试从“肝体阴用阳”理论探讨慢性药物性肝损伤治疗*
时间：2023-04-09 17:35:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
庞浡仚，王秋虹，魏军平
1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053
药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1]。研究显示，我国大陆地区普通人群的年发病率估计为23.80/10万[2]。虽然DILI通常表现为急性过程[3]，具有自限性，但仍有20%的患者可发展为慢性[4]。血清学或影像学异常持续超过6个月者称为慢性药物性肝损伤[5]。其预后不佳，严重者可发生肝功能衰竭甚至死亡[3]。目前其临床治疗尚存在难点，有待深入研究。“肝体阴用阳”是中医肝生理的概括，本文将从此入手讨论慢性药物性肝损伤。
“肝体阴用阳”首见于《临证指南医案》。秦伯未将其内涵发展，在《谦斋医学讲稿·论肝病》中曰：“以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。”用肝血和肝气解释肝体阴用阳。血是由营气和津液两部分组成的[6]，行于脉，藏于肝。血因营气而运行温煦，因津液而贮藏于肝。营气为血中之阳，津液为血中之阴。肝血之中的营气当属于肝气范畴，而肝血之中的津液则独立于肝气之外，由于其性属阴，故称之为“肝阴”。阴成形，而为肝体；
阳化气，而为肝用。因此，“肝体阴用阳”是以“肝阴”为体，以肝气为用。肝体与肝用的关系，就是肝阴与肝气的关系。肝气属阳，具有温煦、运动的疏泄功能；
“肝阴”属阴，具有滋润、潜降的贮藏功能。肝阴有赖于肝气疏泄，才能均匀输布于自身肝体和机体全身；
肝气有赖于肝阴贮藏，才能疏泄有度。肝阴和肝气相互为用，相互依存，是肝的正常状态的有力保障。
药物性肝损伤的发生虽与所服用的药物密切相关，但和肝体肝用自身状况不可分离。因此，在探究其病因病机时，应当从肝体阴用阳深入分析。
2.1 肝虚是药物性肝损伤发病的条件药物不同于食物，《类经》云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，以气味之偏也。”药物能发挥治病作用关键在于本身的“毒”性，也就是药物的气味偏性，简称为药毒；
药毒是在合理用药过程中出现的一类致病因素，而用药不当造成疾病的一类致病因素称为药邪，二者有本质的区别[7]。
在临床中发现同一药物作用于不同机体，出现损伤的概率不相同，其损伤的具体脏腑和临床表现轻重程度也不相同。正如《素问·刺法论》所云：“正气内存，邪不可干。”以及《灵枢·百病始生》记载：“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。”从药物作为病邪的角度来看，药物同“疾风暴雨”一样在作用于人体时，如果人体阴阳平衡，正气充足，则不会引起疾病；
如果人体阴阳失衡，正气不足，则容易引起疾病。人体是以脏腑为中心，外络形体官窍、四肢百骸的一个有机整体。人体正气不足往往凸显在某一部位，邪气也会寻此部位乘虚而入。药物性肝损伤就是药毒乘人体肝正气不足而侵入形成的疾病。肝正气不足，简称肝虚，是肝气肝阴亏虚。在正气不能胜邪气而发病时，正气相对邪气略弱时则病轻，正气相对邪气很弱时则病重。故肝虚相对较轻时则病轻，肝虚相对较重时则病重。因此，肝虚是药物性肝损伤发病的条件。
