身体测量指标及代谢指标对2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝的诊断价值分析
时间：2023-03-11 10:15:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
宋凡凡 杨彩彩 赵旭敏 陈瑛 李宇 陈宇 贾爱华
1榆林市第一医院内分泌科，榆林 719000；
2榆林市第一医院超声诊断室，榆林 719000；
3榆林市第一医院病案室，榆林 719000
非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其肝硬化和肝细胞癌［1］。NAFLD目前是全球最常见的慢性肝病，患病率为6.3%～45.0%，其中10%～30%为NASH［2-3］。而近年研究显示2型糖尿病患者中NAFLD的患病率50%～75%［3-5］。我国NAFLD患病率调查提示，成人超声诊断的NAFLD患病率过去10年从15%增加到31%以上，而2型糖尿病患者NAFLD患病率从28%增长到70%左右［4］。肝脏穿刺活检是诊断NAFLD的金标准，但由于它的有创、高技术要求及费用较高，不适合广泛应用。此外临床广泛用于诊断NAFLD的有腹部B型超声，肝脏超声X线计算机断层摄影术（CT）和磁共振成像（MRI）等，但由于检查费用高，操作繁琐，对诊断医师的同一性要求等因素，临床中不适合门诊进行常规、多次评估。因此，在2型糖尿病患者中常规检查中寻求一种简单、经济指标来提高NAFLD诊出率非常重要。故本研究通过受试者工作特征曲线（ROC）结合logistic回归模型，分析腰围、体质量指数（BMI）、三酰甘油（TG）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和IR等测量指标和代谢指标对2型糖尿病患者合并NAFLD的诊断价值。
1.一般资料
回顾性分析2017年1月至2019年12月在榆林市第一医院内分泌科收治的2型糖尿病合并脂肪肝患者191例。纳入标准：2型糖尿病符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］诊断标准，同时符合2018年中华医学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南［2］。排除标准：（1）1型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他特殊类型糖尿病，或糖尿病合并急性感染者；
（2）有长期饮酒史，且折合为乙醇量：男性＞140 g/周，女性＞70 g/周；
（3）急慢性肝炎、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、药物性肝损伤、肝脏恶性肿瘤等；
（4）急慢性胆道疾病、恶性肿瘤和慢性疾病需长期口服药物者。所有研究对象均知情同意且签署知情同意书；
本研究经榆林市第一医院伦理委员会审批通过。
2.方法
（1）一般资料。对所有入选者统一进行采集病史，如性别、年龄、病程；
测量身高、体质量，计算BMI。所有入选者至少空腹8 h以上，留取血液检查高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TG、GGT、IR、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）。（2）超声检查：肝脏超声及颈动脉超声。肝脏超声主要描述肝脏密度，颈动脉超声主要描述动脉内膜是否光滑、动脉内膜是否增厚以及厚度和内膜是否有斑块形成及斑块的体积。肝脏超声及颈动脉超声由固定高级职称超声医师在同一型号超声仪操作。
3.统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
计量资料符合正态分布，以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验；
多因素分析采用logistic分析；
以超声检查结果为金标准，采用ROC评估TG、GGT、IR及BMI对NAFLD的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
1.一般资料
本研究共纳入191例受试者，NAFLD 93例，患病率48.69%。男性132例，年龄（49.41±12.29）岁，病程（6.63±5.77）年，NAFLD 64例，患病率为48.48%。女性59例，年龄（54.81±11.52）岁，病程（6.74±6.31）年，NAFLD 29例，患病率49.15%。男性和女性患者在FPG、TG、HDL-C、GGT、BMI之间比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），而在病程、空腹IR、LDL-C、HbA1c、颈动脉超声（内膜增厚或斑块形成）之间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。
表1 不同性别2型糖尿病合并脂肪肝患者临床资料比较
2.NAFLD组与对照组临床资料比较
NAFLD组93例，对照组98例，2型糖尿病患者NAFLD患病率48.69%。两组患者在年龄、病程、FPG、LDL-C、HbA1c、颈动脉内膜增厚及颈动脉斑块形成方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），而在空腹IR、TG、HDL-C、GGT、BMI方面差异均有统计学意义（均P＜0.05）。从表2可见NAFLD 组较对照组有更高水平的 IR、TG、GGT、BMI，而HDL-C水平较对照组低。
