替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙开窗配合正畸牵引术对患者牙根发育的影响
时间：2023-03-10 17:00:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
肖高天 刘思源 陈淋瑜 余美婵
宁德师范学院附属宁德市医院口腔科，福建宁德 352100
含牙囊肿即为滤泡囊肿，是囊泡内包含未萌芽的牙冠并于牙颈部附着的囊肿[1]。疾病多在牙冠或牙根形成后出现，液体于缩余釉上皮和牙冠间外渗后可形成囊肿[2-3]。该病多发生在替牙期，是仅次于根尖囊肿的牙源性颌骨囊肿，影响患者牙周组织功能和美观度[4-5]。囊肿早期症状不明显，多因牙齿缺失或乳牙滞留时，在X 线检查中发现[6]。传统治疗方式是一并摘除含牙囊肿和囊内埋伏阻生牙，但埋伏牙拔除后会导致前牙早失，缺牙区牙槽骨萎缩，保持缺牙间隙及缺牙区牙槽骨骨量，临床应用受限[7]。标准方丝弓矫正可控制矫正牙移动方向，为患牙提供充足支抗，但该方式在恒牙列的矫治中效果明显，不适合乳牙列和混牙列，且见效慢，需长时间佩戴。有学者认为[8-9]，可采取开窗手术保存年轻恒牙，促使埋伏阻生牙自行萌出，恢复牙齿排列和咬合关系，降低缺牙风险，开窗术后未能自行萌出者，需手术拔除，及时正畸牵引以引导牙齿萌出[10]。目前，开窗+正畸牵引术临床应用有限，所得研究结论尚不明确。为探讨其价值，本研究探讨开窗联合正畸牵引术的作用。
1.1 一般资料
选择2016 年11 月至2021 年11 月宁德师范学院附属宁德市医院口腔科收治的48 例患者，按手术方法分为对照组（24 例，患牙44 颗）和观察组（24 例，患牙46 颗）。对照组男14 例，女10 例；
年龄6～11 岁，平均（8.72±0.48）岁。观察组男13 例，女11 例；
年龄6～11 岁，平均（8.78±0.44）岁。诊断标准：符合《实用口腔科疾病诊断治疗学》[11]中相关标准。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（20220802）。
1.2 治疗方法
患儿均在口腔影像室，经CBCT 体层摄影系统（德国卡瓦集团，型号：KaVo 3D eXam）进行口腔检查，以检查结果为依据，确定囊肿中含牙囊肿和埋伏阻生上颌中切牙所处具体位置，明确囊肿大小、患牙发育情况、倾斜角度及其与邻近牙齿的关系；
使用X 线摄影系统（北京岛津医疗器械有限公司，型号：RAD SPEED M）和64 层螺旋CT（德国西门子，型号：Siemens Emotion）拍摄X 线和螺旋CT 确定手术路径，经翻瓣法开窗暴露，均行局部麻醉，切开、翻瓣，将覆盖于埋伏牙牙冠上的骨质去除（去除量以顺利黏结托槽为佳），黏结舌侧扣于暴露牙冠腭侧面。
对照组使用标准方丝弓（上海埃蒙迪材料科技有限公司，型号：0.018×0.022）矫治，清洁暴露埋伏牙牙面、酸蚀与干燥处理，并粘结正畸MBT 直丝弓托槽（浙江普特医疗器械有限公司），使用弹力圈（浙江普特医疗器械有限公司，型号：650、160）或橡皮圈（型号：1/8、3/16、1/4）对埋伏牙牙面正畸附件和埋伏牙相应于主弓丝部位之间行弹性牵引，牵拉埋伏牙，直至牙列恢复正常，完成正畸治疗。观察组使用开窗联合正畸牵引术，具体手术操作为：结合患儿年龄、囊肿大小和配合度综合考虑，合理选择麻醉方式，以牙槽嵴顶或距此处至少3 mm 的附着龈上切入进行手术，翻开黏骨膜瓣时小心谨慎，确保阻力去除，确保囊肿外露充分，对囊壁行切除处理，并行病理学检查，吸尽囊腔内液体，使得埋伏牙外露于术野，外露范围应控制在囊内埋伏上颌中切釉牙骨质界内并对恒牙胚进行保护；
使用0.9%的氯化钠溶液对囊腔进行冲洗，彻底止血，并粘接正畸牵引附件，使用成品的链状舌侧扣（浙江普特医疗器械有限公司），使用正畸测力计（杭州西湖生物材料有限公司）定位：在牙冠上粘结正畸附件，粘结时注意避免血液或唾液污染粘接界面；
术中注意去除多余粘接剂；
导出舌侧扣长链时，需经埋伏上颌中切牙牙冠近囊壁处进行，穿透牙槽嵴顶，超出长度以正巧露出牙槽嵴顶黏膜为佳，多余链状部分可使用牙科高速手机磨除，牵引链的游离端可使用牙正畸结扎丝（长沙市天天齿科器材有限公司，型号：0.25 mm）固定在邻牙颈部。使用0.9%氯化钠溶液冲洗术区，复位黏膜骨瓣，缝合切口，术后1 周拆线，告知患者维持口腔卫生，并约好复诊时间。手术完成3 个月后，再次进行口腔CBCT 检查，如骨组织形成于囊腔，患牙未萌出，牵引装置无异常，开始予以正畸牵引，引导患牙萌出，牵引患牙，保持适当间隙，间隙不足时需行额外开辟间隙处理，注意支抗及邻牙保护，保持颌平面的稳定性，使用定制式固定矫治器（重庆晶美义齿制作有限公司，型号：JMJZ-GA）予以牵引，将牵引力控制在60 g 以下，同时控制牵引速度，确保牙周组织改建时间充足，牵引操作时注意避开骨皮质和邻牙，确保患牙自牙槽嵴顶萌出；
叮嘱患者保持口腔卫生，严格控制炎症；