2.2 肝的体用俱损是慢性药物性肝损伤的主要病机慢性药物性肝损伤病程已经大于6个月，引发肝损伤的药物一般已被代谢清除，其药毒也不复存在。临床仍然可见的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素持续异常[3]，甚至出现肝功能衰竭的系列表现实为肝用功能出现的问题，是肝用虚弱或失能的表现，是肝气不断亏虚的体现。因此，慢性药物性肝损伤存在肝用受损，肝气亏虚。另外，临床亦可见慢性肝内胆汁瘀积和胆管消失综合征[1]，甚至肝纤维化、肝硬化的表现。这些临床表现都是遗留在肝体的损伤点不断发展变化的结果，是肝体不断老化的改变，也是肝阴不断亏损的体现。因此，慢性药物性肝损伤存在肝体受损，肝阴亏虚。
慢性药物性肝损伤病程日久，则容易耗伤气阴，使肝阴肝气亏虚加重，损伤程度加剧，肝体肝用更难康复。而且日久则阴损及气，气损及阴，最终导致气阴互损，不断螺旋式耗伤，肝的体用俱损越来越重。因此，肝的体用俱损是慢性药物性肝损伤的主要病机，更是治疗时不容易解决的核心难点。
2.3 “祟邪恶性循环圈”加剧肝用阻滞慢性药物性肝损伤的肝气亏虚，可导致肝气郁滞，全身气机无力，气行缓慢或停滞的气滞现象。气滞又可作为体内致病因素，使津液血的运行受阻。津液的运行阻滞，可导致津液聚而成痰浊；
血的运行阻滞，可出现血瘀，甚则形成瘀血。气滞日久会郁而化热，譬如堆积之麦垛，久之则内腐生热[8]，所以郁热必兼腐，更应称郁热为腐热。痰浊、瘀血和腐热虽是肝气亏虚形成的间接病理产物，但也像气滞一样又可作为体内致病因素，阻滞气机，形成气滞。气滞、痰浊、瘀血属于继发性病邪，腐热属于内生五邪。内生五邪和继发性病邪都具有不正当性，是非正常体内所有，且隐匿形成，故总称为祟邪[7]。
气滞和痰浊、瘀血、腐热相互促生，恶性循环，形成“祟邪恶性循环圈”。“祟邪恶性循环圈”是在肝体用俱损基础上进展而来，使慢性药物性肝损伤更加复杂，促进祟邪丛生，加剧肝气不畅，肝用阻滞。因此，“祟邪恶性循环圈”是慢性药物性肝损伤病情复杂的重要因素，是慢性药物性肝损伤恢复肝用舒畅的阻碍点。
2.4 “肝虚祟邪恶性循环圈”加剧体用俱损慢性药物性肝损伤肝用受损，肝气亏虚导致气滞，进而痰浊、瘀血和腐热生成。机体为对抗气滞，会不断调动肝气加力推动气机运行，以期恢复正常。因此气滞也在不断地暗耗肝气，使肝气亏虚加剧。痰浊的生成来源于津液，津液自然被暗耗，津液又皆为阴液，故痰浊暗耗阴液；
瘀血的生成来源于血，血被暗耗，血由津液和营气组成[6]，故瘀血暗耗气阴；
腐热的生成本是气阴的自燃，热邪自身又容易耗气伤阴，故腐热暗耗气阴。
慢性药物性肝损伤肝体受损，肝阴亏虚容易产生体内虚热。虚热与腐热皆属于内热，若两热相合，协同相助，内热之势更著，耗气伤阴加剧，肝虚和肝体损伤更加严重。
肝体用俱损产生气滞、痰浊、瘀血和内热4种祟邪，4种祟邪又会耗伤气阴，使肝气肝阴亏虚加剧，从而形成“肝虚祟邪恶性循环圈”。因此，“肝虚祟邪恶性循环圈”是“祟邪恶性循环圈”所有祟邪融入虚热与肝体用俱损相互作用的结果，是慢性药物性肝损伤肝体用难以恢复的重要影响因素，是慢性药物性肝损伤复原肝体肝用的阻碍点。
肝体用俱损是慢性药物性肝损伤治疗的核心难点，是“肝虚祟邪恶性循环圈”的重要环节。治疗方面以肝体用俱损为出发点，首当应用养肝法，同补气阴，恢复肝体肝用。依据《医学心悟》所云补法：“有正补之法，有相生而补之法”“补益本脏之法为正补”。将正补法和相生补法联合应用，促使肝的体用恢复。
3.1 正补养肝法针对慢性药物性肝损伤肝阴虚，首当应用正补肝阴的治法，临床常用生地黄、枸杞。《本草纲目》中记载生地黄和枸杞子皆直入肝经，具有滋阴作用，从而起到正补肝阴的作用。
针对慢性药物性肝损伤肝气虚，首当运用正补肝气的治法，使用直入肝经的补气药治疗。补气药中没有直入肝经的药物，张锡纯云：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，而脏腑之中秉温升之性者肝木也，是以各脏腑气虚，黄芪皆能补之，而以补肝经之气虚，实更有同气相求之妙。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。”临床中常用黄芪以同性相求直入肝经，实为补肝之药，可达到正补肝气的作用。
