[改良经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液]去骨瓣减压术微创打孔引流

时间：2019-05-18 03:26:45　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　【摘要】目的：探讨改良经皮穿刺引流术治疗重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液的治疗效果。方法：回顾分析我科33例重型颅脑损伤去骨瓣减压术后硬膜下积液患者的治疗经过，总结经验。结果：33例患者经应用改良经皮穿刺持续外引流术治疗，22例治愈，6例明显减少，其余5例经联合其它治疗方式后亦取得满意效果。结论：改良经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后局部硬膜下积液操作简单，易于护理，疗效肯定。
　　【关键词】去骨瓣减压术；硬膜下积液；引流术
　　【中图分类号】R651.1+1 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0308-02
　　去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤常用的术式，术后部分患者可伴发减压窗局部或术侧半球硬膜下积液，影响患者康复，我科于2006.5-2011.6共为33例此类硬膜下积液患者行改良经皮穿刺引流术，取得了良好的治疗效果，现报告如下：
　　1.临床资料
　　1.1 病例选择：我科于2006.5-2011.6期间共行重型颅脑损伤去骨瓣减压术293例，术后并发不同类型的硬膜下积液47例，约占总病例的16.1%。如上患者中手术单侧出现积液28例，术侧伴对侧额颞部硬膜下积液12例，术侧额颞部伴对侧纵裂池积液2例，单纯对侧纵裂池积液3例，单纯对侧硬膜下积液2例。我们对其中33例骨窗下局部或术侧半球硬膜下积液患者行改良经皮穿刺持续外引流术进行治疗，入选条件如下：①进展期积液，复查CT显示积液进展较快；②术侧减压窗局部积液量＞30ml或大面积积液厚度＞1cm；③减压窗头皮张力较高，或有颅高压表现；④颅脑CT显示中线向对侧移位；⑤患者安静或能在镇静状态下接受治疗。
　　1.2 一般资料：本组33例患者中男19例，女14例，年龄17-65岁，平均39.5岁。其中车祸伤18例，坠落伤11例，重物砸伤3例，殴打致伤1例，术前GCS评分5-8分。术后1-3d出现积液2例，4-7d出现积液18例，7-21d出现积液13例。其中单侧骨窗局部积液16例，单侧骨窗及额颞部广泛积液12例，术侧积液伴对侧额颞部积液4例，术侧积液伴对侧纵裂池积液1例。
　　1.3 操作方法：嘱患者安静或行镇静处理，局部备皮范围直径大于15cm，依据CT扫描结果于积液最厚处标记为穿刺点，仔细消毒头皮，铺无菌孔巾，以利多卡因在穿刺点做局部浸润麻醉（注意不可将药液注入硬膜下腔）。为减少穿刺阻力，减少穿刺中对头皮的下压力，可于穿刺点用手术尖刀片切开头皮表层约2-5mm，勿切透腱膜层。取25G静脉留置针斜行穿刺，进针角度与头皮约成30°角。进针时保持针后注射器轻度负压，有落空感即表示针尖突破帽状腱膜，可进一步压低针尾，缓慢进针。进入硬膜下腔即可有硬膜下积液抽出，保持针芯不动，将静脉穿刺针向前推入。一般留置深度约3-5cm，可视积液多少确定进针深度，并可酌情在留置针前端1-2cm范围内增加1个或2个侧孔，以利引流。穿刺成功后退出针芯，将穿刺针用锋线固定于头皮，包扎穿刺点。头部利用弹力绷带适当加压，以助引流。应用一次性输血器管道连接穿刺针和无菌引流袋，记录引流液性状，留标本送常规和生化检查，必要时送细菌培养。
　　1.4 术后观察：术后每日记录引流量和引流液性状，注意颜色及浑浊度的变化，必要时可重复多次送常规和生化检查。监测引流液的细胞成分和蛋白质含量，并同时了解有无感染及再出血等情况。期间注意穿刺点的干燥清洁，按时换药，注意引流管有无脱出。
　　1.5 拔管条件：术后一般引流3-7d，部分病人可能需引流更长时间，可更换穿刺点进行再次穿刺。待引流液颜色渐淡，蛋白定性定量指标下降，引流量减少，复查CT示积液好转，占位效应减轻，即可拔除引流管。引流管拔除后一段时间内仍需将骨窗适度加压包扎，并定期复查头部CT了解颅内情况，部分病人积液可能复发或转变，需进一步处理。