表2 两组2型糖尿病合并脂肪肝患者临床资料比较
3.不同代谢指标诊断NAFLD的最佳切点分析
共纳入191例受试者，分别以TG、GGT、IR、BMI为检测变量，以是否合并NAFLD为状态变量（肝脏超声），定状态变量值为1，建立ROC，取曲线下面积最大点即灵敏度和特异度之和最大为最佳截断值（图1）。以BMI≥24.45 kg/m2为切点，此时曲线下面积最大（0.740），诊断NAFLD的灵敏度和特异度分别为81.72%、59.38%。以TG≥1.47 mmol/L为切点时，曲线下面积最大（0.695），以此诊断NAFLD的灵敏度和特异度分别为82.80%、51.02%。以IR、GGT为检测变量诊断NAFLD的灵敏度及特异度见表3。
图1 BMI、GGT、IR、TG诊断191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的ROC
表3 BMI、GGT、TG、IR对191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的诊断效能
4.logistic分析结果
共纳入191例受试者，以NAFLD为因变量，以性别、糖尿病病程、年龄、BMI、GGT、TG、IR为自变量，进行logistic回归模型分析，结果显示，BMI及TG是2型糖尿病患者合并NAFLD的独立危险因素（均P＜0.05）。见表4。
表4 191例2型糖尿病合并脂肪肝患者是否合并NAFLD的危险因素的logistic回归模型分析
本研究显示，NAFLD患病率48.69%，患病率无性别差异。NAFLD组和对照组在空腹IR、TG、HDL-C、GGT、BMI方面差异均有统计学意义（均P＜0.05），且BMI及TG是合并NAFLD的独立危险因素，这与已有研究结果一致［6-8］。这与当BMI≥24.45 kg/m2或TG≥1.47 mmol/L时，诊断NAFLD灵敏度均大于80%，适合临床筛查NAFLD。
NAFLD已成为慢性肝病的最重要原因之一［9-10］。Fiorentino等［11］研究显示NAFLD是2型糖尿病患者罹患心脑血管疾病的独立危险因素。已有研究表明长期NAFLD患者发生糖尿病的风险较高，且NAFLD是诸多代谢综合征的病理表现，是促进糖尿病等代谢综合征发展的重要因素［12-13］。在2型糖尿病患者常规检查中寻求一种简单、经济指标来提高NAFLD诊出率非常重要。肝脏病理学上显著的脂肪变是诊断NAFLD的金标准，但由于它的有创、高技术要求及费用较高，在临床上应用较局限，不适合广泛应用［14］。临床广泛用于诊断NAFLD的手段是CT和MRI。CT和MRI诊断脂肪肝主要用于弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛以及局灶性脂肪肝与肝脏占位性病变的鉴别诊断，且花费高检查费时，难以普及［15］。故目前B型超声是诊断NAFLD广泛应用工具［15］。但由于超声诊断准确率与超声医师的经验以及仪器的分辨率紧密的关系，且超声检查要求患者空腹检查时，费用相对较高等原因，在对于门诊评估2型糖尿病患者病情受到限制，导致患者诊断延迟滞后。
多项研究提示，BMI、GGT、TG及IR等代谢指标与NAFLD密切相关［16-18］。肝脏胰岛素抵抗不仅使脂质代谢出现异常，而且是NAFLD病的机制之一［19］。也有文献报道NAFLD是代谢综合征的一种肝脏表现，代谢综合征的病理基础是中心性肥胖和血糖血脂代谢紊乱，而胰岛素抵抗是其中性环节，因此2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的发生概率较高［20-21］。由于超声诊断NAFLD应用广泛，故国内对于不同代谢指标诊断NAFLD价值的探讨较少。但随着对NAFLD和代谢异常的密切关系揭示，代谢指标对NAFLD的诊断逐渐受到重视。费洪华等［22］提出BMI与NAFLD发病呈正相关，并对NAFLD发病具有预测价值。有文献报道可通过BMI、腰臀比、TG、TC等指标对NAFLD病的诊断提供参考依据［23］。而王娟等［24］提出单核细胞/HDL-C可作为评价NAFLD病情进展的预测指标。
本研究以同一超声高级职称医师在固定超声诊断仪对2型糖尿病患者进行评估是否存在NAFLD为金标准，分为NAFLD组和对照组，通过ROC分析分别以BMI、GGT、TG及IR诊断NAFLD的价值，这提示BMI≥24.45 kg/m2和TG≥1.47 mmol/L时，诊断NAFLD灵敏度＞80%，适合临床筛查；
进一步进行logistic回归分析，提示BMI及TG是NAFLD的独立危险因素，与ROC结果一致。国内李玛等［18］进行类似研究提示以TG＞1.45 mmol/L为切点，诊断NAFLD的灵敏度及特异度分别为68.20%、67.90%，TG切点及灵敏度均低于本研究结果。李爱玲等［25］研究显示NAFLD组BMI为（26.7±2.8）kg/m2，以此为切点，诊断NAFLD的灵敏度及特异度分别为59.3%、77.5%，本研究与其相比，BMI切点高，而灵敏度降低。我们考虑不同研究报道TG与BMI对NAFLD诊断的灵敏度和特异度不同，与选择诊断切点，纳入人群，饮食习惯，超声诊断医师和地域差异相关。
综上，2型糖尿病合并NAFLD的患病率最高达70%，BMI及TG是NAFLD的独立危险因素，诊断NAFLD灵敏度较高，建议对于2型糖尿病在门诊评估时若BMI≥24.45 kg/m2和/或TG≥1.47 mmol/L，应及时行影像检查，比如说B型超声检查评估NAFLD，做到早期诊断，及早干预。
作者贡献声明宋凡凡：论文撰写，查阅资料；
杨彩彩：统计分析；
赵旭敏：数据收集，录入；
陈瑛：数据收集；
李宇：数据录入；
陈宇：统计分析；
贾爱华：课题设计，指导
