，以期为此类患者白内障术中黏弹剂的选择提供试验依据，具体报道如下。
1.1对象研究对象为2017-06/2019-12在荆门市爱尔眼科医院就诊的白内障患者247例285眼。纳入标准：(1)裸眼视力<0.5，裂隙灯显微镜下可见瞳孔区晶状体混浊；
(2)年龄≥50岁；
(3)术前中央角膜内皮细胞计数≥1500cell/mm2；
(4)眼轴长度为22～27mm；
(5)Emery-Little晶状体核硬度分级Ⅱ～Ⅲ级；
(6)知情研究内容并签署知情同意书。排除标准：(1)糖尿病史；
(2)合并屈光不正以外的其他眼部疾病；
(3)内眼手术史；
(4)术前药物点眼后瞳孔不能扩大至7mm以上；
(5)合并角膜病变或者内皮病变者。将247例患者随机数字表法分DisCoVisc组(123例141眼)与透明质酸钠组(124例144眼)，两组年龄、性别、晶状体核硬度分级、术前裸眼视力分布比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究通过医院伦理委员会审核。
表1 两组一般资料比较
1.2方法
1.2.1治疗方法两组患者白内障超声乳化摘除及折叠IOL植入手术均由同一位经验丰富的医师完成。两组患者表面麻醉后应用Infiniti超声乳化仪完成超声乳化；
于11∶00～12∶00处行3.0mm透明角膜切口，DisCoVisc组前房注入DisCoVisc，透明质酸钠组前房注入1.7%透明质酸钠；
两组均于2∶00处作辅助切口，连续环形撕囊，水分离、水分层，超声乳化吸出晶状体核，抽吸皮质后进行后囊膜抛光，DisCoVisc组前房注入DisCoVisc，透明质酸钠组前房注入1.7%透明质酸钠；
而后推注器注入后方折叠型丙烯酸酯IOL，先将抽吸/灌注(I/A)针头深入IOL光学面后方抽吸囊袋内黏弹剂，再抽吸出前房内黏弹剂，平衡液溶液注入前房，水密封闭切口。术后常规应用左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液点眼。
1.2.2观察指标记录两组术中超声乳化时间(ultrasound time,UST)、累计释放能量(cumulative dissipated energy,CDE)、植入IOL后抽吸黏弹剂的时间，其中CDE数值由Centurion超声乳化系统界面自动生成；
另所有患者均随访3mo，记录术后1d，1wk，1、3mo时角膜水肿情况，应用SP-3000P非接触角膜内皮镜检测术前，术后3mo时的角膜内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)、角膜内皮细胞面积变异系数(coefficient variation of cell size,CV)、角膜六角形内皮细胞比率(percentage of hexagonal endothelial cells,6A)，并依据术前与术后3mo时的角膜内皮细胞数计算术后3mo时的角膜内皮细胞数损失率[(术前角膜内皮细胞数-术后3mo角膜内皮细胞数)/术前角膜内皮细胞数]。分别于术前，术后1d，1wk，1mo时采用非接触眼压计检测眼压，采用标准对数视力表测量裸眼远视力并记录裸眼视力≥0.5的患者所占比例，采用SP-3000P非接触角膜内皮镜检测中央角膜厚度(centra corneal thickness, CCT)值。
2.1两组术中参数比较两组UST、CDE、黏弹剂抽吸时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 两组术中参数比较
2.2两组术后角膜水肿和角膜内皮细胞相关参数比较两组术后1d时角膜水肿率差异无统计学意义(P>0.05)，术后1wk时角膜水肿均消失；
术后3mo时DisCoVisc组、透明质酸钠组ECD(t=5.962、6.916)、CV(t=7.655、7.319)、6A(t=9.157、8.927)较术前均明显下降(均P<0.05)，组间比较仅DisCoVisc组ECD损失率低于透明质酸钠组(P<0.05)，见表3。
表3 两组术后角膜水肿和角膜内皮细胞数比较
2.3两组眼压比较两组眼压时间效应有差异(F=5.402，P=0.021)，组间效应、交互效应无差异(F=3.398、1.580，P=0.066、0.193)。DisCoVisc组、透明质酸钠组术后1d眼压较术前上升(t=-3.227、-3.565，P=0.023、0.016)，但至术后1wk，1mo时逐渐恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义(DisCoVisc组：t=0.246、-0.487，P=0.861、0.735；
透明质酸钠组：t=0.819、-1.404，P=0.573、0.333)，见表4。
