中国乡村医生教育嬗变：历程、机理与趋势
时间：2023-04-09 08:30:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
吴 琼，何志扬，庞亚威，赵萌萌
(1.河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100；
2.杭州达伦工程项目管理有限公司，浙江 杭州 310044)
乡村是医疗卫生治理现代化的重要场域，农村医疗卫生事业发展是有效衔接乡村振兴和健康扶贫战略的关键。多年来中央关于深化医药卫生体制改革的政策均秉持着民生化、均等化与公益化的宗旨，将“保基本、强基层、建机制”作为顶层设计[1]，2018年《中共中央国务院关于实施乡村振兴战略的意见》中5次提到乡村医生，2022年两会中公共卫生服务与基层医疗卫生人才培养更是成为民生焦点话题之一。作为国家基层三级医疗卫生服务网络的“网底”，乡村医生是居民健康事业建设的中坚力量，更是医疗卫生现代化治理的“最后一公里”。然而长期以来，乡村医生教育始终存在着不同层次的问题，诸如再生困难、继续教育乏力等[2]，不少学者都关注到了村医队伍教育的现状，并探索解决问题的路径，但鲜少有文献总结建国以来乡村医生教育的嬗变，因此对乡村医生教育事业70多年来的发展进行阶段性梳理具有重要意义，能帮助人们系统了解村医教育的动态变化，把握本土化发展规律，从过往的演变中汲取经验。本文尝试回答3个问题：村医教育如何演变？何以演变？趋势如何？
1.1 萌芽阶段(1952-1980年)
1952年，中央卫生部正式下发《关于县以下卫生基层组织的组织系统、编制及任务的规定》，首次以政府文件形式规定村设卫生室和配备卫生员的合法必要性，拉开了乡村医疗队伍建设的序幕，随后村卫生员的培训如火如荼展开。1968年，人民日报正式用“赤脚医生”这一名词指代“不拿工资，帮助种地，亦医亦农，赤脚行医”的乡村医疗工作者。此时的医疗教育模式较为单一，主要是基层村集体自行组织的培训，诸如“半农半医”训练班、“赤脚医生”速成学习班等，教授内容零散琐碎没有标准框架，以实用、简便和高效为首要教学原则。1969年出版的《赤脚医生手册》是首本较为系统的基层医疗教材，初步总结了卫生防疫、妇幼保健、常见病诊治和急救、健康教育宣传和卫生统计等工作要点。依托该手册，广大赤脚医生扎根于农村具体实践自我总结医疗经验，在培训班之外进行持续的自我教育。这种自我教育偏重个人经验积累、口口相传，缺乏科学性。
1.2 探索阶段(1981-2000年)
1981年，国务院出台《批转卫生部关于合理解决赤脚医生补助问题的报告的通知》要求对赤脚医生进行考核，对考核水平相当于中专的赤脚医生发放“乡村医生”证书。1985年全国卫生厅局长会议中对“赤脚医生”分流，只有达到医士水平的“赤脚医生”才能获得“乡村医生”的官方身份认可，而不达标的只能获得“卫生员”的称号，从此“赤脚医生”这一名称成为历史。二十世纪80年代以来，社会上各种中等卫生职业技术学院如雨后春笋涌现，逐渐取代了原来的基层村集体组织教育主体责任地位，教学内容也从萌芽期的杂乱无序过渡到有序的预防、医疗、保健等细分领域，围绕着职业资格评定探索教学。1991年原卫生部颁布《1991-2000年全国乡村医生教育规划》，以第一个十年规划的形式将乡村医生教育纳入系统化、正规化轨道(“两化教育”)。1998年《执业医师法》出台，肯定了乡村医生的医师身份，开启了执业注册时代，为乡村医生教育增加了新的内涵。
1.3 深化阶段(2001-2013年)
