浮针联合药物治疗膝骨关节炎的疗效观察
时间：2023-04-15 21:45:02 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
牛朝旭,王巧立,张彦蕾,于军,苏慧颖,齐学良
(1.石家庄平安医院,石家庄 050000;2.宁晋康怡医院,邢台 055550)
膝骨关节炎(knee osteoarthritis, KOA)是致残率高的骨关节疾病,患者常有膝关节疼痛、活动受限等表现,其确切发病机制尚未明确[1]。KOA多发于中老年人群,且女性居多[2]。常以非甾体抗炎药(如塞来昔布胶囊)治疗以减轻疼痛,但长期使用不良反应较为明显[3]。KOA属中医学“膝痹”“骨痹”范畴,以中医学理论为基础,坚持以辨证论治思想为指导,合理选用中医药疗法对治疗KOA有一定帮助。中成药金骨莲胶囊由透骨香、汉桃叶、大血藤、八角枫、金铁锁等组成,有祛风除湿、消肿止痛的作用[4]。单纯口服金骨莲胶囊治疗 KOA的临床总有效率不如联合疗法(电针联合口服金骨莲胶囊治疗)[5]。浮针由符仲华所创,是基于针刺疗法发展创新而来的新型针刺疗法,因治疗软组织伤痛疗效确切而得以推广[6]。浮针疗法强调治疗时将患肌作为针刺靶点,选择患肌周围作为进针点,行皮下扫散,刺激疏松结缔组织,同步搭配再灌注活动,推动患肌气血运行,显著改善患肌缺血、缺氧的状态,进而达到治病目的[7]。基于此,本研究拟用浮针联合口服金骨莲胶囊治疗 KOA,观察其临床疗效及对患者血清金属蛋白酶组织抑制剂和白细胞介素-1β水平影响。
1.1 一般资料
选取2019年8月至2021年8月在石家庄平安医院接受治疗的KOA患者102例,按患者入院顺序分为两组,对照组(51例)和研究组(51例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究经石家庄平安医院医学伦理委员会批准(2019-0702)。
表1 两组一般资料比较
1.2 诊断标准
西医诊断标准参照《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[8]中相关标准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中相关标准。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准;②膝骨关节炎 Kellgren-Lawrence(K-L)放射学分级为Ⅰ～Ⅲ级;③患者知情并签署同意书。
1.4 排除标准
①有本研究治疗方法禁忌者;②合并其他可能影响膝关节的疾病者,例如类风湿关节炎、膝关节发育畸形等;③有膝关节外伤史者;④凝血功能异常者;⑤存在脏器器质性病变者;⑥有恶性肿瘤者;⑦精神病者。
两组均口服塞来昔布胶囊(辉瑞制药股份有限公司,国药准字JX20130156),每次1粒,每日1次。治疗4周。
2.1 对照组
口服金骨莲胶囊(贵州益百制药股份有限公司,国药准字220123051),每次2粒,每日3次。治疗4周。
2.2 研究组
予浮针联合口服金骨莲胶囊治疗。金骨莲胶囊服用方法同对照组。浮针治疗前先查找患肌,患者取仰卧位,患侧膝关节垫高,约屈膝 150°,医者用手指指腹仔细触摸疑似肌群,特别是股四头肌、胫骨前肌等肌群,如患者诉局部疼痛不适或医者察觉指下异常,清楚标注肌筋膜触发点。其次,明确浮针进针点(避开血管神经处),消毒后用浮针专用进针器进针,针尖朝向肌筋膜触发点中心,沿皮下疏松结缔组织,继续推进浮针针座约30 mm。最后,稳持针座,行扇形扫散,控制扇形扫散的幅度(约 45°)、频率(每分钟 100次)、时间(各进针点持续2 min)和扫射角度(以针体为轴,左、右各60°),同步指导患者配合进行再灌注活动。再灌注活动具体形式依据肌肉功能解剖而定;患肌为股四头肌,取仰卧屈膝位,患者听医者口令再伸膝,予抗阻 10 s再放松,重复 2～3次;患肌为胫骨前肌,患者足背屈,予抗阻10 s再放松,重复2～3次。待患者主诉局部疼痛不适减轻或患肌异常消失,拔出针芯,留置软套管并用医用胶带妥善固定,约留置 6 h,即可拔出软套管。隔日浮针治疗1次,每周3次,治疗4周。
3.1 观察指标
3.1.1 膝关节运动功能与疼痛程度
