单尖法和热牙胶法根管充填根尖封闭性能的比较研究
时间：2023-04-24 09:45:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
徐章凤，张 昊，周永庆
根管充填的目的是严密充填根管系统，阻隔微生物的进入，预防微渗漏的发生[1]。目前临床上应用较多的充填方法是热牙胶垂直加压充填技术，与之配合使用的根管封闭剂主要是环氧树脂类AH-Plus。随着新型充填材料的出现和发展，单尖法充填技术越来越多地被研究和应用。单尖法充填是以封闭剂为主，牙胶为辅的一种充填方法[2]，操作时只需放入一根牙胶即可完成充填，可明显缩短充填时间，提高临床效率。且操作过程中不需要加热加压，相较于热牙胶充填，技术敏感度低，可避免热牙胶充填时因操作不当(如垂直加压器没有作用在软化的热牙胶上而直接与根管壁接触，或未控制好携热头的温度和加热时间)导致对根管壁产生过大压力或对牙周组织产生热损伤等缺点，因而在临床上具有良好的应用前景。
iRoot SP封闭剂是一种新型生物陶瓷类根充材料，主要由硅酸钙、磷酸钙、氧化锆等组成[3]，因其良好的理化性质和生物学性能，越来越受到人们的青睐。GuttaFlow2是一种硅酮类根管充填材料，包含牙胶和封闭剂两种成分[4]，在常温下具有良好的流动性，也成了近期学者们研究的热点。iRoot SP和GuttaFlow2均可通过注射法注入根管，配合单尖法即可完成根管充填,高效且安全。
单尖法充填是否与传统的热牙胶充填有相似的根尖封闭效果，以及何种封闭剂配合单尖法使用效果更优，目前尚没有一致的结论。染料渗透法是目前测量根尖微渗漏最直观、最常用的方法[5]。本研究采用染料渗透法测定不同的根管封闭剂分别配合单尖法充填和热牙胶充填，比较其根尖封闭效果的差异。
1.1 主要实验设备和材料
X-Smart扭力马达(Dentsply，美国)，Waveone gold 机用镍钛挫、K挫、热牙胶机(BL，韩国)，标准牙胶尖和吸潮纸尖( Dentsply,中国)，牙片机(德国)，体视显微镜(OLYMPUS,日本)，AH-Plus根管封闭剂(Dentsply， 瑞 士)，iRoot SP根管封闭剂(Innovative BioCrearIliX Inc，加拿大)，GuttaFlow2常温流动牙胶(康特，瑞士)， EDTA 根管润滑剂、2%NaClO冲洗液、生理盐水、流动树脂、亚甲基蓝(天津致远，中国),市售透明指甲油。
1.2 样本的选择
收集2022年1月—2022年4月就诊于十堰市人民医院口腔颌面外科，因正畸需要拔除的单根管前磨牙70颗，去除牙根表面的软硬组织后浸泡在5.25% NaClO中1 h，后置入生理盐水中备用。纳入标准：单根管、无龋坏、无裂纹、根尖发育完全、根尖孔未遭破坏，根管形态为圆形(从颊舌向和近远中向拍摄X线片，在距根尖5 mm处测量根管内径，长径与短径比值<2),未行根管治疗，牙根弯曲度<10°，长度>12 mm。所有样本的收集已通过伦理学审查(syrmyy2022-043)，患者知情同意。
1.3 根管预备
将离体牙用高速手机从牙颈部截冠,使剩余牙根长度约为12 mm,拔髓后用标准10号K锉疏通根管，确定工作长度，机扩Waveone gold系统预备至P#。17%EDTA、2% NaClO交替冲洗后，蒸馏水终末冲洗，吸潮纸尖干燥。
1.4 样本分组
将预备好的牙齿随机分为6个实验组A1、A2、B1、B2、C1、C2(每组10颗)和两个对照组D、E(每组5颗)。A1组：AH-Plus单尖法组；
A2组：AH-Plus热牙胶组；
B1组 ：iRoot SP单尖法组；
B2组：iRoot SP热牙胶组；
C1组：GuttaFlow2单尖法组；
C2：GuttaFlow2热牙胶组；
