眼科穿刺刀在关节镜下盘状半月板成形术中的临床应用
时间：2023-04-16 11:15:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
秦超西，韩晓鹏，郭星
(晋城大医院运动医学科，山西 晋城 048006)
对于有症状且保守治疗无效的盘状半月板损伤，多采用关节镜进行手术治疗，包括半月板全切术、半月板次全切除术、半月板成形术、半月板缝合修补术和半月板移植术等[1]。目前，保留半月板边缘的关节镜下半月板成形术是治疗盘状半月板损伤的主要治疗方式[2]。然而，在关节镜下使用剪刀或者篮钳去修整盘状半月板前角通常非常棘手且耗时[3]。眼科穿刺刀作为眼科手术常用工具，常用来制作角膜或巩膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端细且锋利，而且头部有约45°的折弯角度，十分有利于在关节镜下盘状半月板成形术中处理半月板前角。晋城大医院运动医学科对2020年1月至2020年12月收治的36例患者行眼科穿刺刀应用于关节镜下盘状半月板成形术，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1.1 一般资料 纳入标准：经MRI检查确诊膝关节症状严重、保守治疗无效需进行关节镜下盘状半月板成形术的患者。排除标准：(1)双侧盘状半月板损伤的患者；
(2)关节镜下半月板全切术的患者；
(3)关节镜下半月板次全切除术的患者；
(4)盘状半月板周缘撕裂需缝合修补的患者；
(5)盘状半月板成形术合并韧带手术的患者；
(6)膝关节软骨严重损伤或退变的患者。
本研究共纳入患者36例(36膝)，均为外侧盘状半月板损伤，其中男10例，女26例；
年龄12～49岁，平均(33.5±6.7)岁；
左膝16膝，右膝20膝；
病程3～32周，平均(8.2±4.1)周。15例患者有膝关节外伤史，21例患者无明显外伤史。关节镜下分型：完全型21例(58.3%)，不完全型15例(41.7%)。关节镜下撕裂类型：混合性复杂撕裂16例(44.4%)，纵行撕裂13例(36.1%)，水平撕裂4例(11.1%)，放射状撕裂3例(8.3%)。
1.2 手术方法 所有关节镜手术均由同一名外科医生完成。患者仰卧于手术台上，膝关节屈曲90°，手术在止血带下进行。建立标准前外侧入路和前内侧入路，前外侧入路位于外侧关节线上方10.0 mm、髌腱边缘外侧10.0 mm处，前内侧入路位于内侧关节间隙上10.0 mm、髌腱内缘内侧10.0 mm处。将30°关节镜经前外侧入路进入关节，通过标准的前内侧入路放入探针，进行常规关节镜检查。仔细检查关节软骨及半月板的上、下两面，判断盘状半月板的关节镜下分型和盘状半月板撕裂类型。经前外侧入路小心地放入3.2 mm眼科穿刺刀(见图1)。将刀尖置于盘状半月板前角，在距半月板滑膜缘约6.0 mm处切开，左右横向移动刀尖，切割出一个从半月板前根部到半月板前角与体部交界处的弧形切口(见图2a)。然后使用篮钳经前内侧入路和前外侧入路对剩余的半月板进行碎块切除，保留半月板边缘约6.0 mm(见图2b)。最后将盘状半月板修整成一个类似正常形状的半月板(见图2c)。使用刨刀清理半月板碎片并修整半月板边缘保持半月板边缘光滑。测试McMurray试验，确定患者没有关节弹响。大量生理盐水冲洗关节腔，常规缝合切口，患肢棉花腿包扎。
图1 3.2 mm眼科穿刺刀
a 在外侧盘状半月板前角做弧形切口
1.3 术后处理 术后即可开始直腿抬高练习、踝泵及膝关节活动度锻炼，术后第1天在可耐受的情况下开始完全负重功能锻炼，术后3～4周开始恢复体育运动。
1.4 疗效评估 记录患者术前及末次随访时的国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)膝关节评分、Lysholm膝关节评分及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。
36例患者术后均获随访，随访时间为9～26个月，平均(13.0±3.2)个月。手术时间35～65 min，平均(42.6±8.9) min。术后患者膝关节活动范围均恢复至正常，疼痛较术前明显缓解，2例患者主诉运动后疼痛。患者术后均无并发症发生。
末次随访时，IKDC评分由术前的(36.9±8.0)分提高至(84.1±7.7)分，Lysholm评分由术前的(46.2±4.5)分提高至(83.6±3.9)分，VAS由术前的(5.1±1.2)分降低至(0.8±0.9)分，差异均有统计学意义(P<0.05，见图3)。
图3 手术前后IKDC评分、Lysholm评分及VAS比较
