宫内节育器取出术_宫腔镜下处理宫内节育器取出困难53例临床分析
时间：2019-04-14 03:19:54 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
[摘要] 目的 探讨宫腔镜处理宫内节育器取出困难的优势和必要性。 方法 回顾性分析2005年6月～2011年7月我院收治的53例节育器取出困难患者，经宫腔镜检查发现，在宫腔镜直视下（必要时B超引导），采取直接夹取、针状电极电切粘连带，游离节育器后，以取环钩取出、环形电切环切除黏膜下肌瘤后，宫腔镜下取环钩取出，2例因宫内节育器异位入盆腔，经宫腹腔镜联合手术取出。 结果 53例患者中，51例经宫腔镜处理后取出，2例经宫腹腔镜联合手术取出。 结论 宫内节育器取出困难的原因与节育器嵌顿子宫黏膜下层、嵌入肌层、套入黏膜下肌瘤蒂部及宫腔形态异常、宫腔粘连包裹节育器及异位有关，宫腔镜有操作方便、直观、图像放大、止血迅速、创伤小、无伤口等优点，是处理宫内节育器取出困难时的首选措施。
[关键词] 宫腔镜；节育器；取出困难
[中图分类号] R443.7 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）05（a）-0189-02
宫内节育器是已婚育龄女性主要的避孕方式，具有放置简单，避孕效果肯定，取出方便的特点。绝大多数宫内节育器取出不困难、无痛苦，极少数人可发生节育器取出困难，甚至宫腔感染出血及子宫穿孔的可能。我院自2005年6月～2011年7月共收治53例节育器取出困难患者，经宫腔镜及宫腹腔镜联合手术取出，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院自2005年6月～2011年7月，共收治宫内节育器取出困难53例，其中宫内节育器放置时间6个月～3年者5例，3～5年者12例，5～10年者16例，10年及以上者20例。25～35岁者28例，35～47岁者8例，48岁以上者17例，其中绝经期1年以上者13例。取出困难的原因主要包括：节育器嵌顿黏膜下层28例，尾丝拉断5例，宫腔形态异常导致取环钩无法进入宫腔6例，宫内节育器套入黏膜下肌瘤蒂部2例，宫腔粘连节育器包裹4例，节育器嵌入肌层6例，节育器异位入盆腔2例。
1.2 方法
53例宫内节育器取出困难患者，全部收住院，拟行宫腔镜诊治术。入院后常规检查血尿粪常规、肝肾功能、凝血全套、传染病筛查、白带常规检查、阴道分泌物沙眼衣原体检测、人形及解脲支原体检测、宫颈TCT及HPV检测、经阴道彩超检查了解宫内节育器位置及宫腔内情况，络合碘阴道擦洗2 d，手术时间选择在月经干净后的3～7 d及绝经1年后。术前排除禁忌症：①并发生殖道炎症时先给予抗感染治疗，治愈后再取出节育器。②全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出[1]。宫腔镜设备选用德国狼牌宫腔镜，膨宫介质用5%葡萄糖注射液，膨宫压力设置在80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用宫颈旁阻滞麻醉，必要时丙泊酚全身麻醉。先行宫腔镜探查，了解宫内节育器的形态及宫内节育器取出困难的原因。28例宫内节育器黏膜下层嵌顿者，用宫腔镜取物钳直接钳取节育环，轻柔取出，多无困难，且无需扩宫；6例宫腔形态异常中的3例（因双角子宫、纵隔子宫、子宫腺肌病等）及5例节育器尾丝拉断者经宫腔镜探查后钳夹取出，另3例宫腔形态异常者因子宫黏膜下肌瘤所致，取环钩放置困难，于宫腔镜术前4 h，阴道内放置喜克溃（米索前列醇）400 μg，予以软化宫颈，促进宫颈扩张，手术时予以静脉全麻，逐步将宫颈内口扩张至11 mm，先行宫腔镜下宫内节育器取出术，之后行子宫黏膜下肌瘤切除术；6例嵌入肌层者，宫腔镜下仔细辨清节育器形态，嵌入肌层的深度和面积，然后用宫腔镜取物钳夹取出，取出后了解宫腔出血情况，遇出血时，行宫腔镜下电凝止血，1例术中止血后仍有少许渗血，于术毕宫腔内放置FOLEY尿管，气囊内注入生理盐水20 mL，压迫止血，术毕6 h后取出，未再出血；2例宫内节育器套入黏膜下肌瘤蒂部，导致的节育器取出困难，先行宫腔镜黏膜下肌瘤剔除术，将宫内节育器游离后，放入取环钩，宫腔镜直视下取出节育器；4例宫腔粘连带包裹节育器患者，术前准备及手术麻醉同子宫黏膜下肌瘤，其中2例粘连严重，经B超引导，术中用针状电极沿宫内节育器走形，划开包裹节育器的粘连带，使宫内节育器游离后，放置取环钩，宫腔镜直视下取出节育器，分离粘连时动作一定要轻柔，以免发生子宫穿孔；2例宫内节育器异位入盆腔，其中1例尾丝末端隐约显露于子宫后壁黏膜层，另1例完全异位于盆腔，宫腔内未见节育器，联合腹腔镜手术探查发现，1例圆形金属节育器异位于子宫前壁下段浆膜层，腹腔镜下单极电钩切开浆膜层，取出节育器后，浆膜层连续缝合，节育器经TROCA处取出。另1例T形节育器被大网膜包绕在子宫后壁，双极钳钳夹切除包绕处的大网膜，将节育器及切除的部分大网膜自子宫后壁取下，经TROCA处取出，宫壁出血处以1号可吸收线“8”字缝合止血。