慢性药物性肝损伤的气阴互损，相互影响，故在治疗中亦应当补肝阴与补肝气相互支撑以养肝，修复肝体肝阴。临床中常用当归和白芍，两药虽在《本草纲目》未提及养阴作用[9]，但具有补血功效。补血就是补营气和津液，就是补肝气和肝阴。故当归和白芍作为慢性药物性肝损伤正补养肝的临床首选药。
3.2 相生养肝法
3.2.1 补母养肝法治疗慢性药物性肝损伤肝体用俱损难点，当按《难经·六十九难》“虚者补其母”以补肝母。肝属木，肾属水，水生木，故肾生肝，肾为肝之母。正如《素问·阴阳应象大论》所云：“肾生骨髓，髓生肝。”
针对肝阴亏虚，滋补肾阴，可使肝阴得生。临床常用滋补肾阴药物黄精、女贞子、墨旱莲、桑葚、枸杞子、地黄、麦冬、龟板、鳖甲等。以上药物既入肾经又入肝经，可达到补母旺子，母子同补的功效。而且黄精、女贞子、墨旱莲、桑葚、枸杞子、地黄的药味以甘为主，甘味恰多能滋养补虚[10]。至于龟板、鳖甲为咸寒之品，具有滋阴之功[11]，在《温病条辨》中常用于治疗温病后期阴伤津枯，以求“存得一分津液便有一分生机”的育阴之效，是治疗阴虚至极的重剂，是治疗慢性药物性肝损伤肝阴亏虚的重要药物。咸寒育阴药和甘味母子同补药联合使用可加大补肾阴以补肝阴的力度，以治疗肝阴虚的难点。
针对肝气亏虚，补益肾气，以使肝气得以充养。补益肾气当遵循《金匮要略》肾气丸“少火生气”的用药之义。肾气丸虽重用干地黄滋补肾阴，但《医宗金鉴》直言：“肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。”正如《景岳全书》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”单纯温阳或滋阴都不能达到使肾气蒸腾气化的目的[12]。临床常在补肾阴药基础上，配用少量鹿角霜、沙苑子、菟丝子等温补肾阳，以取少火生气，使肾气生，肝气得以充养。
在阴中求阳，阳中求阴的主导下，面对慢性药物性肝损伤肝气肝阴亏虚难点，运用既补肾阴又补肾阳的山茱萸更为恰当。《药品化义》更云山茱萸为“补肝助胆良品”。故山茱萸不仅同补肾的气阴，更可正补肝虚，是集正补肝虚养肝法和补母旺子养肝法于一身的药物，常作为慢性药物性肝损伤补母养肝的临床首选药物。
3.2.2 培土养肝法《素问·太阴阳明论》云脾者“常以四时长四藏”“生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也 ”。《医学原理》更曰：“脾为五脏之本。”脾土效法天地生养万物，在春夏秋冬四季分别长养肝心肺肾四脏。故脾作为五脏之本、后天之源，亦当能够长养肝脏，补肝阴肝气，以使肝木旺盛。补脾气以旺肝气。正如《时方歌括·补可扶弱》言：“参、术、苓、草从容和缓，补中宫土气，达于上下四旁，而五脏六腑皆以受气。”临床常选用党参、茯苓、山药、白术等药物补益脾气，充养肝气，治疗慢性药物性肝损伤肝气亏虚。
补脾阴以养肝阴。这里的脾阴是指脾土的津液。欲补脾阴，当从胃阴中来寻，可应用益胃汤类方药，临床常选用沙参、麦冬、玉竹、山药等药滋补脾阴，长养肝阴，治疗慢性药物性肝损伤肝阴亏虚。
气为阳，气阴互根互用，临床补益气阴时应注重阴中求气，气中求阴。山药既能补脾气，又能补脾阴，实为补脾益肝气阴之要药，是临床慢性药物性肝损伤补脾益肝的首选药物。但亦应注意山药性涩容易助湿，湿盛中满者不宜使用。
养肝法的运用重在正补养肝法联合补母养肝法、培土养肝法相互促进，共同实现补养肝气肝阴，破解慢性药物性肝损伤“肝虚祟邪恶性循环圈”，消除复原气阴的阻碍点，修复肝体肝用。
