[主动脉夹层误诊为急性胰腺炎1例] 主动脉夹层误诊赔偿

时间：2019-05-18 03:24:48　来源：柠檬阅读网本文已影响人

　　【关键词】主动脉夹层；误诊；急性胰腺炎　　【中图分类号】R543.1+6 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0439-02 　　1.病历资料
　　患者，男，68岁，因饮酒后胸闷、上腹痛3小时于18日3：00入循环内科，腹痛程度重，伴呼吸困难，无恶心、呕吐、腹胀，疼痛性质述不清。在急诊静点“舒血宁”、“肌氨肽甘”，静推“地西泮”无好转。既往有高血压病史，嗜烟酒，否认糖尿病史。
　　入院查体：BP130/80mmHg，呼吸平稳，急性痛苦病容，双肺无啰音，心率70次/分，律不齐，可闻及期前收缩，无杂音，腹软，全腹压痛，以上腹部剑突下为著，无反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院前查心肌酶LDH425U/L，AST、CK、CK-MB正常，心电示窦性心动过速，大致正常心电图。入院后复查心电示窦性心律，偶发室早，V2~V4导联ST段抬高0.1~0.15mv，离子正常，血糖10.7mmol/l。入院后予单硝酸异山梨醇酯静点，3小时后（6：00）胸闷、胸痛症状略好转，因腹痛不缓解，未排气，心肌酶两次均正常，考虑心脏原因导致腹痛依据不足，故以“腹痛待查”转入消化内科。
　　转入查体：BP140/80mmHg，急性痛苦病容，心率70次/分，心律齐，腹饱满，上腹部及右上腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分。考虑急性胰腺炎可能性大，急查血淀粉酶正常。暂予抑酸、抑制胰酶分泌、改善微循环、防治感染，对症治疗。8：00副主任医师查房后指出，该患以持续性上腹痛3小时为主症，伴胸闷、排气停止，发病前饮酒及进食高脂食物。循环内科排除心梗，经扩冠治疗现胸闷明显缓解，仍腹痛，较剧烈，以上腹、中腹为著。查体见全腹有不同程度压痛，以上腹正中、左中腹为著，轻度反跳痛，叩诊肠腔积气较多，肠鸣音消失。血常规白细胞、中性粒细胞升高，血糖高，高度怀疑急性胰腺炎。虽然2次血淀粉酶，1次尿淀粉酶正常，考虑发病时间短，再复查，并查胰腺CT。复查腹透排除肠梗阻，有肾结石病史，查泌尿系超声，目前按胰腺炎治疗。9：30仍腹痛、腹胀、无排气，无胸闷、胸痛。腹透回报示小肠及大肠内大量积气，胸透示主动脉增宽，心脏增大。胰腺CT示胰腺体、尾部密度略低，周围见少量渗出，左侧肾前筋膜略增厚，提示急性渗出性胰腺炎可能，建议短期内复查。消化系超声未见异常，泌尿系超声示前列腺增生，C反应蛋白正常。请示副主任医师后指出轻型急性胰腺炎诊断成立，予奥曲肽持续静点，胃肠减压、清洁灌肠，补充血浆胶体，观察病情变化，注意重症胰腺炎的发生。灌肠后排出少量大便，无排气，BP150/100mmHg，予硝苯地平缓释片口服，血压降至130/75mmHg。腹痛、腹胀减轻，无胸闷、胸痛，。
　　19日（星期六）晨再次腹痛，仍较剧烈，部位同前，伴腹胀。查体上腹正中、左中腹压痛，肠鸣音未闻及，离子Na+、Cl-偏低，Glu8.8mmol/l，血淀粉酶仍正常，血常规白细胞12.1x109/l，中性粒细胞81.6%，血小板、凝血酶原时间正常，考虑胰腺炎也可引起室早，现无心脏不适症状，听诊无早搏，拟待胰腺炎治愈后系统检查心脏彩超等。19日8：00主任医师查房，根据症状、体征及胰腺CT检查，目前诊断轻型急性胰腺炎成立，今日再复查胰腺CT明确有无重症胰腺炎，输白蛋白10g，奥曲肽基础上家用抑制胰酶活性药物加贝酯，小剂量胰岛素控制血糖。
　　20日（星期日）9：00仍腹痛、腹胀。查体：KT37.9oC，BP140/80mmHg，全腹部不同程度压痛，仍无肠鸣音。腹透复查示双侧中腹部见阶梯状液平面，血淀粉酶、血糖正常，胰腺CT复查示胰腺体、尾部增大，可见渗出样改变，左侧肾前筋膜较前CT片增厚，未见腹腔积液，影像诊断：急性胰腺炎。主任医师查房后指出，该患胰腺CT介于C-D级之间，并发麻痹性肠梗阻，虽多次血淀粉酶正常，考虑与胰腺炎重有关，诊断可下急性重症胰腺炎，请普外科会诊，排尿困难，予留置导尿。患者家属要求转上级医院（三甲级）诊治，予办转院。
　　随访结果：转院后第二天确诊主动脉夹层，肠梗阻（合并肠道肿瘤？）拟进一步检查后确定。
　　2.讨论
