创面外部微环境的中西医干预策略研究进展
时间：2023-04-25 20:50:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
傅晓明，邢 捷
创面微环境包括创面内部微环境和外部微环境，影响创面修复和组织再生[1]。2015年，有学者对创面环境进行了划分，并说明了具体内涵。其中，外部直接紧邻创面表面的部分为创面外部微环境，它受多种因素影响，主要包括温度、湿度（水合作用）、pH值、气体（氧气和二氧化碳）、压力（正压和负压）以及微生物等，而在创面表面下但与之毗邻、被各种细胞和细胞外基质占据的部分被称为创面内部微环境[2]。本文主要对创面外部微环境的中西医干预策略展开综述。
1.1 温度 温度是影响创面愈合的一个重要因素。正常皮肤组织受到损害后造成皮肤屏障破坏，创面的形成激发血管活性物质、组织胺、免疫细胞等活动，会引起局部组织能量代谢、免疫活动的异常，导致在创面发展的不同阶段，创面与周围皮肤温度呈现出不同的变化趋势，它们的变化与修复相关的效应细胞息息相关[3]。有研究发现，当创面温度低于33 ℃时，中性粒细胞、成纤维细胞和上皮细胞的活性降低，从而影响创面愈合，而温度在36～38 ℃时则更利于溃疡面积的缩小[4]。动物实验表明高温使小鼠创面愈合延迟，由可见光诱导的热暴露温度为43 ℃的小鼠，其创面愈合率与再上皮化百分率降低、表皮间隙长度增加有关[5]。由于炎症、免疫反应、细菌负荷和高组织代谢等因素的存在，温度在不同类型创面愈合中的作用在一定程度上存在差异性。
1.2 湿度 基于伤口干湿环境，可将伤口愈合理念分为干性愈合和湿性愈合。传统伤口处理方式以干性愈合为主，认为干燥的环境利于结痂、可防止细菌的入侵。随着相关研究的不断深入，人们发现湿性环境更利于促进创面愈合。2000年6月，美国食品药品监督管理局（FDA）在行业指南中指出，应以保持创面湿润环境为外科创面的处理原则[6]。适宜的湿性环境通过调节氧张力、释放溶解酶、阻碍细菌入侵，促进毛细血管和胶原纤维再生，使肉芽组织顺利生长[7]。
1.3 pH值 健康皮肤表面是微酸性的，pH值范围约在4～6左右，但对于不同受损解剖位置和患者年龄，这个微酸环境也存在差异性。测定pH值可作为临床评估创面早期感染与愈合进程的指标之一[8]。相关研究证实，角质层上存在着pH梯度，pH值的变化会调节酶的活性，影响营养物质的吸收分解和能量产生，从而改变抑菌活性，故在创面形成后重新建立pH梯度，能使pH依赖性酶发挥促创面愈合作用[9]。王越等[10]认为，创面组织pH值的大小会影响成纤维细胞的增殖和迁移、氧气的释放、酶及细菌的活性。Shukla等[11]研究发现酸性环境对于成纤维细胞、血管和角质形成细胞的增殖以及细菌的控制都是有利的。
1.4 氧 氧是影响胶原的合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等的重要因素[12]，人体内血液中血红蛋白的氧合作用能加速创面修复过程。创面微环境的低氧状态与创面类型相关。一般来说，急性创面微环境还未处于低氧状态，慢性创面形成后，组织对局部的耗氧增加以及微循环遭到破坏，其外部微环境会处于一个局部短时低氧或缺氧状态，短时低氧微环境可促进创缘新生表皮移行和创面再上皮化，对启动创面早期修复具有重要意义，并持续存在直至完成再上皮化，持续低氧环境会进一步延缓创面愈合[13]。