2001年卫生部颁布《2001-2010年全国乡村医生教育规划》开启了第二个十年规划征程。这一阶段的培训更加突出学历教育，致力于帮助乡村医生向执业医师或执业助理医师转化，培训要求从初等和中等医学教育向全科医学迈进，同时对在岗乡村医生培训一以贯之。2002年中国医师协会成立并选派医学专家帮扶农村卫生工作，将村医纳入医师终身教育范畴。2009年“中国农村医生网”建立，网络线上教育得以发展，广大乡村医生与医学教育工作者拥有了突破时空局限的学习与交流平台，截至2013年，该网站点击率超过200余万次。依托着24本培训文字教材和20部视听教材，形成了乡村医生中专水平测试题库，触达了21省(区市)50余县，对反思村医教育质量起到良好指导作用[3]。
1.4 转型阶段(2013年至今)
2013年卫计委发布《全国乡村医生教育规划(2011-2020年)》，要求乡村医生教培制度与全面建成小康社会目标相适应融合，到2020年乡村医生队伍要以具有中职(中专)以上学历的执业(助理)医师为主体，职业道德和核心素质能力建设兼备，不断优化创新“3+2”(三年临床医学专科学历教育+两年基层临床全科实践培训)乡村医生后备人才培养模式。围绕着第三个十年规划，乡村医生教育突出服务农村居民需求的导向，强调服务的常态持续化，乡村医生在岗定期培训逐渐演变为严格的继续教育制度。除了政府自上而下开展培训，如县级卫生行政部门每年要开展不少于2次的免费培训，乡村医生每3～5年还需自行进行不少于1个月的脱产进修。此外，村医教育不平等问题得到重视，2015年国办印发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，在政策、项目、资金、人才、技术等多方面对边远贫困地区进行倾斜，进一步完善学费补偿补贴办法，推动村医教育均衡发展。2016年国家执业助理医师考试首次试点增设乡村全科类别，直至2018年在全国范围内展开，村医教育与考核进一步有效衔接，执业考试也催生了市场上专业的医培机构。
2.1 嬗变起源：农村医疗现实问题
旧中国存在缺医少药的历史遗留问题，新中国成立后农村医疗事业处于一片空白，传染病、地方病等各种疾病流行。与农村居民旺盛的医疗需求脱节，农村的卫生资源却极度匮乏，二十世纪50年代初我国卫生技术人员占全国总人口的比例不到千分之一[4]，而我国农村人口达到了5亿，接近总人口的90%，极其稀少的医护人员无法触达广袤的偏远农村，国家财政也无力承担高昂的医疗成本，严峻的问题倒逼乡村本土化医疗人员的产生。由于当时农村文盲率高达95%，对以劳动生产为主的农民医生进行长期系统化教育显然不现实，只有短期速成才能更快地解决现实棘手问题。随着二十世纪60年代公社化运动和农合制度在全国推广，村医教育依托于集体经济，践行着“学了就做、做了再学”的方法摸着石头过河。这种粗放无序低门槛的教育模式使得村医队伍迅速扩张，1980年赤脚医生的数量甚至超过了150万[5]。
过度膨胀的赤脚医生队伍良莠不齐，许多赤脚医生只接触到医学知识的皮毛，难以应对现实中复杂多变的病情，甚至误诊危害村民健康。为了合理控制乡村医生规模，提高村医整体基本素质，二十世纪80年代开始政府逐步对村医队伍进行规范清理，并以第一个十年规划推动正规化进程。2000年我国村医规模稳定在106万[5]，在数量上已能满足村民的医疗需求。
随着经济水平的提高，村民健康需求日益全面多样，但乡村医生的业务能力和服务水平在质量上尚存不足，具有正规医学专科学历的执业人员比例偏低，且乡村医生参加培训的积极性不高。2010年，乡村医生有103.2万人，但拥有执业(助理)医师者只有17.3万人，占比为13.4%。同时，我国老少边穷地区村医执业资格教育仍然滞后，东部地区村卫生室执业(助理)医师比例超过了16%，而西部地区这一比例不到12%[6]。
