妊娠前自身免疫疾病的筛查策略
时间：2023-02-28 17:45:04 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
陈一铭，乔宠
自身免疫疾病(autoimmune disease，AID)是指机体免疫系统在某些内因和外因的诱发下，对自身抗原产生过度的免疫应答，导致自身组织损伤或器官功能障碍的一类疾病。AID患者中女性多于男性，并且超过80%的AID出现于育龄期妇女[1]。AID也是妊娠期最常见的预先存在的疾病之一[2]。有研究表明，从1989年到2013年，妊娠合并类风湿性关节炎的发病率由0.1%增长到0.73%，妊娠合并系统性红斑狼疮(system lupus erythematosus，SLE)的发病率由0.02%增长到0.07%[3]。并且妊娠合并AID属于高危妊娠，会使子痫前期、早产、流产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿出生缺陷、新生儿围产期死亡等不良妊娠结局的发生率显著增加[4-6]。随着妊娠期体内激素尤其是性激素的波动，可能导致妊娠合并AID的患者病情变化，且病情的严重程度或活动程度，与不良妊娠结局发生率的增加有着直接的关系。所以，在妊娠前对高危人群进行AID筛查，对于减少妊娠合并症的发生及预防和改善不良妊娠结局有着重要的意义。
AID根据被自身免疫应答针对的自身抗原分布的位置可被分为器官特异性AID和非器官特异性AID，后者也称为全身性或系统性AID。其中，常见的器官特异性AID有自身免疫性甲状腺疾病、1型糖尿病。常见的非器官特异性AID有SLE、原发性干燥综合征(primary Sjögren syndrome，pSS)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)、未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissue disease，UCTD)、抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome，APS)、特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)等。
由于妊娠合并AID常会导致流产、胎儿生长受限、早产、胎死宫内、子痫前期、胎盘早剥等母儿不良妊娠结局，因此如前次妊娠有上述不良结局的，极有必要在妊娠前进行筛查及评估。而对于妊娠前即已确诊AID的患者就更应该做好评估。根据文献报道及临床经验，我们建议对符合以下情况的人群在妊娠前进行AID的筛查[7-10]：① 有AID病史及治疗史；
② 有遗传倾向的AID家族史；
③ 既往自身抗体阳性；
④ 不良妊娠史，如复发性流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、子痫前期、胎盘早剥、妊娠期血栓形成等；
⑤ 辅助生殖反复种植失败；
⑥ 有AID症状。
针对符合以上条件的高危人群需要在妊娠前进行AID的筛查，以期在妊娠前对可能患有AID的患者做出诊断及治疗，降低妊娠后出现妊娠合并症及不良妊娠结局的可能性。
3.1 询问病史
详细询问患者的主诉、症状、体征、病史及家族史，结合患者年龄判断患者是否为AID的高危人群。除常规筛查的项目外，根据患者病情决定需要做何种AID的特异性筛查。
常见的AID症状包括精神状态异常、突眼、皮疹、紫癜、蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、脱发、关节肿痛、关节畸形、晨僵、头痛、口干、眼干、血栓形成、皮肤黏膜出血、贫血等。要特别注意不易识别的症状，例如头痛、口腔溃疡、口干、眼干等。也要特别注意不易识别的AID，例如UCTD常隐匿起病，患者往往先出现自身抗体阳性，后出现临床症状且临床症状较轻[11]，防止出现漏诊。
3.2 AID相关抗体筛查
3.2.1 抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA) ANA是识别细胞自身抗原的一组抗体。ANA对于AID诊断的敏感性高，是筛查AID的首选，需常规筛查。ANA阳性可见于SLE、pSS、UCTD等AID，但ANA滴度值与病情的严重程度没有必然的联系，所以不推荐使用ANA滴度值的变化来判断AID的活动性及治疗效果，并且还需要结合其他实验室检查来诊断或排除AID。并且ANA弱阳性可见于健康人群或感染性疾病、肝脏疾病、肿瘤性疾病等多种疾病患者，所以需要结合临床来判断是密切监测或是进一步筛查[12]。
3.2.2 可溶性抗原(extractable nuclear antigen，ENA)抗体 常用的ENA抗体包括抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗rRNP抗体等。抗Sm抗体对SLE 的诊断具有较高的特异性。抗SS-A抗体和抗SS-B抗体阳性是诊断pSS的诊断标准之一，前者诊断敏感性较高，后者特异性较强。抗SS-A抗体阳性也可见于SLE、RA等AID。抗SS-B抗体不仅可用于pSS的诊断与鉴别诊断，也可用于参考pSS的预后。抗rRNP抗体是SLE的特异性自身抗体，与中枢神经受累或其他重要脏器损害相关。
3.2.3 抗双链DNA抗体 抗双链DNA抗体是诊断SLE 的特异性抗体，多出现在SLE活动期，并且抗双链DNA抗体的滴度值与SLE的活动程度密切相关。抗双链DNA抗体可用于SLE病情变化的检测、活动度的判断、药物治疗效果的观察等。
3.2.4 抗组蛋白抗体 抗组蛋白抗体对于药物性狼疮具有诊断价值。
3.2.5 抗核小体抗体 抗核小体抗体多见于活动性SLE，特别是狼疮性肾炎。与抗Sm抗体、抗双链DNA抗体等SLE特异性抗体同时检测，可提高SLE诊断的特异性和敏感性。
3.2.6 类风湿因子(rheumatoid factor，RF) RF阳性不仅可见于RA、SLE等AID，也可见于感染性疾病及少数健康人群，对RA的诊断有一定意义。但RF阴性不能排除RA。