治疗前后分别用疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分评估两组患者疼痛程度,VAS评分范围0分(无痛)～10分(极度疼痛)[10]。治疗前后分别用西安大略麦马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)评估两组患者的膝关节功能,内容分3个维度24个条目,总分96分,得分越接近96分表明膝关节运动功能越差[11]。治疗前后分别用 Lequesne指数评估患者膝关节功能,内容包括疼痛或不适、行走距离、活动能力等,总分24分,得分越接近24分表明患者膝关节功能越差[12]。
3.1.2 相关血清指标
治疗前后分别采集两组患者空腹静脉血 3 mL,分离血清,用亚硝酸盐及硝酸盐还原酶还原法检测血清一氧化氮(nitric oxide, NO)含量,用酶联免疫吸附法检测血清基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1, TIMP-1)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3, MMP-3)和基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)的水平。
3.2 疗效标准[9]
显效:KOA相关症状基本解除,膝关节活动基本不受限,改善程度在70%～95%。
有效:KOA相关症状基本消失,膝关节活动轻微受限,症状改善程度在30%～70%。
无效:KOA相关症状仍未消失或无明显改善(改善程度＜30%),膝关节活动受限。
总有效率＝[(显效＋有效)例数÷总例数]×100%。
3.3 统计学方法
数据分析采用SPSS23.0统计软件进行。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较行独立样本t检验,组内治疗前后比较行配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
研究组总有效率为 88.2%,高于对照组的 70.6%,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组临床疗效比较 单位:例
3.4.2 两组治疗前后VAS、WOMAC和Lequesne评分比较
治疗前,两组VAS、WOMAC和Lequesne评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组 VAS、WOMAC和Lequesne评分均低于同组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05);且研究组治疗后 VAS、WOMAC和Lequesne评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后VAS、WOMAC和Lequesne评分比较(±s) 单位:分
表3 两组治疗前后VAS、WOMAC和Lequesne评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。
项目 对照组(51例) 研究组(51例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VAS 评分 7.82±0.75 4.64±0.561) 7.58±0.83 2.59±0.421)2)WOMAC 评分 52.53±8.65 45.11±7.461) 50.62±8.81 39.08±6.121)2)Lequesne 评分 16.68±2.45 8.22±2.011) 17.49±2.37 7.34±1.781)2)
3.4.3 两组治疗前后相关血清指标比较
治疗前,两组血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于同组治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05);且研究组治疗后血清 TIMP-1、IL-1β、NO、MMP-3和MMP-9水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。
表4 两组治疗前后相关血清指标比较(±s)
表4 两组治疗前后相关血清指标比较(±s)
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。