随着城镇化进程的加快，农村空心化突显。由于村医的身份被定性为农民，不能被纳入编制，政府以购买服务的市场化方式来维持村卫生室的运营，地方补贴不足，村医享受待遇和保障较低，大量人才外流，到2016年村医数量下降至93.3万，并以平均每年近5万数量锐减，到2020年已只有74.7万[7]，而全国有50.9万个行政村，平均一个村不到2个村医。同时村医年龄结构偏大，队伍老化严重，2018年我国45岁以上村医比例超过63%，其中55岁以上的超过三成，34岁以下的年青村医仅占6.9%[8]，队伍结构失衡村医教育培训难以为继。
2.2 嬗变动力：外源力量与内源力量结合
中国乡村医生教育嬗变发展离不开外源力量推动和内源力量的激活。外源力量是指外在于村医和教育工作者的推动力，主要有政府行政力量、市场力量和国际影响；
内源性力量是指来自主体内部的激发力，有我国古代医学教育伦理、医疗卫生院校和行业社会组织。
2.2.1 外源力量
在萌芽阶段，外源性行政力量促成村医教育事业的产生。二十世纪50年代的两次全国卫生工作会议第一次提出了中国特色农村三级医疗预防保健网体系，“预防为主”“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的方针奠定了村医教育的基调[9]。
在探索阶段，外源性行政力量发挥了顶层设计和指导作用，推动教育的规范化。二十世纪80年代政府探索对村医分类管理，逐步认定资格，在农村经济改革同时取消村医个体行医限制，鼓励村医自主学习培训。二十世纪90年代实施第一个十年规划，1999年提出推行乡(镇)村卫生组织一体化管理构想，打破乡镇壁垒，推动村医教育资源的自由流动。截至2000年，参与中等医学教育培训的村医比例超过80%[5]，初步搭建了学历教育框架。同时，外源性的国际力量推动了村医教育的普及化。《赤脚医生手册》自1969年出版后先后被翻译为50多种文字，引起了国内外社会对基础医学学习的热潮。1987年和1991年世界卫生大会先后通过“传统医学”(WHA40.33)决议和“传统医学与现代医疗保健”(WHA44.34)决议，关注到传统医学领域大量的从业人员和传统医学教育的初级保健作用在发展中国家的巨大优势，促进了中国政府进一步挖掘和推广村医教育资源。
在深化阶段，外源性行政力量进一步巩固系统化教育，并推动教育的因地制宜化。2001年第二个十年规划颁布，2004年《乡村医生从业管理条例》正式施行，对乡村医生的培训、考核等第一次进行全面明确的规定，阻断没有经过学历教育的人的准入途径。考虑到大量没有正规文凭但有着丰富实践经验的老村医的困境，2006年卫生部颁布《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》，尊重地方教育差异，允许一批没有资质的人员以师承考试的方式获得执业资格认定，通过传统医学考试的形式变通性地将其纳入现代化教育体系。行政强力推动下，与2000年相比，2010年乡村医生中大专及以上学历者增长了近9%，中专学历者由26.3%增至约50%，村医队伍学历层次有了显著变化[10]。