表4 两组眼压比较
2.4两组术后裸眼视力≥0.5的患者比例比较两组术后1d，1wk，1mo时裸眼视力≥0.5比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。
表5 两组术后裸眼视力≥0.5的患者比例比较 眼(%)
2.5两组CCT值比较两组CCT值的时间效应有差异(F=5.827，P=0.016)，交互及组间效应均无差异(F=2.488、0.303，P=0.116、0.583)。DisCoVisc组、透明质酸钠组术后1d时的CCT值高于术前(t=-5.417、-7.561，均P>0.05)，术后1wk，1mo时逐渐恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义(DisCoVisc组：t=-0.756、2.665，P=0.861、0.735；
透明质酸钠组：t=-2.552、-1.750，P=0.072、0.216)，见表6。
表6 两组CCT值比较
超声乳化摘除联合折叠IOL植入术中，黏弹剂作为辅助剂，可产生并维持手术空间，为术中操作提供便利，也利于截囊，并能对角膜内皮及眼内组织发挥保护作用，但上述作用受黏弹剂的流变学特性影响，如黏弹剂的黏滞性、假可塑性、黏弹性等[7-8]。本研究结果显示，两组UST、CDE、黏弹剂抽吸时间差异均无统计学意义(P>0.05)；
但往期研究指出[9]，置入IOL后，抽吸清除DisCoVis的时间要较透明质酸钠长，在本研究中则并未出现这一显著性差异。分析可能与本研究在术中使用I/A针头从IOL光学面后方抽吸有关，这也在极大程度上提升了抽吸效率，这也提示，基于本研究所使用的黏弹剂抽吸技术，DisCoVis并未明显延长黏弹剂抽吸清除时间。在分析角膜内皮保护作用时，本研究分别观察了两组患者术后角膜水肿及ECD损失率。结果显示术后1d时角膜水肿率差异无统计学意义，术后1wk时角膜水肿均消失；
术后3mo时两组ECD、CV、6A较术前均明显下降，但DisCoVisc组仅ECD损失率低于透明质酸钠组。由此可见，较透明质酸钠，白内障超声乳化摘除联合折叠IOL植入术中使用DisCoVisc可减少术后角膜内皮细胞损失，对角膜内皮的保护作用相对更强。究其原因，DisCoVisc携带三个电荷，这也使得DisCoVisc具更强的附着性，可更好地附着在带正电荷的角膜内皮细胞表面；
再者，DisCoVisc表面张力也相对较低，良好的涂敷能力于缓解术中晶状体核碎片引起的角膜内皮机械系损伤有益[10-11]。另DisCoVisc还有着较高浓度的透明质酸钠，黏弹性强，能更好地维持前房，减少机械、冲洗液与角膜内皮直接接触引起的角膜内皮细胞损失；
DisCoVisc中主要成分透明质酸钠与硫酸软骨素，均能抑制术中自由基释放，从而减轻自由基所致的角膜内皮细胞损伤，且因DisCoVisc在角膜内皮表面的黏附及存留能力要较内聚性黏弹剂透明质酸钠更强，其抑制自由基的效应也相对更强[12-13]。
同时，黏弹剂的主要不良反应为术后眼压升高，部分甚至超过30mmHg，且多数出现在术后6h左右，一般认为是黏弹剂吸除不彻底、残留的黏弹剂阻塞小梁网引起的[14-15]。本研究显示DisCoVisc组、透明质酸钠组术后1d眼压较术前上升，但至术后1wk，1mo时逐渐恢复至术前水平，均低于21mmHg，且两组术前，术后1d，1wk，1mo时的眼压水平差异均无统计学意义。由此可见，两种黏弹剂均可被有效清除，其安全性是相当的。在术后视力上，两组术后1d时裸眼视力≥0.5比例分别达82.3%、81.9%，至术后1wk分别上升至90.1%、91.7%，术后1mo时分别为97.2%、93.8%，提示两种黏弹剂用于超声乳化摘除联合折叠IOL植入术中对视力的影响相当，并未造成显著的视力改善差异。往期也有研究指出[16-17]，白内障术后早期视力恢复欠佳多与术后暂时性角膜水肿有关，但本研究中两组角膜水肿差异无统计学意义。另有研究指出，受术中角膜内皮泵功能受损影响，术后不仅可出现暂时性角膜水肿，也会出现角膜厚度增加现象[18-19]。但本研究中两组术后1d时CCT值较术前虽均有上升，分析因术中角膜内皮泵功能受损所致，但术后1wk，1mo时逐渐恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义，不同时点的组间差异也无统计学意义。
综上所述，对Emery-Little晶状体核硬度分级Ⅱ～Ⅲ级患者，超声乳化摘除联合折叠IOL植入术中使用DisCoVisc与透明质酸钠的安全性相当，但前者作为黏弹剂对角膜内皮的保护作用更好。考虑本研究随访时间相对较短的局限性，拟在下阶段采集大样本后持续补充及完善本研究结论。
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