D组：阳性对照组(单牙胶充填不放封闭剂)；
E组：阴性对照组(空管不充填)。
1.5 根管充填
热牙胶充填组为①试尖：选择合适锥度的主尖，保证主尖到达工作长度后有明显卡紧感；
②用主胶蘸取适量封闭剂放入至工作长度；
③用携热器进入根管距根尖5 mm处，截断牙胶，垂直加压，热牙胶回填，每隔2 mm垂直加压，直至距根管口2 mm处。
单尖法充填组为①试尖：选择合适锥度的主尖，保证主尖到达工作长度后有明显卡紧感；
②导入根管封闭剂：iRoot SP或GuttaFlow2用注射针头注入，AH-Plus则用螺旋输送器导入，至封闭剂溢出根管口；
③放入主尖：动作缓慢轻柔，并上下提拉，挤压封闭剂进入到不规则区，以尽量减少根管内气泡的产生；
④齐根管口下2 mm截断牙胶，清理干净多余的糊剂。
根充完成后用流体树脂封闭根管口，并拍摄X线片，确保每颗牙恰填，并在显微镜下仔细观察，对有裂纹的标本排除在外。然后将符合要求的标本储存于37 ℃ 、100% 湿度的恒温箱中1周，确保封闭剂完全固化。以上操作均由同一人完成。
1.6 根尖微渗漏实验
待封闭剂完全固化后，将实验组全部牙齿和阳性对照组距根尖3 mm以外牙体表面涂3层指甲油，阴性对照组表面(包括根尖区)全部涂上3层指甲油。制作一个模型支架，将样本固定后直立浸入新鲜配制的2%亚甲基蓝染料中，浸入深度约为5 mm，置于恒温箱内染色7 d，温度37 ℃、湿度100%。然后用流动水冲净牙根表面的染料，并用刀片去净表面的指甲油。将所有样本沿牙长轴近远中向剖开，在20倍体式显微镜下观察两个剖面并测量根管内壁染料渗入的深度，记录最大值作为该样本的渗透值，精确到0.01 mm 。
1.7 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件对本实验数据进行分析，采用单因素方差分析对实验数据进行检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
阳性对照组染料几乎渗入根管全长，阴性对照组几乎没有染料渗入(图1)。各组的根尖微渗漏值见表1，实验组中B2组的渗漏值最小，A1组的渗漏值最大。结果显示：在使用同种封闭剂不同充填方法时，A1 、A2组间的P为0.086，B1、B2组间的P为0.364，C1、C2组间的P为0.535，P均>0.05，差异无统计学意义；
通过单因素方差分析，在使用同种充填方法不同封闭剂时，A1、B1、C1间的P为0.301，A2、B2、C2间的P为0.466，P均>0.05，差异无统计学差异。
图1 各组标本根尖微渗漏情况Fig.1 Apical microleakage in each group
表1 各组根尖微渗漏平均值Tab.1 Values of apical microleakage in each group
根管治疗是一个系统工程，其质量控制的主要指标就是冠方和根方封闭的严密程度[6]。在根方封闭方面，主要通过根管充填来实现，其最终目标是以生物相容性良好的材料严密充填根管，消除无效腔。充填材料与充填材料之间、充填材料与根管壁之间的不密合常引起微渗漏，尤其是根尖区的微渗漏，是导致根管治疗失败最常见的原因[7]。常用的微渗漏检测方法有染料渗透法、染料提取法、细菌渗透法、葡萄糖定量分析法、micro-CT扫描等[8]。染料渗透法操作简单，价格便宜，是目前体外测量根尖微渗漏最常用的方法。常用的染料有亚甲基蓝、印度墨汁、龙胆紫、品红等。亚甲基蓝具有易操作、 易着色、 相对分子质量近似细菌代谢产物，穿透力强等优点，被作为最常用的染色剂。因此本研究使用亚甲基蓝作为染液，通过纵向剖开牙根的方法测量根尖的渗漏值，但由于剖开的随机性，可能会导致渗漏值的低估。
