接纳与承诺疗法在脑胶质瘤术后患者中的护理效果
时间：2023-03-01 13:10:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
王 利 张玲霞
南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院神经外科，江苏南京 210006
脑胶质瘤目前主要采用开颅胶质瘤切除术治疗，可通过清除肿瘤体、降低颅内压，可起到一定根治作用，利于延长患者生命[1]。但大多数患者在面对恶性肿瘤这一应激事件时，均伴有不同程度恐惧、焦虑等消极情绪，这对于术后康复依从性造成不利影响，不利于早期开展康复训练，从而延长康复进程[2]。因此，为提高脑胶质瘤患者术后康复质量，临床应给予一定护理干预，减轻患者消极情绪，提高康复依从性。既往所采用的外科护理措施大多缺乏针对性，主要根据疾病的类型及护理人员的临床经验所制订，整体干预效果有限[3]。接纳与承诺疗法是一种基于关系框架理论的干预模式，是由美国心理学家Hayes 等[4]所创立，该疗法以促进个体接纳当下自我为主，可使其接纳当前消极情绪，利于提高心理灵活性。目前，我国已有部分研究将接纳与承诺疗法用于脑卒中、肿瘤等患者的临床干预中，患者均有一定临床获益，证实其有一定应用价值[5-6]。本研究将接纳与承诺疗法用于脑胶质瘤患者中，以期改善患者情绪状态，提高康复依从性，并证实其在脑胶质瘤术后中的应用。
1.1 一般资料
本研究纳入南京市第一医院（以下简称“我院”）2017 年1 月至2021 年1 月收治的100 例脑胶质瘤患者进行研究。纳入标准：①符合《中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（2015）》[7]中相关诊断；
②在我院接受开颅胶质瘤切除术治疗；
③术前认知功能、生活自理能力正常；
④患者入院时意识清晰、生命体征稳定。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤；
②合并神经退行性疾病；
③合并精神、心理疾病，如抑郁症、精神分裂症等；
④合并颅内感染；
⑤合并凝血功能障碍；
⑥合并脑卒中、颅脑外伤；
⑦合并先天性神经发育迟缓；
⑧入院前发生急性应激事件，如急性创伤、急性感染等；
⑨近期服用抗凝、抗血小板药物；
⑩近期服用抗精神病、镇静类药物。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50 例。①统一编号：将所有研究对象统一编号，制作成标签，充分摇匀编号，符合“机会均等”原则；
②确定行名：研究对象家属根据意愿，在表上任意选取一行数字，由该数字决定起点行的数，如选择25，则从上往下第25 行为起点行；
③确定列名：与行名选择方法相同；
④确定行名和列名后，以所选行和列的交叉点处为起始点，按从上往下或自左向右顺序，依次获取研究编号。观察组中男34 例，女16 例；
年龄28～48 岁，平均（38.26±2.18）岁；
疾病类型：星型细胞瘤22 例，少突胶质细胞瘤18 例，髓母细胞瘤10 例；
恶性程度：低级别32 例，高级别18 例；
受教育程度：中学及以下20 例，大学及以上30 例。对照组中男38 例，女12 例；
年龄29～47 岁，平均（38.08±2.12）岁；
疾病类型：星型细胞瘤25 例，少突胶质细胞瘤16 例，髓母细胞瘤9 例；
恶性程度：低级别28 例，高级别22 例；
受教育程度：中学及以下18 例，大学及以上32 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属知晓研究内容，并自愿在知情同意书上签字。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 对照组于术后采用常规外科护理。①心理干预：待患者麻醉苏醒后即给予心理干预，告知患者手术成功，给予鼓励和精神支持，建立良好心态面对术后康复；
鼓励患者诉说心理困惑，避免不良情绪堆积，减轻其心理压力；
②健康教育：术后定期讲解脑胶质瘤康复知识，提高患者认知度和重视性，讲解术后注意事项及可能突发的不良事件，并告知如何解决，避免患者心理恐惧；
③生活管理：管理患者饮食，如饮食种类、饮食方式及饮食次数等；
