不同腹腔镜手术治疗小儿腹股沟疝的临床有效性比较及对患儿股静脉血流速度的影响
时间：2023-04-09 12:05:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
常 斌
河南省焦作市妇幼保健院外科，河南 焦作 454000
小儿腹股沟疝是临床上常见的小儿外科疾病，又称为疝气，是指腹部内脏器通过腹股沟的缺损部位向体表突出而形成的，以男性为高发群体［1］。腹股沟疝病情严重，容易复发，如果没有得到及时的治疗，会导致患儿出现严重后遗症，严重影响患儿的生活质量［2］。目前，外科手术是治疗小儿腹股沟疝的主要手段。随着腹腔镜技术的不断推广，腹腔镜手术逐渐替代传统手术成为治疗小儿腹股沟疝的主要方法［3］。腹腔镜手术中以腹腔镜经腹膜前疝修补术（TAPP）、腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）在临床上应用较多。既往关于TAPP、TEP 的比较研究多集中于成年或老年患者的近期疗效，缺乏对小儿腹股沟疝的近期疗效、应激反应情况及股静脉血流动力学的评价［4-5］。因此，本研究比较治疗小儿腹股沟疝的临床疗效及对患儿血清应激反应指标、股静脉血流速度的影响，以期为临床选择小儿腹股沟疝的治疗方案提供参考依据，现将结果报告如下。
1.1 一般资料
选取2017年1月—2021年3月河南省焦作市妇幼保健院就诊的104例腹股沟疝患儿作为研究对象，回顾性分析其临床资料，根据不同不同腹腔镜手术方式分为TAPP 组（n=52）与TEP组（n=52）。纳入标准：（1）均经临床症状及特征、影像学检查证实，符合中华医学会疝和腹壁外科学会制定的腹股沟疝诊断标准。（2）年龄≤12岁。（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II 级，可耐受麻醉及腹腔镜手术。（4）下腹部皮肤无明显病变。（5）既往无腹部手术史。（6）临床资料齐全。（7）家属签署知情同意书。排除标准：（1）存在腹腔镜手术禁忌证。（2）伴凝血功能障碍。（3）伴血液系统疾病。（4）滑动疝、嵌顿疝或巨大阴囊疝。（5）伴精索静脉曲张、鞘膜积液。（6）伴严重器质性病变。（7）临床资料不全。TAPP 组男44 例，女8 例，年龄3～12 岁；
平均年龄（4.62±1.17）岁；
疝部位：单侧47 例，双侧5 例。TEP 组男46 例，女6 例，年龄3～12 岁；
平均年龄（4.66±1.21）岁；
疝部位：单侧48 例，双侧4例。两组患儿一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。
1.2 方法
TAPP 组患儿取平卧位，行气管插管全麻，在两侧腹直肌外缘与脐部齐平的位置分布穿刺5 mm Trocar，将疝环上方3 cm处的腹膜分离直至腹膜前间歇，范围为腹壁下动脉和联合肌腱—耻骨联合—前上棘与腰大肌—耻骨髂耻束与耻骨梳韧带—精索，在脐孔处置入9 cm×13 cm Band聚丙烯网状补片以覆盖股环、直疝三角以及内环，将螺栓钉钉和，使用可吸收缝线缝合腹膜瓣以覆盖补片。
TEP组患儿取平卧位，行持续联合腰硬膜外麻醉，在患儿脐下0.5 cm处做一切口分离两侧腹直肌，进入腹直肌后鞘及腹直肌之间的间歇，穿刺10 mm Trocar，建立CO2气腹，采用镜推法放入腹腔镜并将镜头与耻骨方向一致，在无血管区域前后移动以扩大腹膜前间歇，在脐孔和耻骨联合两者正中连线的1/3 处穿刺5 mm Trocar，分离疝囊，将腹膜前间歇解剖后以固定补片。
1.3 观察指标
（1）对比两组患儿术中出血量、手术时间、下床活动时间、肠胃功能恢复时间、住院时间。（2）采集两组患儿术前1 d 及术后7 d 的早晨空腹肘静脉血5 mL 置于EDTA管中抗凝，摇匀后置于离心机中以3 000 r/min的速度旋转10 min，分离血清置于低温环境中保存待用，采用酶联免疫吸附试验（ELISA） 检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、β-内啡肽（β-EP）、皮质醇（Cor）水平，采用电化学发光法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，试剂盒购自上海一基实业有限公司，所有操作步骤均严格按照说明书进行。（3）于术前1 d 及术后7 d 应用美国GE公司Vivid7全数字彩色多普勒超声诊断仪，检查两组患儿的股静脉血流动力学，探头频率3.5～6.0 MHz，将探头置于下肢卵圆窝—耻骨结节外下方3 cm处，在大隐静脉汇入股静脉处近侧端，以横切法测量股静脉直径，以脉冲多普勒测量股静脉血流速度、血流量。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用LSD-t检验，组内比较用单样本t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患儿手术相关指标情况
两组患儿术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
TEP 组患儿的肠胃功能恢复时间显著低于TAPP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患儿手术相关指标情况（±s）
表1 两组患儿手术相关指标情况（±s）
