阶梯减压改善重型颅脑损伤患者的疗效分析
时间：2023-06-20 09:10:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
熊方令，刘厚强，刘保华
徐州医科大学附属宿迁医院神经外科，江苏宿迁 223800
颅脑损伤是一种十分严重的神经外科疾病，其中重症患者致死率超过50%[1]。在急诊处理中，部分患者需要通过手术及时降低颅内压。在常规手术中，主要按顺序常规开颅，清除血肿及去骨瓣减压，由于术中颅内压陡然降低，术中可能出现很多意外情况，导致部分患者血压急剧下降，术后颅内压很难控制，无法降低至最佳范围，出现对侧硬膜外血肿形成或扩大、急性脑膨出等严重并发症，危及患者生命[2-3]。这就需要针对手术方式及流程进行优化和改进，更好地控制患者颅内压水平，防止术中并发症。而阶梯减压能够分阶段降低颅内压,尽可能避免发生上述术中并发症，改善患者临床预后[4]。因此，本研究 选取2019 年1 月—2022 年3 月徐州医科大学附属宿迁医院神经外科收治的采取标准大骨瓣减压的重型颅脑损伤患者82 例作为研究对象，针对阶梯减压改善颅内压的效果展开分析。现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院神经外科收治的82 例采取标准大骨瓣减压的重型颅脑损伤患者进行回顾性分析，根据减压方式将患者分为常规组和阶梯组，各41 例。阶 梯 组 中 男22 例，女19 例；
年 龄17～78 岁，平 均（47.64±30.37）岁；
体 质 指 数21～26 kg/m2，平 均（23.41±2.24）kg/m2。常规组中男23 例，女18 例；
年龄17～78 岁，平均（47.58±30.31）岁；
体质指数21～26 kg/m2，平均（23.26±2.07）kg/m2。两组基础资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①诊断结果符合《临床诊疗指南》中重症颅脑损伤标准；
②格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）≤8 分。
排除标准：①合并其他器官衰竭症状者；
②单纯硬膜外血肿者；
③凝血功能严重障碍者；
④脑内术后再出血需再次手术者；
⑤术后放弃治疗者。
1.3 方法
常规组采用标准大骨瓣减压手术：对患者进行CT 影像学检测，根据头颅CT 结果准备手术，取标准大骨瓣手术切口，分离皮瓣后钻孔铣下骨瓣，打孔悬吊硬膜，切开硬脑膜后清除挫伤血肿，满意止血后在骨窗缘硬膜下置入颅内压监测探头，常规关颅。
阶梯组采用阶梯减压治疗：术前准备工作和常规组相同，取标准大骨瓣型切口，额部注意规划侧脑室额角穿刺点，手术开始前在患侧侧脑室额角置入颅内压监测探头。在得到初始参数后缓慢释放出10 mL 左右脑脊液，第1 次降低患者颅内压水平，同时手术过程中持续监测患者颅内压水平。切开颞部切口，钻孔切开硬膜缓慢释放部分积血，第2次降低颅内压；
打开骨瓣后，在血肿位置部分剪开硬膜，清除部分挫伤血肿第3 次降低颅内压，监测颅内压＜20 mmHg 后完全打开硬膜，第4 次完全清除挫伤血肿降低颅内压。满意止血后常规关颅。
1.4 观察指标
①术中情况：包括手术指标减压开始时间、出血量，以及是否血压急剧下降、急性脑膨出、对侧硬膜外血肿形成或扩大等。②颅内压：监测术前、关颅前、术后即刻及术后72 h 时间点患者颅内压水平。③患者昏迷情况：术前与术后72 h 采用GCS 测试进行评价，共3 项（睁眼反应、运动反应、语言反应），15 分，结果和清醒程度为正相关。④术后并发症：包括脑膜脑膨出、颅内感染、脑积水（积液）。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术中情况比较
阶梯组减压开始时间为（18.41±2.47）min，低于常 规 组 的（20.58±4.31）min，阶 梯 组 出 血 量 为（102.41±5.71）mL，低于常规组的（105.67±6.58）mL，差异有统计学意义（t=2.797、2.396，P＜0.05）。阶梯组术中血压急剧下降、急性脑膨出、对侧硬膜外血肿形成或扩大的发生率比常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者术中情况比较[n(%)]