　　2.结果
　　本组33例患者经应用改良经皮穿刺持续外引流术治疗，22例(66.7%)治愈，6例(18.1%)明显减少，后期逐渐吸收。2例(6.1%)分别引流7d和10d拔管后积液复发，改腰池引流后好转。2例(6.1%)硬膜下积液消失后出现脑室积水，改行脑室腹腔分流术后治愈。1例(3.0%)硬膜下积液消失但出现纵裂池积液，行腰椎穿刺持续外引流术后逐渐好转。
　　3.讨论
　　3.1 重型颅脑外伤术后硬膜下积液形成机制。目前多认为颅脑外伤后硬膜下积液与如下因素有关［1，2］：①蛛网膜破裂学说；②蛛网膜活瓣形成学说；③血脑屏障破坏学说；④脑脊液吸收障碍学说。如上几个论断从不同方面阐述了颅脑外伤后硬膜下积液可能的形成原因，多篇文献已有详细介绍，不再赘述。笔者经观察发现，在重型颅脑损伤术后硬膜下积液中，局部积液蛋白含量均有明显增高，这部分积液的来源可能为脑脊液分泌增多，也有可能为局部脑皮质挫伤引起的渗出液，也可能来源于减压窗局部头皮和肌肉的渗出液。后2种来源严格意义上已经不属于脑脊液的范畴，但因术后局部解剖层次的破坏，这部分液体仍可加入脑脊液循环，从而在硬膜下积液形成中起到相应的病理作用。因这部分液体蛋白含量高，并可能含有纤维蛋白原等，可引起脑脊液吸收困难，从而导致脑脊液循环障碍，引起局部或广泛硬膜下积液、脑积水等情况。
　　3.2 经皮穿刺引流术治疗去骨瓣减压术后硬膜下积液。依据刘玉光等文献报道［3］，将硬膜下积液分为消退型、稳定型、进展型、演变型等4种类型。一般认为消退型和稳定型不需进行手术干预，对于进展型可根据情况采用局部穿刺或引流、腰大池引流、分流术等进行治疗。针对重型颅脑损伤后产生的局部硬膜下积液，基于如上原因的考虑，在局部将过量产生的高蛋白性积液引出，阻止或减少其进入脑脊液循环，将是比较合理的治疗手段。频繁的穿刺抽吸因容易继发损伤及感染现已少用，利用脑室引流管进行引流则操作繁琐，引流管容易脱出，管周易出现渗液并继发感染，护理困难。经改良利用25G静脉留置针进行穿刺，操作简单，固定方便，易于护理，拔管后引流口细小，易愈合。针后可连接三通阀，易于采取标本及进行测压等进一步操作。穿刺后引流时间可视实际情况而定。一般情况下应控制在一周以内，如引流液蛋白含量下降不明显，则拔除引流管后积液容易复发，必要时可更换穿刺点进行再次穿刺引流。
　　3.3 去骨瓣减压术后硬膜下积液的转归。重型颅脑损伤术后引起的硬膜下积液经治疗后，大部分可停止进展并逐渐吸收，但有一部分可持续存在，并可能进一步演变为对侧硬膜下积液或纵裂池硬膜下积液，少数可演变为脑积水。对于这部分患者，可再采取腰大池持续引流术进行治疗［4，5］。演变为脑积水的患者，可在条件允许的时候行脑室腹腔分流术［6］进行治疗，一般也可获得较为满意的疗效。
　　参考文献
　　［1］金卫星，陆遥，雷万生，等.去骨瓣减压术后硬膜下积液的形成原因及治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011,10(3)：269-270.
　　［2］林俊明，王文浩，郁毅刚，等.外伤性硬膜下积液258例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2009,14(5)：293-294.
　　［3］刘玉光，贾涛，刘猛，等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点［J］.中华外科杂志，2003，41(10)：763-765.
　　［4］高飞，赵新亮，田宏成，等.急性难治性硬膜下积液应用持续腰大池引流的疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2011,13(4)：64-65.
　　［5］刘科峰，龚坚，黄武.持续腰大池引流在外伤性硬膜下积液治疗中的运用［J］.临床神经外科杂志，2009，6(2)：91－92.
　　［6］孙志博，孙文丽，张伟，等.慢性硬膜下积液115例治疗分析［J］.中国误诊学杂志，2010,10(22)：5419.
　　

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