通过拍摄X 线观察患牙移动情况和颌骨愈合情况，根据患儿恢复情况调整牵引力力度与方向，每隔4～6 周复诊1 次，施加牵引力，直至患牙牵引到位。
1.3 观察指标
1.3.1 牙根长度和根管壁厚度①牙根长度：基准线为唇腭侧釉牙骨质界连线，牙根线为牙长轴交点与牙根发育末端钙化中点与基准线的距离，牙根弯曲时，牙长轴与基准线交点与根尖孔牙根折线的距离为牙根长度，长度增加提示牙根发育。②根管壁厚度：牙长轴和基准线交点于根方4 mm 的位置做一与基准面保持平行的平面，唇腭侧根管壁厚度测量于此平面完成，计算平均值为单侧结果，数值增加，提示牙根发育。
1.3.2 唇腭侧牙槽骨水平和厚度 唇腭侧牙槽嵴顶与基准线的垂直距离为牙槽骨边缘骨水平；
平行于基准线的平面上对唇腭侧牙槽骨厚度进行测量。牙根长度、根管壁厚度、唇腭侧牙槽骨水平和厚度均经CBCT体层摄影系统（德国卡瓦集团，型号：KaVo 3D eXam）测量。牵引治疗三维重建图像见图1。
图1 牵引治疗三维重建图像
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
计数资料用例数表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后牙根长度和根管壁厚度比较
治疗前，两组牙根长度和根管壁厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组牙根长度和根管壁厚度大于治疗前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后牙根长度和根管壁厚度比较（mm，）
表1 两组治疗前后牙根长度和根管壁厚度比较（mm，）
2.2 两组唇腭侧牙槽骨水平和厚度比较
两组腭侧牙槽骨水平和厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
观察组唇侧牙槽骨水平和厚度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。治疗前后CBCT 图像见图2～3。
表2 两组唇腭侧牙槽骨水平和厚度比较（mm，）
表2 两组唇腭侧牙槽骨水平和厚度比较（mm，）
图2 治疗前CBCT 图像
图3 治疗后CBCT 图像
牙根发育是从牙冠即将发育完成后开始的，上皮细胞于颈环处朝着根尖孔方向增生后形成上皮根鞘，其内外分别被牙乳头细胞和牙囊细胞包绕，牙乳头细胞分化形成牙本质细胞，最终形成根部牙本质，与牙囊细胞接触后，诱导牙周组织生成[12-14]。上皮根鞘及其邻近牙囊细胞决定牙根厚度、长度和弯曲度[15]。本研究中患儿患牙治疗前牙根长度短于正常值，可能是因为牙冠形成后出现含牙囊肿，此时牙根生成，牙冠和缩余釉上皮间积聚液体，形成囊肿，体积变大，上皮根鞘和牙细胞受到挤压，使牙乳头细胞无法正常形成牙本质，也影响牙囊细胞形成牙周组织，对牙根生长不利[16-17]。牙根形成时，牙胚上皮隔位置固定，但因囊肿包裹，牙冠无法正常萌出，牙根生长空间小，长度短[18]。本研究结果显示，治疗后观察组根管壁厚度大于对照组，分析其原因是开窗配合正畸矫治术对替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙进行治疗时，牙根长度足够，唇侧和腭侧牙槽嵴骨骨质增生良好，与标准方丝弓矫治优势明显。
以往对囊肿进行治疗，通常是在薄弱区开窗，但对牙齿和萌出不利[19]。有学者提出从正畸牵引的方式确定开窗位置，闭合开窗模仿牙齿正常萌出过程引导患牙萌出，可保护恒牙胚，保留患牙附着龈，维持患牙牙龈外形；
牵引附件间隙可保持内外压力平衡，对疾病远期治疗有利[20-21]。
本研究结果显示，治疗后观察组牙根长度大于对照组，提示开窗与正畸牵引术联合应用，可促进患牙牙根继续生长发育，主要是因为恒牙胚生长发育早期有较强的自我修复能力，加上术中对恒牙胚的保护，可避免恒牙胚受损，促进牙组织增殖分化；
也可能是因为本研究患儿均为潜牙期，生长潜力大[22]。正畸牵引利于患牙避开骨皮质和邻牙萌出，可为牙根发育和牙周组织改建创造条件，使得牙根长度增加。本研究中牙根长度虽然改善，但未及正常水平，主要是因为治疗前口腔内囊肿挤压前恒牙胚，牙乳头细胞和牙囊细胞增殖分化均受影响，先天发育不足，即便接受治疗，也难以完全正常[23-24]。
本研究结果显示，两组腭侧牙槽骨水平和厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可见患牙腭侧无牙槽骨丧失；
观察组唇侧牙槽骨水平和厚度更低，证实患牙唇侧有牙槽骨缺失[25]。对上述结果产生原因进行分析：手术操作过程会破坏牙囊组织和釉牙骨质界骨量，不利于牙槽骨形成；
唇侧骨板厚度有限，特别是根方5 mm 和8 mm 处牙槽骨明显薄于舌侧，因此在正畸牵引操作中，下唇侧骨板受唇向牵引力影响而吸收。
综上所述，开窗配合正畸牵引治疗替牙期含牙囊肿内埋伏上颌中切牙，对牙根和根管壁发育有利。
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