1.5 压力 在自然状态下，皮肤和组织都存在着一定的张力。细胞的增殖、延展过程需要相等张力的外部应力。而创面形成则会改变张力平衡状态，影响组织细胞外压力和皮下组织的附着力。创面表面的张力会使创缘皮肤受到离心性牵拉作用，甚至使皮肤发生移植，增加创缘局部再灌注损伤的风险。在创面细胞施加一定的界面应力能诱导细胞因子的生成（如血小板衍生因子、转化生长因子和碱性成纤维细胞生长因子），有效促进成纤维细胞生长和组织再生[14]。
1.6 微生物 人体皮肤表面的微生物菌群定植状态是相对稳定的，当某些有害成分侵入创面组织或宿主-细菌发生失衡，则会导致局部感染的发生[15]。多种微生物附着于创面表面，聚集成小集落，与细胞外基质（extracellular matrixc，ECM）等构成稳定的膜性结构，进一步与细胞外聚合物质（extracellular polymeric substances，EPS）结合，形成具有逃避免疫防御作用的细菌生物膜，增加了感染的毒性和复杂性，使创面难以愈合[16-17]。
2.1 中医内治法 中医内治法对创面外部微环境影响主要体现在对微生物的有效控制，抑制创面细菌生长，能较好改善感染性创面的感染情况。对于合并细菌感染的难愈性创面患者，中医常运用分期辨证施治的内治方法，炎症期主以“清”法，肉芽生长期侧重“补、通”之道，适时配合外治之法，阙华发等[18]对251例合并细菌感染的慢性难愈性创面综合运用上述治法，经治后有71例铜绿假单胞菌和86例甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染创面细菌培养转阴，疗效显著。唐汉钧等[19]通过总结平均病程达5年且合并绿脓杆菌感染的64例溃疡创面和8例窦瘘的临证经验得出，内治法需辨证施治，创面早期着重清热法的使用，根据不同病种的创面分别配合利湿、解毒、疏肝、活血、和营托毒之法，创面后期脓腐渐尽则主张以扶正与益气为要，全程配合分阶段用药的特色外治法，综合运用“祛腐生肌”“祛瘀生肌”“补虚生肌”理论，该研究中72例创面平均治疗2 d后，60例复查创面分泌物细菌培养呈阴性。单玮等[20]发现，清热败毒合剂能有效抑制慢性难愈性创面中金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌细菌生物膜的形成及细菌增殖。徐阳等[21]发现，丹黄消炎液灌胃对新西兰白兔皮肤溃疡合并鲍曼不动杆菌感染模型有显著的抑菌效用。
2.2 中医外治法
2.2.1 熏洗法、灸法 熏洗法、灸法、熨法、热烘疗法等中医外治法，借助药力与热力作用，使腠理开疏、气血流畅，药力直达病所，有效促进疮面愈合[22]。《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“人之气血，喜温而恶寒，肌遇寒则凝，遇温则活。”熏洗法和灸法主要着眼于温度、微生物，改善创面外部微环境，恢复局部组织血运，降低创面感染风险，适用于代谢性、缺血性、感染性、创伤性等多种创面。
钟文龙等[23]采用中药熏洗治疗47例糖尿病足溃疡湿热毒盛证患者后发现，中药熏洗组的有效率为97.9%、复发率为7.3%，优于使用银离子泡沫敷料的对照组。张帆等[24]研究艾灸烟热效应对大鼠外伤创面的疗效，分为模型组、艾烟组和艾热组，连续干预10 d后发现艾烟组和艾热组的创面组织再上皮化率升高明显，炎性细胞计数下降，胶原纤维沉积和基底层血管化状态均得到良好改善，验证艾灸烟、热效应对创面愈合的积极作用。