　　主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管病之一，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。主动脉夹层：又称主动脉夹层血肿、主动脉夹层分离，简称主动脉夹层，是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁束样变性的中层形成夹层血肿，随着血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。正常成人的主动脉壁耐受能力颇强，使壁内开裂需500mmHg以上。因此，造成夹层裂开的先决条件是主动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷，合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。
　　本病多急剧发病，突然剧烈疼痛、休克和血肿压迫对应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状，心电图可有左室肥大，非特异性ST-T改变。夹层扩展到腹腔动脉或肠系膜动脉可致肠坏死急腹症。65-75%的病人在急性期（2周内）死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症，年龄高峰为50-70岁，男性发病率高于女性，为2-3：1。该病50%-80%合并高血压［1］，不是血压的高度而是血压波动的幅度与主动脉夹层分裂相关。血压是一条重要信息而鉴别诊断主要依靠影像学检查［2］，如超声心动图、CT、MRI等。病变部位位于主动脉远端、范围小、出血量少者预后较好。此病起病急，极易误诊，病死率高［3］，可误诊为心绞痛、胆石症、胃肠道出血、胆囊炎、肾结石，部分误诊为急性胰腺炎［4］等疾病。
　　治疗应以止痛、镇静、补充血容量、降压为主，收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-75次/分，稳定或终止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解，疼痛消失。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。
　　该病例误诊分析：①过分相信循环内科排除心源性胸痛，而后未再往循环内科疾病方面考虑，该患既往有高血压病史，本次入院时血压正常，虽住院期间血压波动，升到150/100mmHg，但消化内科医师虽然给以降压对症治疗，但未引起重视，血压下降后腹痛减轻亦未认真分析总结。虽然入院后第二天是双休日，但是疾病没有假期。②过分相信辅助科室，2次胰腺CT均报告为典型的急性胰腺炎改变，而未注重淀粉酶，虽血、尿淀粉酶不特异，但也有很重要的参考价值，没有血、尿淀粉酶不高的胰腺炎，即使是重症胰腺炎，疾病早期淀粉酶也应有个升高再下降的过程。③过分依赖上级医师，不敢提出质疑。该患症状、体征、影像学符合胰腺炎，但淀粉酶一直正常，存在疑点，也曾想过能否是其他疾病所致，但未能进一步认真综合分析病例资料。④临床思维偏狭隘，先入为主。仅考虑常见病、多发病，未与在消化内科相对少见的血管性疾病鉴别。该患按胰腺炎治疗效果欠佳，仅认为是胰腺炎较重，腹痛缓解有个过程，而没有重新考虑诊断是否正确，没有全科意识。⑤检查不全面。其一，腹部查体不全面，未行腹部血管杂音听诊，其二，新出现心律失常未予重视，仅考虑胰腺炎所致，为避免干扰拟病情稳定后系统检查，而未及时检查心脏彩超，未能及时更正诊断。
　　参考文献
　　［1］沈宗林，姬尚义，主编．主动脉外科．北京：人民卫生出版社，2001,218-225.
　　［2］张柏根．腹主动脉瘤和肢体动脉瘤．见：吴在德，主编．外科学．第5版．北京：人民出版社，2001,665-666.
　　［3］孙立忠，刘永民，杨天宇等，应用主动脉根部替换联合象鼻技术治疗复杂主动脉夹层J．中国循环杂志，1999，14（2）：108.
　　［4］姜树旺，郑景波，王俊芳，急性腹主动脉夹层误诊为急性胰腺炎1例分析．中华新医学，2002，3（11）：1006.
　　

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