肝用阻滞既会使肝阴不能均匀输布肝体和周身，又会使“祟邪恶性循环圈”加剧，更会沿着“肝虚祟邪恶性循环圈”加剧肝的体用俱损。治疗时应着重从“祟邪恶性循环圈”入手，应用疏肝法，舒畅肝气，消除祟邪，减轻肝用阻滞。
4.1 调畅龙虎疏肝法《素问·六微旨大论》言：“升降息则气立孤危。”可见气的升降对人体生命有至关重要的作用。五脏作为人体的藏象，与气机升降休戚相关。只从升降单一方向过程来看，肺主肃降，肝主升发。人体也正是通过肺的肃降与肝的升发特性来统领气机升降[13]。肝在左，应青龙，肺在右，应白虎，肝肺统领的气机环状循环称为“龙虎回环”。临床常选用小柴胡汤的柴胡生发肝气，黄芩肃降肺气，两药相配使肝龙得升，肺虎得降，推动“龙虎回环”调达。《本草正义》言浙贝母“苦寒泻降”“清泻肺气，而辛能疏散”，又能“解肝家郁结”。故其苦寒清泻以降，可助肺气肃降于右；
其辛疏散以升，可助肝气升发于左，能够推动“龙虎回环”升降舒畅，是临床治疗慢性药物性肝损伤气滞的首选药物。
4.2 调和中气疏肝法《圆运动的古中医学》云：“人之有生，先有中气，后有四维。中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵[14]。”《四圣心源·劳伤解·中气》云：“四维之病，悉因于中气。中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”中气就是脾胃之气，是气机升降的中心位置，是肺降肝升“龙虎回环”的轴心枢纽。如果轴心中气阻滞不能运转，则外环“龙虎回环”也不能运转。因此，中气和“龙虎回环”运行休息相关。临床可通过运转中气，间接推动“龙虎回环”运行畅通。临床常选用砂仁、白豆蔻、木香、枳实等药以理中焦脾胃气机，使中气调达运转，推动肝升肺降“龙虎回环”，肝气调达。
4.3 清热化痰祛瘀疏肝法为了气机畅通，更需要消除阻滞气机运行的痰浊、瘀血、腐热。痰浊、瘀血、腐热三者往往在慢性药物性肝损伤中同时存在，相互影响。在治疗时应当审视兼顾。痰浊容易凝聚成形，郁生腐热，治疗时应兼顾软坚和清热，故化痰浊宜采用清化软坚的方法，常选用贝母、海藻、昆布等性寒清热的软坚化痰药物。瘀血容易郁结腐热，甚至成积，故化瘀常采用丹参、泽兰、乳香等活血消痈之品，或采用三棱、莪术等破血消积之品。腐热容易与虚热相融，两热相拥，火热渐著，火甚则易动血，故常选用夏枯草、连翘等清热解毒消痈药，或玄参、郁金、牡丹皮等清热凉血药。痰化瘀祛热清，使气机无所阻碍，肝气运行道路畅通，肝气得以疏利。
疏肝法从中气的调和入手，力主推动“龙虎回环”气机运行，扫除气机运行道路上的一切祟邪，破除“祟邪恶性循环圈”，消除舒畅气滞的阻碍点，使肝气运行流畅，肝阴得布。
运用疏肝法治疗慢性药物性肝损伤肝气运行不畅时，需要在补益肝气肝阴的养肝法基础上进行。疏肝法使肝用恢复，气阴不再内耗，协助养肝法破除“肝虚祟邪恶性循环圈”，使养肝补而不滞，防止补养无效；
养肝法补益气阴，从根源上阻断“肝虚祟邪恶性循环圈”，促进疏肝法破除“祟邪恶性循环圈”，使疏肝得动力的源泉，防止气阴耗伤。养肝法和疏肝法相互结合为“养肝疏肝法”，是治疗慢性药物性肝损伤的基本大法。
“肝体阴用阳”是以津液为体，以气为用。在“肝体阴用阳”理论的指导下，慢性药物性肝损伤清晰地显露出肝虚是其初发病的条件，肝体用俱损是其主要病机，“肝虚祟邪恶性循环圈”以及“祟邪恶性循环圈”是其治疗的阻碍点。抓住主要病机，扫除治疗阻碍点，确立“养肝疏肝法”。为临床治疗慢性药物性肝损伤提供更多的治疗视角、思维和方法。
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