2 结果
53例宫内节育器取出困难患者，42例经宫腔镜探查后，直接取出，3例宫内节育器取出后伴子宫出血，其中2例经宫腔镜电凝后止血，1例止血后仍有少量渗血，宫腔内放置FOLEY尿管，气囊内注入生理盐水20 mL压迫止血，6 h后取出，未再出血。5例合并子宫肌瘤，术中同时行宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除术，4例行宫腔粘连分解术后游离宫内节育器，以取环钩取出节育器。2例节育器盆腔异位者，行宫腹腔镜联合手术，取出节育器。患者手术过程顺利，术中出血不多，术后无发热等感染情况。
3 讨论
宫内节育器（IUD）作为有效的避孕措施，已经成为国内应用较广泛的避孕方法，大多时候，宫内节育器取出简单无痛苦，个别情况下可能造成取出困难，甚至子宫穿孔、感染的发生，究其原因，主要有以下几个方面：①绝经时间过久：绝经后由于卵巢功能衰退，体内雌激素水平下降，子宫萎缩，节育器相对过大易导致嵌顿子宫壁层，再加之进出宫腔的操作困难等。②子宫肌壁损伤：如人流后立即上器，由于妊娠子宫较软，手术致宫腔表面损伤，节育器易于子宫肌壁发生摩擦甚至嵌入肌层。③宫腔内病变：如宫腔粘连可使宫内节育器嵌入粘连组织中，或宫内节育器套入黏膜下肌瘤中，都造成节育器取出困难。④取器操作不规范，未明确节育器的位置、形态，盲目钩取或取器时遇阻力强行牵拉等，都可使宫内节育器金属丝断裂或将尾丝拉断[2]。⑤术时子宫穿孔，把宫内节育器放到子宫外。⑥T形IUD下移、变性、宽大的横臂嵌入狭窄的子宫下段。⑦环形IUD接头处脱结或质量不佳而断裂，断端锐利部分嵌入肌层。⑧固定式IUD（如基尼环），放置不当，也容易造成IUD异位。⑨子宫畸形、宫颈过紧等可使IUD变形，容易损伤或嵌入宫壁。⑩哺乳期子宫和子宫有瘢痕史者，容易造成IUD异位[3]。 困难取出的宫内节育器经宫腔镜处理时，动作一定要轻柔，以免发生子宫穿孔，尤其是合并有黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连等时，宫腔镜操作前要进行宫颈的预处理，术前4 h应用米索前列醇400 μg，以软化宫颈，促进宫颈扩张，便于宫腔镜手术操作，遇有严重宫腔粘连时，需B超引导下进行，术中沿宫内节育器的走形，针状单极轻柔切开黏连带，从而游离节育器。合并黏膜下肌瘤时，如果节育器没有套入肌瘤，应先行节育器取出，然后再切除肌瘤，并止血，但是如果遇节育器套入肌瘤，就应先行肌瘤切除或部分切除，经节育器取出后，再止血或切除剩余的肌瘤组织。宫腔镜手术操作过程，最常见的是术中出血，可用宫腔镜环形电极止血或电凝球止血，也可宫腔内放置FOLEY，气囊内注入生理盐水10～20 mL压迫止血，术后6～12 h取出，一般止血并不困难。
由于宫腔粘连，宫腔内正常的解剖形态被破坏，宫腔镜置入困难时有发生，且由于粘连带甚至肌性粘连带的形成包裹宫内节育器，使得节育器的形态和嵌入深度难以探查，此时需B超引导和监视，以免发生子宫穿孔。
困难的宫内节育器取出需要经宫腔镜处理，必要时需B超引导，宫腔镜能够直观、清楚、准确定位节育器的形态、位置、与宫壁的关系等，并在直视下取出，避免盲目操作增加再次宫腔取出的几率，B超引导和监护，通过充盈膀胱于宫腔镜灌注介质形成的双相透声，可以为子宫腔内的分离操作提供指引，避免子宫肌壁损伤过深或子宫穿孔[4-5]。对于宫内节育器异位入盆腔，采取宫腹腔镜联合手术，同样具有微创的效果，创伤小、恢复快、住院时间短、术后不留疤的优点，患者易于接受。
预防宫内节育器取出困难，必须要掌握放置及取出时机，轻柔操作，减少子宫内膜损伤。了解子宫位置，避免发生节育器放置时子宫穿孔而放入盆腔。宫内节育器取出遇到阻力时，要均匀用力，避免蛮力引起节育器断裂或将尾丝拉断，必要时进行宫腔镜处理取出。
总之，宫腔镜是宫内节育器取出困难时的最佳选择，B超引导和监护是避免子宫穿孔的基本要求，宫腹腔镜联合手术是确保手术成功的必备条件。
[参考文献]
[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：366.
[2] 段华.微创妇科全真手术[M].南京：江苏科学技术出版社，2008：109.
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[4] 蓝爱琴，王丹霞，蔡健.宫腔镜在宫内节育器取出困难时的应用分析[J].临床合理用药杂志，2011，4（10）：110-111.
[5] 吴汝芳，张庆华.宫腔镜用于宫内节育器取出困难175例临床分析[J].中国计划生育学杂志，2011，19（10）：633-635.
（收稿日期：2011-12-27 本文编辑：卫 轲）