管理患者生活作息，如禁止熬夜，每天21∶00 需熄灯入睡，患者入睡后应保持病房绝对安静；
④康复训练：脑胶质瘤患者术后伴有不同程度神经功能障碍，术后早期开展康复训练，如吞咽功能、肢体运动功能训练等，促进患者早期恢复正常生活，干预至患者出院。
1.2.2 观察组 观察组采用常规外科护理联合接纳与承诺疗法。①建立干预小组：由具备5 年以上经验的神经外科护士长担任小组组长，专科护士担任小组成员，由国家二级心理师对所有成员进行培训和考核，通过考核方可进入临床工作。②评估：由神经外科、肿瘤科联合小组成员共同评估患者病情，结合患者病情特点、个人特点构建干预方案，干预时间自患者麻醉苏醒后至住院，干预方式为床边一对一干预，干预30～45 min/次，1 次/d，具体时间视情况而定。③接纳：指导患者以开放的态度去接纳自我的各种情绪、体验及感受，告知患者对疾病的恐惧、担忧均属于正常表现，无需选择逃避和否定，切勿选择压制方式控制情绪，采用“不要想咖啡”实验讲解此阶段意义，先描述咖啡性质，指导患者一段时间不去联想任何关于咖啡的事物，使其亲身体验，明白此阶段道理。④认知解离：脑胶质瘤患者常认为“自身是家庭负担、自身生命已丧失价值”，指导患者将此类文字含义与实际意义分开，如“我是家庭负担”转为“我认为我是家庭负担”，告知患者此类文字仅为想法而非事实，鼓励患者大声重复“负担”二字，使其明白“负担”仅为一种词汇，并无实际意义，进而指导患者以开放态度接纳自身想法。⑤体验当下：指导患者有意识地关注所处心境和环境，不做任何判断和平价，如感受当下疾病对自身生活、社交等造成的影响，鼓励患者以正念和冥想方式关注当下，并非忏悔和担忧。⑥以己为景：纠正患者关于“自我”的概念，使其接受脑胶质瘤的事实，主动参与术后康复，积极弥补脑胶质瘤对患者造成的影响，最大程度减少其自我价值的丧失；
指导患者从被评价状态转化为承载各种心理事件的自我，不再视消极情绪为威胁，用于面对、接纳消极体验。⑦澄清价值观：接纳与承诺疗法中价值观之所关心和向往的方向，是患者行动的导向；
此阶段通过向患者提问，聆听患者所向往、所选择的生活方向，帮其澄清价值观；
指导患者通过自我反思，使其明白并选择自我价值观，将其作为行动的方向和动力。⑧承诺：此阶段要求患者明确自身价值观，根据患者价值观，为其制订可行的短、中和长期目标；
帮助患者克服所面临的困难，如针对“做不到”的行动障碍，制订24 h 即可完成的短期目标，对患者所完成的目标给予肯定和支持，增强患者康复自信。干预至患者出院。所有患者出院后随访1 个月，随访形式为定期电话随访，对于居住距离较近患者进行1 次家庭随访，评估患者院外康复情况。
1.3 观察指标
术后干预前、出院时，评估两组消极情绪、心理灵活性及创伤后成长水平。①消极情绪：采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（self-rating depressive scale，SDS）评估：SAS、SDS 量表均包含20 个条目，采用Likert 4 级积分法（1～4 分），总分范围为20～80 分，临界值均为50 分，得分越高表明焦虑、抑郁越严重[8]。②心理灵活性：采用接纳与行动问卷（the acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ）[9]评估：问卷包含7 个条目，采用Likert 7 级积分法（1～7 分），总分为7～49 分，得分越低表明心理灵活性越强。③创伤后成长水平：采用创伤后成长问卷（posttraumatic growth inventory，PTGI）[10]评估：问卷包含5 个维度，分为个人力量、新的可能性、人际关系、对生活的欣赏、精神变化，共计20 个条目，采用5 级计分法（0～5 分），共计100 分，得分越高表明创伤后成长水平越高。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组干预前、出院时消极情绪评分比较
干预前，两组消极情绪评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
出院时，两组SAS、SDS 评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组干预前、出院时消极情绪评分比较（分，）