根管封闭剂与根充方式的选择是根管充填成功与否的重要影响因素，良好的根管封闭剂需要具备理想的根尖封闭效果，生物相容性和抗炎性，体积稳定不收缩，并易于操作[9]。近年来，越来越多种类的根管封闭剂在市场上出现，且大多都具有良好的理化性能及生物学性能，但仍没有一种封闭剂能完全符合理想封闭剂的全部要求。因此寻找新的、具有更好封闭能力且价格适中的根管封闭剂仍是学者们研究的热点。AH-Plus是目前临床上应用最广泛的封闭剂，因而可作为与其他封闭剂比较的金标准[10]。因此本研究选用AH-Plus，iRoot SP和GuttaFlow2作为封闭剂进行实验。
本研究结果显示：在单尖法充填的3组中，AH-Plus组的渗漏值最大，iRoot SP组的渗漏值最小，GuttaFlow2组的渗漏值居中，热牙胶充填的各组也是相似的结果,但同一充填方法下3种封闭剂的渗漏值无统计学差异。由此表明，iRoot SP的封闭性可能稍优于GuttaFlow2和AH-Plus，但3种封闭剂在单尖法充填和热牙胶充填时其封闭效果无显著差异。
这与有些学者的研究结果[11-12]基本一致。iRoot SP是一种生物陶瓷类根管封闭剂，具有良好的生物相容性和抑菌性，主要成分与MTA类似，但其具有良好的流动性，可通过注射法直接注入根管及侧支系统[13-14]，充分将根管内的间隙进行严密充填，且固化后体积不收缩并有轻微的膨胀[15-16]，故能起到严密的封闭作用，也是其与传统根管封闭剂相比较大的优点。此外，iRoot SP具有较高的粘接强度，能与根管壁之间形成物理粘接和化学粘接，能有效增强患牙的抗折能力[17]。
GuttaFlow2是一种液态流动牙胶，具有良好的流动性和对根管壁的适应性，封闭性能强，能较长时间防止微渗漏，被推荐单独充填根管或配合单尖法使用[18-19]。部分学者研究显示，GuttaFlow2的根尖封闭性稍优于AH-Plus[10]，这提示我们，相比于传统的AH-Plus配合热牙胶充填，iRoot SP和GuttaFlow2也可用于热牙胶充填，且其封闭效果可能更优。在选用单尖法充填时，尽量选择封闭性能相对较好的iRoot SP和GuttaFlow2。
在选择相同封闭剂不同充填方法时，单尖法充填各组的微渗漏值均高于热牙胶充填组，但该差异也无统计学意义，说明热牙胶充填的根尖封闭效果可能稍优于单尖法充填，但两者的封闭效果无显著差异。这与许多学者的研究结果基本一致。这提示我们可以使用根尖封闭性能稍好的封闭剂配合单尖法充填来代替传统的热牙胶充填，特别是某些不能耐受热牙胶充填时间及热刺激的情况下，可以选用单尖法充填替代，这对根管治疗的远期疗效并无明显影响，但可明显缩短临床操作时间，提高患者的舒适度和满意度，减少不必要的医疗纠纷。一些研究还发现，单尖法充填按照工作长度操作，无需加压，可避免热牙胶充填时易出现的超充和根折、根裂的发生，恰充率高、术后反应低、牙根的抗折能力强[20-21]。单尖法最早由Gordon提出，最大优点是操作简单，临床效率高，对牙根损伤小。但由于根管系统的复杂性，目前的研究多认为单尖法充填主要适合直的、轻度弯曲的规则根管的充填，对一些复杂根管如椭圆形根管、C形根管、重度弯曲根管等不规则根管的充填效果欠佳，尤其是冠方1/3处的封闭性较差,易出现微渗漏[22]。因此在选用单尖法充填时，应注意其相对适应证的选择。
由于本研究是体外实验，与口内实际情况有一定差异，并且观察时间较短，样本量有限，对单尖法充填的长期根尖封闭效果以及选用何种封闭剂封闭效果更优，尚需更多的研究。相信随着新器械和新材料的不断发展，单尖法充填会有更广阔的临床应用前景。
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