盘状半月板是由于先天性发育异常而产生的一种半月板畸形，外侧多于内侧，其特征是失去了半环形结构、中央肥大、呈圆盘状[5]。盘状半月板的发病率为0.4%～17.0%，在亚洲人群中发病率较高[6]。目前最常用的盘状半月板分型是Watanabe等[7]在1969年提出的关节镜下分型，将外侧盘状半月板分为三种类型：Ⅰ型是完全型盘状半月板，覆盖了整个外侧胫骨平台，半月板后部附着正常；
Ⅱ型是不完全型盘状半月板，覆盖了80%的外侧胫骨平台，半月板后部附着正常；
Ⅲ型是不稳定的Wrisberg韧带型盘状半月板，其半月板后部缺乏胫骨附着，仅与Wrisberg韧带相连。盘状半月板损伤通常由轻微外伤引起，不一定与体育活动或体力劳动有关。与正常半月板创伤性撕裂不同，盘状半月板最常见的撕裂类型是复杂的退变性撕裂和桶柄状撕裂[8]。盘状半月板易于发生撕裂与其异常的形状、结构和血运等因素有关。Kocher等[9]认为盘状半月板的较大尺寸和增加的厚度是导致撕裂的重要因素。而相关组织学研究则发现盘状半月板的胶原纤维束不仅密度较低而且存在非常明显的结构紊乱[10]。另外，有学者认为盘状半月板周缘较低的血管化程度可能与其易发生复杂撕裂密切相关[11]。
一般来说，在MRI检查中偶然发现的没有症状的盘状半月板不需要特殊治疗。但是如果患者出现膝关节持续疼痛、交锁或运动受限等症状，则建议进行关节镜手术治疗。关节镜手术治疗的方案包括半月板全切术、半月板次全切除术、半月板成形术、半月板缝合修补术以及半月板移植术等[1]。传统上首选半月板全切术来治疗盘状半月板损伤，因为该手术术后具有较为满意的早期临床疗效。然而，半月板在膝关节生物力学中所起的重要作用却不容忽视，半月板的存在使关节的接触面发生了巨大改变，提高了关节的匹配度，并且使关节产生了更好的应力分布[12]。在膝关节的外侧间室中，有70%的负荷通过半月板来传递；
在缺少半月板的情况下，传递到关节表面的负荷会增加200%[13]。在半月板全切术后，如果没有足够的半月板做缓冲，增大的接触应力可能会在远期显著增加关节退行性病变的风险[14]。基于半月板对膝关节功能的重要作用，以及半月板缺失会导致膝关节远期发生退行性病变的事实，在治疗盘状半月板时需要优先考虑尽量保留部分半月板结构。因此，目前倾向于采用保留半月板边缘的关节镜下半月板成形术来治疗盘状半月板损伤[2]。关节镜下半月板成形术治疗的主要目标是保留稳定的半月板并使其解剖结构尽可能的接近正常半月板。在半月板成形过程中保持半月板稳定性也很重要，如果半月板周缘出现不稳，应尽可能去缝合修补。
关节镜下半月板成形术通常是以整块切除、分块切除或碎块切除等方式进行。整块切除是通过依次切割半月板的前角、体部和后角，最后分离半月板前角和后角的附着来完成[15]。Ogata等[16]改进的分块切除技术是将盘状半月板分为前、后两块来进行切除。因为关节间室内工作空间有限，整块切除和分块切除在手术操作上较为困难。因此，目前应用较为普遍的技术是关节镜下半月板碎块切除术。然而，无论是整块切除、分块切除还是碎块切除，在关节镜下处理盘状半月板前角都通常非常棘手且耗时[3]。行关节镜下盘状半月板成形术时，通常很难用剪刀或者篮钳去修整盘状半月板前角，而且很难确定需要保留的半月板宽度。另外，在有限的空间内频繁的使用器械，会增加关节内软骨损伤的风险。虽然Lee等[3]提出可以通过建立一个前内侧辅助入路，引入11号手术刀来辅助修整半月板前角；
但该技术手术操作难度较高，且手术刀在关节内由内侧向外侧接近外侧半月板前角的过程中，可能会损伤前交叉韧带，严重影响患者功能。因此，本研究中对该技术进行了改良，通过前外侧入路放入3.2 mm眼科穿刺刀在盘状半月板前角做弧形切口，然后使用篮钳及刨刀对剩余的半月板进行部分切除成形。眼科穿刺刀作为眼科手术常用工具，常用来制作角膜或巩膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端细且锋利，而且头部有约45°的折弯角度，十分有利于在关节镜下盘状半月板成形术中处理半月板前角。使用该改良技术不需要额外建立辅助入路，刀片在关节腔内行程较短，没有损伤前交叉韧带的风险。同时该改良技术提高了关节镜下修整半月板前角的效率，降低了由于频繁使用器械导致关节软骨损伤的风险。在本研究中，所有患者均无明显的并发症发生，术后随访时患者的IKDC评分、Lysholm膝关节评分和VAS评分较术前均有显著改善，说明这项改良技术的临床疗效满意。
虽然这项改良技术临床疗效满意，但是在具体操作中还应注意以下三点：(1)因为眼科穿刺刀是弯头设计而且尖端锋利，所以可使用吸引器头等材料自制套管方便穿刺刀进入关节腔；
(2)因为眼科穿刺刀较细，所以在切割时动作要轻柔，避免暴力，防止刀柄折断；
(3)在盘状半月板前角做切口时，弧形切口要延伸至前角与体部交界处，但要避免切口过度延伸，导致半月板横断，从而使半月板的切除范围过大。
综上所述，在关节镜下盘状半月板成形术中应用眼科穿刺刀辅助修整半月板，简单有效，具有满意的临床疗效。
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