胰十二指肠切除术ppt【胰十二指肠切除术后早期并发症相关危险因素的临床研究】

时间：2019-05-22 03:19:56　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　近年来，随着胰十二指肠切除术术式的完善和术后综合治疗水平的提高，胰十二指肠切除术的手术死亡率及并发症有下降趋势，但目前胰十二指肠切除术后早期并发症的发生率仍高达20%～60%。如何进一步降低胰十二指肠切除术后早期并发症的发生，提高患者的预后，已成为迫切需要解决的问题［1］。通过对58例行胰十二指肠切除术患者临床资料回顾分析，探索胰十二指肠切除术后早期严重并发症的相关危险因素，以期更好地为胰十二指肠切除术做术前风险评估。
　　资料与方法
　　本组患者58例，男35例，女23例；年龄34～77岁，平均58.8岁。其中胰腺癌28例，壶腹癌12例，胆总管中下段癌13例，十二指肠肿瘤5例。全部经病理证实。两组患者性别构成、年龄、病变部位及手术时间均无明显差异(P＞0.05)。
　　方法：根据术后30天内是否发生并发症，将患者分为术后并发症组和术后非并发症组，并根据并发症严重程度不同(是否导致再次手术，多脏器功能衰竭或者住院期间死亡)，分为轻度并发症组和严重并发症组。分别对这些患者的临床特征、术前检查和手术相关因素进行比较分析。
　　并发症标准：腹腔引流液中淀粉酶大于正常血清值3倍、引流量每天超过50ml连续3天以上为胰漏。胆肠吻合口或肝下引流管持续引流出含胆汁引流液者为胆漏。腹腔引流出消化道内容物经CT或消化道造影等放射学方法证实的为胃肠道漏。胃瘫的诊断标准为术后留置胃管时间长(7～14天)、拔管后出现呕吐、不能正常进食者。腹腔引流管引流出血性液体或经血管造影或CT等影像学证实的为腹腔出血。腹腔感染为术后高热、血象持续升高及腹腔引流液培养出致病菌者。
　　统计学处理：通过SPSS17.0软件统计处理，单因素分析采用计数四格表资料X2检验，多因素分析采用多元Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　本组有32.6%(19/58)的病例出现术后早期并发症，17.2%(10/58)的病例发生严重并发症。12例病例出现胰瘘，为胰十二指肠切除术后最常见的早期并发症。将本组发生的各类并发症与患者术前血生化指标相联系，进行单因素分析发现，术前感染、贫血、血小板减低、低白蛋白血症、肾功能受损、术前血糖水平、术前总胆红素水平是胰十二指肠切除术后早期并发症的危险因素。将这些因素进行Logistic多因素回归分析，结果表明，对胰十二指肠切除术后早期并发症有影响的主要生化指标分别为，术前WBC升高(＞10×109/L，早期并发症B=0.813；严重并发症B=2.523)，术前贫血(Hgb＜110g/L，早期并发症B=0.985；严重并发症B=4.034)，术前低白蛋白血症(Alb＜35g/L，早期并发症B=0.784；严重并发症B=2.748)，术前BUN(＞7.1μmol/L，早期并发症B=0.894；严重并发症B=4.230)和Cr(＞130μmol/L，早期并发症B=0.846；严重并发症B=5.437)升高。术前血糖水平(≥110mg/dl，早期并发症B=0.885，严重并发症B=2.547)和总胆红素水平(≥10mg/dl，早期并发症B=0.7189；严重并发症B=2.877)。
　　讨论
　　胰十二指肠切除术后并发症较高，但是由于既往选择和判断标准的不同，胰十二指肠切除术后并发症的危险因素至今还存在着争议［2］。本组资料显示，如果患者有术前感染(WBC＞10×109/L)、贫血(Hgb＜110g/L，Hct＜0.37)，则术后并发症发生率高，这也是其他腹部大手术发生术后并发症的重要因素。术前黄疸程度高的患者，如术前TBil＞171μmol/L，则与术后并发症相关［3］，可能是因为严重的黄疸使得患者肝脏功能以及全身的其他脏器都受到了很大影响，这些因素的存在使得患者在手术中出血增多［4］。另一方面，由于肠道内胆汁酸减少，使其抑制革兰阴性细菌的生长等作用减弱，可导致内毒素入血增多。它们共同的作用使得血液循环中内毒素增多，损害肾脏功能，增加发生肾功能衰竭的机率。与此同时内毒素的增多，可以破坏正常的胃黏膜屏障，术后应激性溃疡的发生率上升，使得消化道出血的可能性增大［5］。术前低白蛋白血症也是一个独立而重要的因素，它同时也是术前肝功能和机体营养状态的一个很重要指标。对于术前AKP＞110U/L的患者，其术后并发症发生率并不高(15.3%)，术前AKP正常患者反而并发症发生率较高(21.4%)。BUN与Cr是评估术前肾功能的指标，从本组资料分析来看，术前BUN与Cr升高患者术后发生并发症的几率增大，并且外科患者BUN在其他几种情况下也会出现升高，例如充血性心力衰竭、消化道出血、脱水、肾上腺皮质功能减退等，这些情况下，患者往往更加容易发生术后并发症，因此，对于BUN升高的患者，还要格外注意进行术前风险评估，从而减低胰十二指肠切除术后并发症发生率。血糖高于110mg/dl是胰十二指肠切除术后早期及严重并发症相关的危险因素。原因可能有以下几点：①在血糖异常的患者中，发生感染的机会大于正常组，而且血糖的异常使得愈合的速度减慢，所以发生胰瘘，吻合口瘘以及切口感染的机会增多。②长期的血糖异常可以导致血管尤其是微血管的病变，体内脏器能力下降。这样的患者在遭受到手术的打击的同时，更容易发生脏器功能障碍［6］。③血糖升高提示在胰头癌或者壶腹部周围癌的患者中胰腺功能的障碍，而这种障碍多是由于胰管梗阻导致胰岛慢性纤维化所致。手术切除并不能改变胰岛慢性纤维化的事实，这使得残余的胰腺在术后对于控制血糖更加困难。
　　总之，围手术期应重视完善实验室检查，有助于判断胰十二指肠切除术后发生早期并发症的危险因素，从而更好地进行手术风险评估，以改善患者的预后。
　　参考文献
　　1 钱永坤,姚成汉.胰十二指肠切除术后早期并发症的防治［J］.苏州大学学报(医学版),2007,27(1):149.
　　2 Cheng Qinghao,Zhang Baohua.Risk factors of early complications after pancreatieoduodenectomy in 200 consecutive patients［J］.The Chinese-German Joumal of Clinical Oncology,2005,4(4):194.
　　3 程庆保,张柏和,张宝华,等.胰十二指肠切除术后早期并发症危险因素分析［J］.中华普通外科杂志,2005,20(11):684-685.
　　4 付由池,高志清.胰十二指肠切除术后出血原因及其对策［J］.陕西医学杂志,2007,36(2):152.
　　5 Balachandran P,Sikora SS,Raghavendra Rao RV,et al.Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy［J］.Anz J Surg,2004,74(11):945.
　　6 杨威,周咏.胰十二指肠切除术后发生肠道真菌感染危险因素分析［J］.中国现代医学杂志,2007,17(17):2134.
　　

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