组别TAP组（n=52）TEP组（n=52）t值P值手术时间（min）59.84±3.43 58.24±5.17 1.859 0.066术中出血量（mL）34.92±5.35 33.36±4.11 1.667 0.099下床活动时间（h）11.10±2.63 11.46±2.29 0.744 0.458住院时间（d）5.85±0.61 6.02±0.57 1.468 0.145肠胃功能恢复时间（d）18.47±2.75 16.31±2.46 4.221＜0.05
2.2 两组患儿手术前后血清应激反应指标情况
两组患儿术后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平与术前比较明显升高，但TEP 组显著低于TAPP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患儿手术前后血清应激反应指标情况（±s）
表2 两组患儿手术前后血清应激反应指标情况（±s）
a表示组内比较，P＜0.05；
b表示组间比较，P＜0.05。
组别TAPP组（n=52）术前1 d术后7 d TEP组（n=52）术前1 d术后7 d TNF-α（pg/mL）hs-CRP（mg/mL）β-EP（pg/mL）Cor（mmol/L）6.37±1.14 9.23±2.27ab 3.88±0.59 14.41±2.76ab 33.93±7.04 42.55±11.49ab 41.69±5.71 53.03±6.92ab 6.34±1.09 12.79±1.76a 3.94±0.68 23.65±4.23a 33.45±7.75 50.21±8.57a 41.23±5.45 58.68±8.65a
2.3 两组患儿手术前后股静脉血流动力学情况
两组患儿术后7 d 的股静脉直径、血流速度、血流量与术前比较明显增大，且TEP 组显著大于TAPP 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患儿手术前后股静脉血流动力学情况（±s）
表3 两组患儿手术前后股静脉血流动力学情况（±s）
a表示组内比较，P＜0.05；
b表示组间比较，P＜0.05。
组别TAPP组（n=52）术前1 d术后7 d TEP组（n=52）术前1 d术后7 d直径（mm）血流速度（cm/s）血流量（mL/s）7.67±0.79 9.11±1.04a 17.84±2.15 27.62±2.85a 10.08±0.31 12.78±0.45a 7.70±0.85 9.84±1.17ab 17.79±2.68 22.83±2.77ab 10.21±0.36 11.82±0.42ab
腹股沟疝根据疝环与腹壁下动脉的关系可分为腹股沟斜疝和直疝，斜疝又可分为先天性及后天性腹股沟斜疝。据报道，小儿腹股沟疝多为先天性腹股沟斜疝，是因为小儿腹股沟区域内肌肉以及腹壁薄弱，容易在腹腔内形成较大空隙，而腹腔内容物通过空隙向体表突出，从而形成疝[6]。腹股沟疝会导致患儿消化功能降低，身体素质变差，同时还会引起腹部剧烈疼痛，影响生殖系统发育［7］。因此，临床上应及时发现并予以对症治疗，以消除临床症状，改善患儿的预后。外科手术是治疗小儿腹股沟疝的唯一可靠手段。目前，腹腔镜手术以其微创效应、并发症少、术后恢复快等优势而成为治疗小儿腹股沟疝的首选术式。但关于腹腔镜手术的不同术式选择尚未达成共识。TAPP 与TEP 均是腹腔镜标准术式，但在入路及操作方面存在差异，导致其临床疗效及安全性也不同［8］。
TAPP 是切开腹膜直达腹腔前间隙，在镜下清晰观察局部解剖结构，提出疝囊以补片覆盖肌耻骨孔，具有术野清晰、操作空间大、可发现隐匿疝生优点，但需剥离前腹膜，增加腹内创伤，导致患儿术中并发症率高［9］。TEP与TAPP 的操作步骤大致相同，但区别在于操作空间不同，TEP 式无需进入患儿腹腔，仅经腹膜前间隙完成补片植入，可有效减轻对患儿造成的手术创伤，手术操作时间短，患儿术后肠粘连、肠梗阻的发生风险较低。本研究结果显示，两组患儿的术中出血量、手术时间、下床活动时间、住院时间比较，差异无统计学意义；
TEP组患儿的肠胃功能恢复时间显著低于TAPP组。这提示TAPP与TEP治疗小儿腹股沟疝均安全可行，但经TEP治疗的患者术后胃肠功能恢复更快，侧面反映TEP对患儿腹腔损伤较小，对腹腔内脏器干扰更小，有利于患儿素问胃肠功能恢复［10］。TNF-α是由单核—巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白，是一种多向性的促炎性细胞因子，能够反映机体炎症反应状况。hs-CRP 是由肝脏合成及分泌的急性期蛋白，反应机体感染及手术创伤程度。β-EP 是神经调节激素，在机体出现炎症反应时期表达出现异常。Cor 是反映机体应激反应的灵敏指标，其表达水平随机体应激状态增高而不断升高。本研究结果发现，TEP 组患儿术后7 d 的血清TNF-α、hs-CRP、β-EP、Cor 水平均显著低于TAPP 组，提示与TAPP 相比，TEP 对患儿造成手术创伤更轻微，可有效减轻机体的应激反应［11］。本研究发现，TEP组患儿术后7 d 的股静脉直径、血流速度、血流量显著大于TAPP组，说明TEP在一定程度可改善患儿的下肢股静脉血流动力学。
综上所述，TAPP 与TEP 治疗小儿腹股沟疝均安全可行，但TEP引起患儿的短期应激反应更轻，对股静脉血流有一定的改善作用，加快患儿术后胃肠功能恢复。
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