3.2.7 抗瓜氨酸化蛋白抗体 抗瓜氨酸化蛋白抗体包括抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗聚丝蛋白抗体、抗环状瓜氨酸抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白抗体。其中抗环状瓜氨酸抗体在RA的诊断中特异性很高，也可在疾病早期出现，并与预后相关。
3.2.8 抗α-胞衬蛋白抗体 抗α-胞衬蛋白抗体对pSS有一定的诊断意义，并且与抗SS-A抗体、抗SS-B抗体联合使用可以提高pSS诊断的敏感性。
3.2.9 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体 抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体是诊断APS的特异性抗体。抗心磷脂抗体诊断APS的敏感性较高，常作为APS的筛查试验。狼疮抗凝物诊断APS的特异性较高。抗β2糖蛋白1抗体与血栓相关性强。抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体通常检测IgM和IgG亚型，若检测结果均为阴性，但仍怀疑APS时，应补测IgA亚型[13]。建议对怀疑APS的患者进行抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体联合检测，避免漏诊的同时还可以更全面地评价不良妊娠结局的发生风险。阳性结果需在12周后复查[12]。
3.2.10 抗血小板抗体 抗血小板抗体是诊断ITP的特异性抗体。
3.2.11 甲状腺功能相关抗体 甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody，TgAb)是诊断桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)的特异性抗体。HT患者，早期可仅表现为TPOAb和TgAb阳性，所以在甲状腺功能正常时，TPOAb和TgAb的滴度升高是最有意义的诊断指标。TSH受体抗体(thyrotropin receptor antibody，TRAb)是诊断Graves病的特异性抗体。TRAb包括甲状腺刺激抗体(thyroid stimulating antibody，TSAb)和甲状腺刺激阻断性抗体(thyroid stimulating blocking antibody,TSBAb)。TSAb为致病性抗体，TSBAb作用与其相反，两个抗体优势的一方决定甲状腺功能。
3.3 AID相关血生化指标筛查
除了血、尿常规及肝肾功检查外，甲状腺素、TSH、空腹血糖及糖化血红蛋白水平也应常规筛查。血沉增快和C反应蛋白升高是反映RA、SLE活动度的主要指标，且SLE活动时常伴随补体C3、C4的下降。所以血沉、C反应蛋白、补体的检查对诊断及病情的检测也有重要作用。APS会出现血栓形成症状，并且少数患者可能同时或在1周之内出现多部位的血栓形成，造成多脏器功能衰竭，称为灾难性APS。所以也应筛查蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ等凝血相关指标。
3.4 AID相关的其他筛查方法
除了上述的自身抗体及血生化指标外，AID还需其他检查方法进行进一步筛查。例如疑为RA的患者，还需要进行关节的影像学检查进行进一步诊断。疑为SLE的患者也需要进行影像学检查来进一步判断是否存在其他器官功能的损害。疑为pSS的患者，需要对泪腺、唾液腺、唇腺进行进一步的检查，方可确诊。疑为ITP的患者，需要进行骨髓检查，与其他血小板减少的疾病相鉴别。如果患者存在其他基础疾病或者疑存在AID等产科医生无法独立决策的情况，建议多学科会诊。如果基层医院在妇产科、风湿免疫科等多学科团队合作下，仍无法对患者进行AID的筛查、诊断或治疗，建议尽快转诊。
对于无临床表现的偶然发现的筛查结果异常，可以结合患者年龄、其他筛查结果和临床其他相关疾病综合评价，必要时进行定期复诊监测[12]。
以SLE为例，计划妊娠的SLE患者，需要病情稳定至少6个月，无重要脏器损害，停用致畸药物足够安全的时间，并且向风湿免疫科、妇产科医生进行咨询及风险评估合格之后，方可备孕[9]。所以计划妊娠的AID患者在妊娠前需要在稳定住病情的同时，暂停使用可能导致胎儿畸形的治疗手段，对各个器官功能进行全方面的检查，并且向风湿免疫科、妇产科医生进行咨询和评估，合格后方可备孕。
妊娠合并AID患者需由风湿免疫科、妇产科、儿科等多学科团队合作，与患者及家属积极沟通，并按照已发表文献[7，9，14-15]制定规范且最佳的妊娠期管理方案，积极监测母胎情况，适时终止妊娠，对改善不良妊娠结局有着重要意义。
综上所述，因为妊娠合并AID的患者属于高危产妇，并且患者病情的严重程度和活动度会直接影响到妊娠结局，所以在妊娠前对上述高危人群进行AID的筛查，对预防及改善不良妊娠结局及预防有不良妊娠史的患者再次发生不良妊娠结局是有重要意义的。
猜你喜欢 特异性筛查病情 点赞将“抑郁症筛查”纳入学生体检公民与法治(2022年1期)2022-07-26不戒烟糖友病情更难控制中老年保健(2021年7期)2021-12-02低GI饮食模式或能显著改善糖尿病病情中老年保健(2021年10期)2021-08-24预防宫颈癌，筛查怎么做中国生殖健康(2020年7期)2021-01-18管家基因突变导致面部特异性出生缺陷的原因中国生殖健康(2020年2期)2021-01-18NRS2002和MNA-SF在COPD合并营养不良筛查中的应用价值比较云南医药(2020年5期)2020-10-27智力筛查，靠不靠谱?幸福(2019年12期)2019-05-16血清TSH对乳头状甲状腺微小癌患者病情的影响中国医药指南(2017年3期)2017-11-13精确制导 特异性溶栓中国医疗保险(2017年5期)2017-05-17重复周围磁刺激治疗慢性非特异性下腰痛的临床效果中国康复理论与实践(2015年10期)2015-12-24
