【药物副作用作为医疗事故鉴定的客观依据】医疗事故鉴定依据
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副作用;
医疗事故鉴定
【中文图书号】D919.4
【文献标识码】B
【文章编号】1007—9297(2007)03—0168-02
作为省级医疗事故鉴定专家,大多接手经地、市
级鉴定。医患双方仍相持不下的案例,找到医患双方
都能认可的客观依据,方能使医疗纠纷终结。现报告
以药物副作用作为医疗事故鉴定的客观依据终结的
两个案例。
案例资料
【案例1】患者,男,37岁。因心跳骤停在当地某
医院急救。值班医生在行CPR同时,护士遵口头医
嘱在患者前臂皮下注射肾上腺素1 mg。数分钟后患
者心跳恢复。但血压在90—80/60—50之间。躁动、意
识不清。8 h后患者终因多器官功能衰竭抢救无效死
亡。医生补抢救记录时写:皮下注射正肾上腺素(又
名去甲肾上腺素)1 mg,家属认为用错药致患者抢救
无效死亡而引发医疗纠纷。鉴定时距患者死亡
已数年,尸体腐化法医无法取得尸检证据。鉴定专家
询问家属透露在病人死亡后第二天曾探望过。未发
现患者手臂有任何病变。从而间接证明护士当时遵
医嘱皮下注射的是肾上腺素,属医生笔误。鉴定结
论:不构成医疗事故。
【案例2】患儿1,女,7岁。误服“1605”污染的
玉米粥昏迷1 h。当地医院医嘱用0.5 mg/2 ml阿托
品急救,在院18个小时共用阿托品212支。累计
106 mg,用药之初患儿症状有所好转。但随着阿托品
的继续使用患儿逐渐深昏迷,转至县医院时查体:全
身皮肤粘膜干燥,灼热,颜面、颈部、前胸皮肤潮红,
双瞳孔散大4.5 mm,双肺呼吸音粗糙。未闻及干、湿
鸣。心率160次/min,胆碱酯酶3442.8 u/L(iE常范围
5 400 10 000 u/L),出院诊断:阿托品中毒(重度)并
中毒性脑病,有机磷农药中毒(轻度),自动出院后三
天死亡。
患儿2,男,5岁。同餐昏迷1小时人院,医嘱纪
录18小时使用0.5 mg/2 ml阿托品86支,累计43
mg.转至县医院时查体:T 41.5。C、P 180次/min,R44
次/min。深昏迷,呼吸表浅不规则,颜面口唇青紫,双
瞳孔等大等园约5 mm,皮肤粘膜干燥,灼热,双肺布
满湿罗音,心率180次/min,尿失禁,胆碱脂酶
2255.3 u/L。在该院治疗36小时后停用阿托品,累计
用阿托品17mg,解磷定3.3g,第6天清醒,第11天
转市某院头颅CT检查提示中毒性脑病,心肌酶谱
均升高。经吸氧、高频通气、营养心肌和脑细胞,抗感
染及支持治疗,病情稳定后出院。鉴定专家查体:患
儿反应迟钝。步履蹒跚,双下肢肌力Ⅲ一Ⅳ级。病例资
料中两患儿昏迷后血钠均低于130 mol/L。医疗纠纷
的争议在于:家属认为是阿托品中毒。而脘方认为与
阿托品剂量无关。鉴定结论:轻度有机磷农药中毒抢
救失当致死亡及轻度智力障碍与阿托品的过量使用
存在因果关系。本例构成一级甲等及三级乙等医疗
事故。医方负主要责任。
讨 论
有报道表明1 mg经过稀释的去甲肾上腺素渗
入皮下数小时后就会引起皮肤发白、甚至坏死IlI ,而
1 mg去甲肾上腺素原液的致皮肤缺血、坏死作用更
强。时间更短。分析案例1病人初期复苏成功,且存
活达数小时之久。如果基础生命支持阶段使用的是
正肾上腺素原液。皮肤、皮下软组织会有相应的缺
血、坏死变化。以此反证医生是笔误,与患者死亡不
存在因果关系,不构成医疗事故。(下转167页)
[作者简介]蔡春(1961一),女,浙江瑞安人,科主任、副主任医师,学士,曾从事急诊工作15年,现从事预防保健工作。
Tel:+86—029—84775 106:E—mail:caichun@fmmu.edu.cn
法律与医学杂志2007年第14卷(第3期)
人员提高医务水平外,手术完毕时,应仔细对纱布、
器械进行点数,对于手术后准备出院的患者,建议医
院对其做X光摄片,一为发现患者是否存在异物遗
留.使其早期发现得以早期治疗;
二为防止患者因自
做异物遗留诈病或在另一家医院造成异物遗留后进
行起诉做证据准备。X光摄片的共同特点是金属止
血钳位于右下腹或盆腔中,且双环向上,齿部向下且
一齿断裂.这种现象是由于腹腔的解剖位置的特点
和重力吸引.造成遗留的止血钳双环柄向上,双齿部
向下的特点,提示若止血钳长期遗留腹腔中,可能出
现上述X光改变。至于遗留的止血钳齿状部经过多
长时间断裂.有待于进一步积累研究。反过来,亦证
实若止血钳因重力作用滑落,长期遗留下腹腔或盆
腔中.与不会产生严重的并发症的临床表现相符合。
在法医鉴定中,为了鉴别诈病,除了上述X光摄片
特点外,还有其他注意事项,如案例1,尽管只有X
光正位摄片但还有自身能触及金属异物,再次手术
· 16。7 ·
取除止血钳以及CT摄片检查溶解的金属碎片。案
例2通过X光正位摄片确认止血钳遗留,而法医鉴
定时一定要进行同一认定,且要正侧位摄片以便确
定止血钳在腹腔或盆腔内。
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(收稿:2006—11-14;
修回:2006—11-10)