早产儿PICC尖端未达上腔静脉最佳位置原因分析
时间：2023-06-20 16:15:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
朱孝红，章黎娟，蒋红芳，徐晓燕，谈根群，陈舒慧，陆敏安，缪 芳
嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)具有安全、可靠、耐高渗、保留时间长等特点，已被广泛应用于长期静脉输液及静脉营养支持的新生儿[1]。美国静脉输液护士协会输液治疗实践标准(2016年)推荐PICC尖端最佳位置应位于上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房连接处[2]。经胸部X线检查显示上肢置入的PICC尖端应位于T4～T6水平之间[3]。近年来，心电图定位技术因其经济、方便、快速以及具有安全性和有效性等优点被较多地应用于新生儿PICC置管中[4]。研究[5-6]指出，心电图定位的准确率为89.6%～94.9%。嘉兴市妇幼保健院新生儿科自2020年9月至12月实施早产儿PICC心电图定位共80例，导管尖端到位率为68.8%。未到位的导管均需要重新消毒后调整位置，并再次行胸部X线检查定位，延迟了患儿输液治疗的开始时间，还增加患儿辐射暴露的危害[7]，反复撤送管的操作增加了相关并发症的发生风险[8]。为了提高心电图定位的准确率，嘉兴市妇幼保健院新生儿科对25例PICC尖端未到位案例进行原因分析并改进，现报告如下。
1.1 临床资料
本组25例患儿，其中男13例、女12例，孕周为25～31周，体重750～1 500 g，出生3～7 d。患儿生命体征平稳，经评估各项指标均符合PICC置管要求。置管前患儿家长均签订知情同意书，本研究通过医院伦理委员会审批，审批号：2020(医伦)-36。
1.2 方法
PICC置管小组成员共同学习心电图相关理论知识，查阅心电图定位相关文献，了解心电图定位的操作方法和特异性P波的变化特点等。参照张琳琪等[9]对国内新生儿PICC心电图定位，总结出新生儿导管尖端位于理想位置时P波改变幅度为R波的50%～70%，以此作为操作指导。操作步骤：将患儿置于预热的辐射床，连接心电定位仪导联线，电极片分别置于患儿双侧锁骨下2、3肋间(RA、LA)和左锁骨中线肋骨下缘(LL)皮肤，引出体表心电图，观察是否为窦性心律，P波和QRS波形态是否正常。25例患儿均选择上肢静脉进行置管，体表测量预置入长度后常规消毒铺巾，穿刺成功后将导管缓慢送入血管至预测长度，用10 mL注射器抽取0.9%NaCl注射液，连接5.5#针头和肝素帽进行预冲后连接PICC导管，将鳄鱼夹夹住针头，另一端连接腔内心电引导电极，缓慢推注0.9%NaCl注射液引出腔内心电图波形，保证患儿手臂自然外展约45°，头与身体呈一条直线。本组25例患儿均引出特异性双向P波，导管尖端均进入上腔静脉，置管结束行胸部X线检查定位。
2.1 操作者对心电图特异性双向P波的判断处理经验不足
PICC小组成员结合腔内心电图打印报告及胸部X线检查定位结果分析得出，25例患儿中有10例患儿导管尖端未到达上腔静脉最佳位置，因操作者对出现心电图特异性双向P波的判断处理经验不足。其中7例导管尖端位置在T7～T9，位置偏深。心电图波形显示P波为R波的50%～70%，实际已出现特异性双向P波，导管尖端已经进入右心房，操作者未识别出双向P波。另外3例体重<1 000 g的早产儿导管尖端位置在T3～T4上缘。分析心电图打印报告显示P波为R波的50%～70%，在出现双向P波后操作者又将导管撤出了0.5～1 cm，导致导管位置偏浅。主要因为操作者对双向P波出现后导管需要外撤幅度及停留在哪个点上没有判断经验，仅凭借P/R比值作为参考，结果存在一定偏差。
2.2 心电图波形受到干扰