表1 两组干预前、出院时消极情绪评分比较（分，）
注 与本组干预前比较：aP ＜0.05。SAS：焦虑自评量表；
SDS：抑郁自评量表
2.2 两组干预前、出院时心理灵活性、创伤后成长水平比较
干预前，两组AAQ-Ⅱ、PTGI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
出院时，两组AAQ-Ⅱ评分相较于干预前降低，PTGI 评分相较于干预前升高，且观察组AAQ-Ⅱ评分低于对照组，PTGI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组干预前、出院时心理灵活性、创伤后成长水平比较（分，）
表2 两组干预前、出院时心理灵活性、创伤后成长水平比较（分，）
注与本组干预前比较：aP ＜0.05。AAQ-Ⅱ：接纳与行动问卷；
PTGI：创伤后成长问卷
脑胶质瘤患者在接受开颅胶质瘤切除术治疗后，病情虽得以控制，但患者受到疾病和手术创伤及治疗压力等多方面的干扰，极易引发焦虑、抑郁等消极情绪，不利于进行康复训练[11-12]。相关研究显示，消极情绪不仅影响患者康复依从性，且可影响内分泌，降低免疫功能，进而导致突变细胞进一步增殖，影响肿瘤病情转归[13]。因此，若想实现脑胶质瘤术后的早期康复，应给予积极的护理干预减轻患者消极情绪，以便于早期开展康复训练。
接纳与承诺疗法是一种认知行为的干预方法，其中包括接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值观及承诺6 个过程，干预的主要目的为纠正患者错误认知，使其接纳自身消极情绪，树立正确价值观，从而减轻消极情绪的堆积[14-15]。本研究为探索接纳与承诺疗法在脑胶质瘤患者中的应用，研究初步发现，接纳与承诺疗法可进一步减轻脑胶质瘤患者的焦消极情绪。接纳与承诺疗法中通过接纳过程指导患者用于接纳自身各种情绪、体验及感受，使其学会如何与消极情绪共处，不受消极情绪所控制，减轻消极情绪对自身造成的影响[16]。在体验当下中通过正念和冥想方式指导患者放松身心，此过程中逐渐增强正念状态调控自身心境，利于改善情绪状态，减轻消极情绪困扰；
在以己为景过程中纠正患者关于“自我”的概念，使其接受当下现状，患者将不再受消极情绪控制，逐渐适应各种情绪，利于改善焦虑、抑郁症状[17-18]。
心理灵活性是指个体与环境交互过程中，个体所表现出对变化情境的心理、行为的灵活适应性，利于保护心理健康，改善情绪状态[19]。是否可通过提高脑胶质瘤术后患者心理灵活性，改善其情绪状态，以减轻消极情绪，此为本研究的指标之一。本研究发现，接纳与承诺疗法具有改善脑胶质瘤术后患者中心理灵活性的作用。究其原因为胶质瘤患者常试图逃避和控制自身忧虑和体验，不善于灵活掌控情绪状态，而接纳与承诺疗法引导患者以开放和好奇心态接纳自我及所有情绪，引导其作为客体去观察并接纳当下，更易适应当下心境和行为变化，进而灵活适应自身情绪改变，提高心理灵活性[20-21]；
而当患者处于开放和接纳的状态时，对疾病和手术的适应性也逐渐改善，可有效减轻疾病和手术对情绪造成的刺激，适应当下身心条件变化，进而提高心理灵活性[22]。
创伤后成长是指个体在经历创伤事件后，所感受到的正性心理改变，对患者情绪调节起重要作用，提高创伤后成长水平，利于改善患者情绪调节[23]。由此认为，提高脑胶质瘤患者术后创伤后成长水平是减轻消极情绪的关键所在。本研究最后通过观察脑胶质瘤术后患者创伤后成长水平变化发现，出院时，观察组PTGI 评分显著高于对照组，本研究显示，接纳与承诺疗法可提高脑胶质瘤患者创伤后成长水平。接纳与承诺疗法引导患者有意识体验当下，通过体验当下环境，使其感受到来自家庭、社交医护人员等方面关怀，进而感受导致自身价值，逐渐从疾病和创伤中成长。在澄清价值观过程中，引导患者反思和澄清对生命的价值观，使其明确行动方向、产生行动力量，勇于走出患者角色，进而促进心理成长，改善创伤后成长水平[24-25]。
总而言之，脑胶质瘤术后患者采用接纳与承诺疗法干预可改善心理灵活性，提高创伤后成长水平等途径减轻患者消极情绪，用于脑胶质瘤患者中具有临床应用价值。
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