2.2.2 贴敷疗法 适用于压力性、感染性、缺血性等各类创面腐肉未尽、新肉难生者。中医外科各代医家根据溃疡所化“脓”之特点，提出“煨脓长肉”“煨脓湿润”“煨脓祛腐”“煨脓生肌”等外治理论、方法。根据辨脓的情况分阶段动态序贯选用油膏、油性制剂贴敷，祛腐阶段需配合蚕食清创法。“煨脓”“湿润法”可促进坏死组织的腐化脱落和肉芽新生，加速上皮化进程，强调了湿性环境对于创面愈合的重要性[25-26]。红油膏中含丹药，有拔毒祛腐、煨脓长肉的作用，迮侃等[27]外敷红油膏治疗31例慢性皮肤溃疡患者，治疗后创面渗液量积分结果提示红油膏对创面渗出具有调节作用，维持创面适度湿润，使腐祛、肌生、创愈。
2.2.3 垫棉压迫法、缠缚疗法 垫棉压迫法和缠缚疗法是借助加压力量发挥治疗作用的中医外治法，对下肢难治性静脉性溃疡、糖尿病足溃疡、窦道、乳腺病、肛肠病有袋脓迹象或皮肉粘合障碍者疗效确切[22,25]。《外科正宗》记载“……腐烂作臭，脓水淋漓……以软布条要扎至紧”“软绵纸盖扎”“绢扎三日一换”。在治疗难愈性窦瘘类疾病时，脓腐祛尽后，及时应用垫棉压迫法配合缠缚疗法是管腔粘合的关键。对于低位复杂性肛瘘术后患者，垫棉压迫法能促进创腔闭合，缩短愈合时间[28]。
2.2.4 塌渍疗法 塌渍疗法是通过湿敷、淋洗、浸泡对患处发挥物理和药效作用，达到治疗目的的一种方法，主要着眼于创面微生物，改善外部微环境，对感染性创面起局部杀菌抑菌作用。刘玉键[29]研究发现，糖尿病足感染创面使用复方黄柏液湿敷治疗，有效抑制创面细菌生长，促进创面愈合，有效率达95.12%。陈晓坚等[30]通过体外抑菌实验证实，浓度为1 g/mL的复方四黄外洗液（由大黄、黄连、黄芩、黄柏、虎杖、连翘组成）对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus ausreus，MRSA）的相对抑菌率达92.8%，抑菌圈范围达15.0 mm。
3.1 药物外用 西医药物外用主要着眼于创面微生物，控制创面感染，改善创面微环境，有效治疗感染性创面。甘雨霞等[31]发现，当使用36～37 ℃的生理盐水冲洗负压封闭引流下的感染性压疮创面时，可有效减少创面细菌计数，控制感染。陈静文等[32]发现，相较于不对清洗液进行温度控制的清洗方式，清创之初使用伤口等温清洗液对伤口进行清洗，能更有效地抑制炎性物质的异常活动。载抗生素骨水泥被证实在治疗糖尿病足等下肢感染性创面时抗菌疗效确切，促进肉芽组织新生，加速创面愈合[33]。益生菌疗法通过将某些菌群引入慢性创面微环境中，调节创面微生物，加快创面愈合[34]。小分子药物Tideglusib局部外用于大鼠创面，渗出物明显减少，炎症反应减轻，提高了创面愈合率[35]。
3.2 新型敷料外用 新型敷料主要着眼于创面的湿度、微生物和pH值，改善创面微环境。新型敷料为创面营造的湿性环境能促进表皮细胞迁移，维持利于生长因子受体与生长因子结合的电势梯度[36]。临床上使用率与性价比较高的湿性愈合敷料有透明敷贴、水胶体敷料、泡沫敷料等，使创面温湿度适宜，改善局部组织代谢、循环，抑菌性能好，并有较好的弹性，适用于压力性（压疮）、创伤性（如轻度烧伤）、代谢性（如糖尿病足溃疡）、静脉性等创面[6,37]。其中新型水细胞泡沫敷料兼具保湿性与抗菌性，能显著抑制炎症因子表达，加速组织再上皮化进程[38]。陈淑花等[39]发现，氧化微晶纤维素-壳聚糖生物膜能维持适宜创面愈合的湿润环境，亦有望发展成为新型医用敷料。藻酸盐泡沫敷料组合被证实可营造一个抑菌、缩短创面愈合时间的弱酸性环境[40]。在营造一个适合创面愈合的微酸环境方面，新型敷料研制仍有很大的发展空间。监测创面外部微环境的智能敷料日益更新，张玉恒等[41]将功能性敷料与传感器相结合，使创面温度、湿度和压力的监测数据可视化。