2.2 两组患者颅内压水平比较
手术开始后，阶梯组各阶段颅内压水平均比常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者颅内压水平比较[(±s)，mmHg]
表2 两组患者颅内压水平比较[(±s)，mmHg]
2.3 两组患者GCS 评分比较
阶梯组术后GCS 评分比常规组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者GCS 昏迷评分比较[(±s)，分]
表3 两组患者GCS 昏迷评分比较[(±s)，分]
注：与同组术前比较，*P＜0.05
2.4 两组患者术后并发症发生比较
阶梯组术后并发症发生率比常规组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者术后并发症发生比较[n(%)]
颅脑损伤多由外部因素造成的头部创伤，其中主要包括脑组织挫伤、颅内出血、脑震荡等类型，其中重症颅脑损伤具有极高的致死率和致残率[5]。患者颅脑损伤后颅内压升高，若持续明显升高，会对脑组织造成持续性损伤，进而出现脑组织缺血缺氧等情况，增加患者致死和致残风险[6]。在颅内压升高后，患者症状会明显加重，出现脑疝的风险更高，患者会出现意识昏迷、瞳孔散大、肢体功能障碍等症状[7]。因此，在急诊治疗中，需要重点帮助患者降低颅内压，缓解患者各项临床症状[8]。
阶梯减压能够分数次降低患者颅内压，避免手术对脑血管造成的损伤，同时阶梯减压可以有效避免脑组织出现位移的情况[9]。本研究结果显示：阶梯减压患者的减压开始时间明显较常规组更短（P＜0.05），这说明患者能够更快地释放血肿，降低颅内压。阶梯组患者的出血量较常规组少（P＜0.05），说明接受阶梯减压手术能够获得更为理想的效果，更快稳定患者各项生命体征[10-12]。手术开始后，阶梯组各阶段颅内压均比常规组更低（P＜0.05），其中阶梯组术后72 h 颅内压为（17.12±2.12）mmHg，常规组为（18.31±2.47）mmHg。这说明通过阶梯减压能够有效降低患者颅内压水平。此外，在手术过程中阶梯组患者出现血压急剧下降、急性脑膨出、对侧硬膜外血肿形成或扩大的数量明显低于常规组（P＜0.05），说明在手术中能够通过监测设备实时掌握患者颅内压变化情况，更加准确地控制患者颅内压[13-15]。王忠等[16]在针对重症颅脑损伤患者进行研究时发现，通过持续颅内压监测以大骨瓣减压手术治疗能够显著降低患者颅内压，其中预后不良组患者术后颅内压为（22.32±3.45）mmHg，高于预后良好组患者的颅内压（17.32±3.23）mmHg，（P＜0.05）。提示通过减压手术进行治疗后，患者血肿以及受创组织得到清理，有效降低颅内压。而在阶梯减压手术中，患者颅内压在实时监测下能够得到更精准的控制，在减压过程中不会对患者脑血管造成损伤，患者昏迷指标评分更高。江敦清等[17]在针对60 例重型颅脑损伤进行研究后发现，为患者进行阶梯减压手术后患者GCS 评分明显高于常规手术患者（P＜0.05）。观察组术后GCS 评分为（9.56±1.18）分，高于常规组术后GCS 评分（8.03±1.14）分（P＜0.05）。而本文中阶梯组术后GCS 评分为（8.67±1.02）分，常规组术后GCS 总评分为（8.01±1.23）分，其研究结果与本文数据一致。此外，重症颅脑损伤容易出现压力填塞现象，一旦颅内压快速降低导致压力填塞效果消失，患者出现血管破裂或者脑膨出等术后并发症的风险将会更高[18]。本研究结果提示：阶梯组术后并发症例数比常规组少（P＜0.05）。这说明通过阶梯减压手术能够缓慢降低患者颅内压，有效降低患者出现各类术后并发症的风险。
综上所述，在为重型颅脑损伤患者予以抢救时，运用阶梯减压的方法可以有效降低患者的颅内压，帮助患者更快恢复意识，并控制术后并发症的发生率，建议在重型颅脑损伤的治疗中予以借鉴。
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