项目 对照组(51例) 研究组(51例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TIMP-1/(µg·L﹣1) 240.26±20.32 192.59±18.031) 246.53±23.93 173.37±15.571)2)IL-1β/(pg·mL﹣1) 49.32±5.71 30.41±6.481) 51.25±6.24 19.02±5.891)2)NO/(ng·L﹣1) 20.24±2.66 14.76±2.321) 21.02±2.57 12.82±1.791)2)MMP-3/(ng·mL﹣1) 26.32±8.75 19.58±6.481) 24.54±8.38 13.51±4.471)2)MMP-9/(µg·mL﹣1) 44.23±4.92 32.82±3.681) 45.11±4.65 21.89±2.711)2)
膝骨关节炎(KOA)属中医学“膝痹”“骨痹”等范畴,“病在骨,骨重不可举……骨髓酸痛……寒气至,名曰骨痹”“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”等分析了 KOA的病因病机,人至中年,重要脏腑渐损亏虚,气血匮乏,外邪入侵,留滞于经筋肉骨,筋失濡养,四肢倦怠,渐成本病。中医学可用于治疗KOA的方法较多,如针刺、口服中药等,在相关文献报道中均显示出肯定疗效,但单独使用存在一定局限性(比如施治周期较长)。近几年,随着中成药制剂技术快速进步,现已成功研制出多种中成药制剂。在中医辨证论治思想指导下,选用口服金骨莲胶囊治疗 KOA,有祛风除湿、消肿止痛之功。有研究表明金骨莲胶囊对炎症大鼠模型具有良好抗炎作用[13]。有实验表明金骨莲胶囊通过影响兔骨关节炎模型软骨细胞凋亡相关蛋白表达,能延缓关节软骨病变[14]。中医外治法在治疗痹证中同样占据重要地位,有“虽治在外,无殊治在内也……与内治并行,而且能补内治之不及……”之说。针刺深度对疗效有一定影响,“针刺深度”从现代解剖学角度可理解为“针刺组织层次”,可能涉及皮下疏松结缔组织层、血管等不同组织层次。浮针与传统针灸不同,其刺激组织单一(仅涉及皮下疏松结缔组织),未深入肌层,整个针体似浮在肌肉上。进针完毕后完成扫散动作是浮针最突出的特征,同样影响疗效。对KOA患者而言,患肌(即经筋病变)布于下肢,呈紧、僵、硬、滑的特征,采取浮针治疗,选择患肌附近作为进针点,行皮下针刺,扫散、刺激皮下疏松组织,同步进行再灌注活动,协同增效,能进一步提高患肌的清除效率[15]。不仅如此,再灌注活动能加速局部血液循环,对患肌修复大有裨益。本研究中,研究组总有效率高于对照组,且研究组治疗后 VAS评分、WOMAC评分和Lequesne指数均低于对照组。表明在塞来昔布治疗基础上,浮针联合金骨莲胶囊治疗KOA疗效更好,且能改善患者膝关节功能,减轻疼痛。原因可能是,行浮针治疗扫散患肌同时进行再灌注活动,能提高患肌血流动力,加快局部代谢速度,缓解疼痛。
KOA的病理机制与膝关节软骨的退行性病变密切相关。已有研究指出,炎症反应与KOA发生、进展密切相关,促炎介质的合成与释放可直接加重 KOA患者的疼痛感受,而持续疼痛同样会放大炎症反应、加快促炎介质的合成与释放[16-17]。IL-1β是常见炎症因子,其血清水平升高很可能造成关节软骨代谢改变,促使关节软骨呈进行性破坏,阻碍胶原与骨质重吸收[18]。研究表明,KOA患者NO血清水平异常改变,而NO能介导关节软骨损害[19]。MMPs家族的因子与KOA发生及预后密切相关,其中MMP-3已被证实能降解Ⅸ型胶原,还能降解细胞外蛋白多糖;MMP-9血清水平异常将难以有效维持关节软骨完整性,破坏关节软骨的细胞外基质[20-21]。研究[22]指出,TIMP-1是MMP-9的特异性抑制物,血清及关节液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1与KOA患者病情严重程度存在密切联系,通过检测血清及关节液MMP-9、TIMP-1、MMP-9/TIMP-1水平,能辅助判断KOA患者的病情严重程度。本研究结果表明浮针联合口服金骨莲胶囊可调节 TIMP-1、IL-1β、MMP-3等指标的血清水平。
综上,在口服塞来昔布胶囊治疗基础上,浮针联合口服金骨莲胶囊治疗膝骨关节炎可提高临床疗效,改善膝关节功能,减轻疼痛,可能与降低血清 TIMP-1和IL-1β水平相关。本研究仍存在局限性,因纳入病例数有限未对患者按KOA严重程度进行影像学亚组分析。
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