在转型阶段，外源行政力量强化了村医教育的实践性、全面性和法制性。2013年以来实施第三个十年规划，2016年人社部《关于加强基层专业技术人才队伍建设的意见》打破村医考核唯论文、科研的桎梏，将工作总结、教案、病历、技术推广纳入多元化评价指标，开启凭临床实践论英雄的时代。2017年家庭医生签约在全国推广，立足于农村家庭多元化需求，村医需全面学习医疗服务和预防保健专项知识，将家庭护理服务质量纳入绩效考核后正向激励村医提高学习质量。2019年，500个县域医共体启动建设，由医疗服务共同体衔接村医教育协同体。2020年卫建委下发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，强调逐步停止中职农村医学专业招生，同时号召全日制大专以上学历相关专业应届毕业生免试申请乡村医生执业注册，优化农村医学教育人才结构。2021年乡村振兴局挂牌，将乡村医疗队伍教育写入了《乡村振兴促进法》，村医从边缘的医务工作者转为能动的乡村健康资源建设者。此时，外源性市场力量推动了教育主体的多元化、社会化。由于医师执业资格考试难度逐年加大，一些专门做医考培训的机构在市场资本推动下涌现，如壹医考、开心药师等，一些村医为了获得执业医师资格也会参与机构短期应试培训。此外，一些医药健康企业将营利与公益两手抓，联合公益基金会融入了乡医教育，为村医提供了大量实践基地，带来了最前沿的健康技术产品，比如2021年跨国保健企业康宝莱与中国红十字基金会合作开展乡村医生免费培训计划，投入了超过150万，为超过1500名村医提供了培训[11]。
2.2.2 内源力量
在萌芽阶段，内源力量推动了村医教育事业的自发性起步。我国古代医学教育伦理是思想之渊源。“医乃仁术”“济世活人”的办学思想，传道授业与源流并重的教学观[12]，为现代村医教育提供了深厚的文化根基。“救贫贱之厄”“兼善天下”思想为生长于基层的医学教育赋予了神圣的情怀。在学习方法上首推实践，“熟读王叔和，不如临症多”，将自学与治学融会贯通，自主学习与交流合作并重。在学习要求上，既贵“精”又贵“博”，“非精不能明其理，非博不能致约”[13]。在我国古代朴素医学教育思想的感召下，众多心怀奉献的农民在实践中摸索走入了乡村医生的行列。
在探索阶段，内源力量推动村医教育的组织化、体系化。1986年乡村卫生工作者自愿组成中国农村卫生协会非营利性社团，进行自我管理与教育，与政府卫生行政系统相辅相成，探索出以县带乡、分级带教的培训形式。其后与中医药学会合作开展公益的学术座谈、课程开发、技能示教等，为基层一线村医提供了全流程的培训。1989年原卫生部与中国医科大学合作成立中国乡村医生培训中心对乡村医生教育进行前瞻化专业探索，制定了村医培训指导性教学大纲和教学计划，高等学府力量为村医教育注入了新活力。
在深化阶段，内源力量推动村医教育的规模化、广泛化。2001年中国中药协会成立，恰逢中国走入全球化进程，中西医学对话联系日益密切。中国乡村医生培训中心积极开展对外交流，比如与美国俄克拉荷马州国家医师协会及环球医生组织国际门诊等国际医疗机构长期深度合作，对乡村医生师资进行定向培养。同时中心邀请世卫组织指导乡村医疗卫生工作，听取专业工作汇报，将以往乡村医疗教育工作进行总结，开展援外培训，将中国经验在发展中国家大规模推广。
在转型阶段，内源力量推动村医教育的创新化。2015年中国医师协会乡村医生分会成立，分会深入调研乡村医生队伍教育现状，对乡村医生的在校教育、毕业后教育、继续教育、执业资格认证、激励机制等进行专题探索和研究，与时俱进布局婴幼儿托育、养老服务、健康管理等大健康相关内容学习。在高新技术支持下，“互联网+教育”“互联网+医疗”深度融合，卫生医疗院校与行业组织将“互联网医院”“慢病管理”“远程医疗”等新概念融入教学，训练医学生掌握新医疗工具，诸如3D人体解剖平台、中医针灸仿真人机交互平台等。地方医科大学、中医药大学和医学院强强联合，在农村订单定向医学生免费培养工作模式下针对当地乡镇实际医疗卫生现状因材施教，精讲多练、又教又带。随着大数据支持农村居民健康档案的建立，青年村医将档案作为重要的新学习资源，通过持续监测居民体征指标来对接健康管理需求。见图1。