本组有10例患儿导管尖端位置在T7～T8,心电图波形均有不同程度干扰。其中4例心电图波形基线有漂移，2例波形较为密集，心率在160～180次/min，置管过程患儿哭泣吵闹，肢体活动偏多，心电图波形受到干扰。操作者无法正确判断特异性P波时会倾向于参照体表测量的置入长度将导管置入偏深。另外4例因其他原因，如穿刺和送管困难致操作时间长，导入鞘退出后因出血多进行持续按压，0.9%NaCl注射液推注手法等细节问题导致特异性P波的引出出现中断和干扰，影响结果判断。
2.3 胸部X线检查定位时患儿手臂位置与心电定位时不一致
本组2例患儿手臂紧贴身体，导管尖端显示在T7。3例患儿手臂外展>90°，导管尖端位置显示在T3～T4上缘，主要原因为患儿在胸部X线检查过程中手臂位置变动，与心电图定位时不一致，失去可比性。重新调整手臂位置与心电图定位时一致，再行定位，导管尖端均到达最佳位置。
3.1 对操作者进行操作指导并总结经验
邀请浙江大学医学院附属儿童医院新生儿PICC心电图定位专家进行实操指导。PICC心电图定位小组成员参照专家指导意见并不断总结实操经验，共同学习分析特异性双向P波的波幅变化特点，P波和R波的比值仅作为参考，重点加强双向P波和最高振幅P波的识别和把控。由PICC置管小组中第三人协助操作者进行心电波形的截取并打印，三人同时确认双向P波出现后，操作者缓慢外撤导管至最高振幅P波的位置，进行导管固定。针对超低体重患儿，导管每次调整幅度由0.5 cm改为0.2～0.3 cm，避免调节幅度过大影响波形判断。
3.2 舒适护理减少患儿哭泣吵闹
将患儿暖箱内的鸟巢移至辐射床，增加患儿PICC置管时的舒适度和安全感。将置管同侧鸟巢边缘展平，使置管侧手臂与心脏在同一水平。对于吵闹活动较多的早产儿适当给予镇静剂和安慰奶嘴。第三人在协助读取波形时做好患儿的安抚工作，确保引出的心电图波形稳定。针对静脉条件较差的患儿，由小组中置管技术相对较强的护士担任，尽量缩短置管时间，避免患儿哭泣吵闹造成心电图波形干扰。
3.3 规范操作细节
置管小组讨论分析操作细节中存在的问题并结合专家意见，改进并统一了心电定位的操作细节。当导管进入上腔静脉，心电图出现特异性双向P波，三人同时确认导管进入上腔静脉后，操作者先将导入鞘去除并使用纱布按压穿刺点止血，直至出血停止后再调整导管并观察特异性双向P波的变化；
导管应与患儿手臂保持平行，不可弯曲和打折，操作者手指不可触碰导管。为引出心电图波形需要推注等渗盐水，推注时要遵循少量匀速的原则，引导出心电图波形后应立即停止推注，持续推注会干扰心电图波形的识别，并增加患儿液体过量的风险因素。
3.4 制作定位器准确定位
PICC置管小组成员设计制作三角形定位器，心电定位时将三角型定位器置于患儿置管侧手臂和躯体之间，呈45°。胸部X线检查定位时将定位器置于患儿置管侧手臂和躯体之间，将患儿手臂套入定位器边缘固定套中，定位器具有一定重量，可以起到手臂位置固定的作用，防止胸部X线检查时患儿手臂移位。《PICC临床实践指南(第三版)》提出体位改变，如手臂运动和身体位置的变化均会影响导管尖端的位置和深度，故强调心电图定位和胸部X线检查定位时手臂与身体位置要一致结果才具有可比性。
通过对25例导管尖端未到达上腔静脉最佳位置进行分析和改进，将辨别特异性双向P波和掌握P波振幅最高点作为早产儿心电图定位的关键控制点。当出现特异性双向P波时应立即停止送管，并将导管缓慢撤出0.2～0.5 cm，确认导管尖端到达P波最高点即为最佳位置。为保证该最佳位置波形判断的可靠性，应最大限度规避干扰因素，保持患儿舒适安静，注重人文关怀，注重操作细节的同质化,避免对心电波形产生干扰。设计制作手臂位置固定器避免定位时手臂位置变动造成导管尖端位置偏移。
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