3.3 物理治疗
3.3.1 红外线治疗 在急、慢性创面中，采用水过滤红外线热疗能产生可用于治疗的热场，使组织温度、氧分压和灌注量升高，改善组织能量和氧供应，减轻炎症反应，促进创面愈合[42]，可用于感染性、缺血性和代谢性等创面。
3.3.2 卧悬浮床治疗 卧悬浮床通过减小机体接触单位面积的压力，增加皮肤受压部位血液流量，重建皮肤屏障功能，抵御病原体侵袭，减少感染发生，促进创面修复，并有效预防压力性损伤。姚彩婷等[43]发现，对老年烧伤患者进行卧悬浮床治疗，悬浮床的温度设定在34～37 ℃，创面达到更好的愈合效果。
3.3.3 创面负压治疗 创面负压治疗（negative pressure wound therapy，NPWT）能创造一个封闭低氧的相对湿润干净环境，通过改善局部血液循环、增加氧张力、减轻组织水肿、降低细菌负荷等机制作用，加快组织修复进程，在缺血性、感染性及代谢性等多种慢性难愈性创面治疗中疗效显著[44]。
3.3.4 氧疗 适用于代谢性、缺血性和感染性创面。高压氧疗法能在短时间内增加缺氧组织的供氧量，可有效辅助治疗糖尿病足溃疡等存在微循环障碍的下肢动脉相关性疾病[45-46]。使用伤口治疗仪微氧射流治疗能改善慢性创面的组织氧浓度，降低渗液的酸碱度，改善局部微循环，促进组织新生愈合[47]。陈雨等[48]研究32例四肢慢性创面发现，常规清创后，使用微氧治疗仪进行微氧射流治疗，经治创面细菌培养检出率明显降低，创面愈合时间缩短，治疗有效率达95.1%。给氧负压伤口治疗使慢性伤口渗液pH值显著降低，抑制细菌生长，利于感染性创面愈合[49]。超声清创结合局部氧疗显著降低糖尿病足创面渗液pH值，维持氧平衡，改善微循环，促进血管新生，缩短愈合时间[47]。
3.3.5 抗菌光动力疗法 有报道显示，经常规治疗无效的3例顽固性感染性溃疡患者使用氨基乙酰丙酸介导的抗菌光动力疗法后，研究者未能从创面甚至患者躯体分离出细菌，不仅有效促进感染性创面愈合，还改变了创面微生物相关外部微环境，有效降低复发率（29个月未复发）[50]。
创面外部微环境是影响创面愈合的重要因素，合理进行中西医干预，能有效促进创面愈合。创面外部微环境主要包括温度、湿度、pH值、氧、压力和微生物。目前，中、西医干预措施影响温度、湿度、压力和微生物的研究较多，西医干预措施对pH值、氧的影响也有所报道。采用不同干预措施治疗不同类型创面时各有侧重，如感染性创面，调节创面微生物、抑菌消炎为首要；
缺血性创面，需改善氧含量，调节微生物、温度等；
压力性创面，需要解除压力等；
代谢性创面，注重温湿合宜、酸碱适度等。创面外部微环境的中西医干预策略研究取得长足进步，但在中西医结合组织工程，传统治疗与现代科学技术相融合方面，尚存在较大的发展空间。未来的研究是否可以尝试中西医技术结合：例如负压治疗结合中药灌洗；
现代敷料制备结合中药特色制剂；
运用智能工具动态记录创面温度、湿度、pH值、氧、压力、菌群等的变化，根据变化条件调整治疗，维持外部微环境稳定……尚需进一步探讨。