图1 中国村医教育的嬗变机理
3.1 教育方式：从“疾风暴雨”式教育到“和风细雨”式教育
建国初期医疗工作者奇缺，在萌芽阶段通过集体组织的短期培训班速成了一大批村医，是粗放的数量规模型导向。探索和深化阶段的两次十年规划是以行政力量作为主要推动力的教育行动，虽然规模大、见效快，短期内能大幅提高村医的学历水平，但这种运动式疾风骤雨的方式往往难以为继，产生唯学历论、忽视过程实践等诸多问题。随着传统医学教育思想的激活回归，民间社团、行业协会和市场力量等多元主体参与，村医教育不再简单仅仅以某个行政主导的行动为契机大张旗鼓地开展，而是以“和风细雨”、“细水长流”式的方式推动全科系统化发展。学历教育毕业后再教育、在岗继续教育均体现了教育的持久长效性。行政力量的规划也突出中长期相结合，一体化中充分发挥各省、市、县的三级优势。见图2。
图2 一体化教育方式
3.2 教育内容：从局部零散教育到整体集成教育
早期的村医教育内容是琐碎片面的，只能应对常见疾病诊治，或者简单宣传政府卫生健康政策。随着“两化教育”以来，村医的教育资源不再仅仅依靠村集体或政府，而是社会、政府、机构、高校和医生共同汇集投入，以必修课、选修课、实践课、实习课、进修课等多种形式进行精细化有针对性的培训，培训内容由浅变深全方位协调均衡发展，向质量效益型转变，逐渐跳出单纯的医学专业技术范畴。信息化时代，村医教育和互联网的结合愈发突出资源网聚化和集成化，立足于岗位综合胜任力，课程内容涵盖专业素养、学习素养、沟通素养、实践素养、创新素养、文化素养、信息素养、社会适应力、竞争力九大素养[14]。见图3。
图3 集成化教育内容
3.3 教育目的：工具性到价值性
萌芽和探索期的村医教育以农村具体医疗卫生问题为导向，旨在培养能解决疾病和懂得基础医学知识的技能型人员，工具理性较强。但有效的村医教育不仅是单向的疾病治疗和传播卫生知识，更是一整套医学生命观和态度。人文精神的缺失无法培养起对农村卫生事业真正的热爱。二十世纪80年代之后村集体的解体使得国家与村医职业之间呈现出彼此脱嵌的松散样态，村医与乡土联结自由、松散，逐利趋势突显，经济理性与情感理性未能有机结合。自2017年提出乡村振兴战略以来，许多年轻医生补充进村医队伍，结构性变动使得基层医师职业生态系统中的平衡被打破。为了稳住人才，单纯以工具性为目的的教育无法嵌入在农村场域，村医教育逐渐由表及里，转向价值观的培育，培养村医对乡土的热爱与职业价值使命感、认同感，让村医扎根于乡土实践，在理性认识农村卫生工作的基础上与村民行动主体多元互动，激活乡村健康和人力资源，推动乡村可持续化发展和现代化治理。某种程度，村医教育正在追求一种超越实用主义、指向人格、从“术”到“道”的医学伦理教育。
中国乡村医生教育经历了萌芽、探索、深化和转型4个阶段，在施教主体和教育内容方面都有了渐进式发展。不同历史时期，我国乡村医疗卫生问题成因不尽相同，村医教育必须紧跟医疗现实问题变化的步伐，不断进行适应性调整。在外源力量和内源力量的双重推动下，我国村医教育从“疾风暴雨”式转向“和风细雨”式、从局部零散转向整体集成、从工具性转向价值性。在嬗变的进程中要坚持连续一贯的村医培养体系，提高培训内容的针对性、培训方式的适宜性；
强化政府职责，面向农村设置医学院校，同时就近利用农村医疗教育资源，激发乡土智慧与本土实践，实现国家、市场与社会的多维互动对话。目前，多学科关注到村医教育这一议题，如何在医学、教育学与社会学的多维视野下拓展村医教育，是需要学术界共同努力的课题。
