神经内镜微创手术在治疗丘脑出血中的临床价值
时间：2023-02-17 10:25:08 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
邓文涛 战国巍 尹德民 王辉 盘锦市中心医院神经外科 （辽宁 盘锦 124000）
内容提要：目的：探讨神经内镜微创手术在治疗下丘脑出血中的临床价值。方法：选取2016年1月～2020年8月本院神经外科住院的丘脑出血患者共80例，分为神经内镜微创手术治疗的观察组40例，单纯丘脑血肿引流术治疗的对照组40例，比较两组患者血肿大小、手术情况以及格拉斯哥评分。结果：观察组术后1d和术后7d血肿大小均小于对照组，观察组手术时间和术中出血量均高于对照组，观察组术后引流时间少于对照组，观察组3个月后GOS评分的优良率较对照组高，以上指标差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：神经内镜微创手术在治疗丘脑出血中具有良好的临床价值。
丘脑主要位于颅脑内的深部，是颅腔内重要的脑组织，负责人体意识清醒、肢体活动、内分泌稳定以及体温调节。丘脑出血较其他部位少见，但一旦发病则病情较为严重，少量的出血即可造成患者肢体偏瘫，昏迷甚至生命危险[1,2]。丘脑出血的病因虽多，但绝大多数的丘脑出血属于高血压性脑出血，但是目前关于神经内镜在丘脑出血中治疗的研究并无相关指南进行指引，更多的是依靠临床医生的经验，对其手术指征、手术时机、手术方式等仍处于研究及探索阶段[3]。对手术治疗无医学价值的患者进行手术不仅会给家庭及家属带来心理及经济上的压力，也是医疗资源的浪费；
同时，对于需要进行保守治疗的患者，盲目进行外科手术可能会加重患者病情，而对于那些应进行手术而未进行手术治疗的患者往往由于没有得到及时有效的手术而贻误患者的病情，影响其预后[4]。目前针对丘脑出血手术的选择有多种，其中包括传统开颅手术、硬通道穿刺引流术、神经内镜血肿清除术。这其中穿刺引流术操作简便，创伤更小，但患者血肿引流需要时间，并且不能及早的接触周围脑组织的压迫，容易存在再出血的风险，而神经内镜手术相对较复杂，但是血肿清除率高，再出血风险较低[5]。微创手术与传统开颅手术比较只能清除部分血肿，并且术后还要向血肿腔内注射尿激酶液化并抽吸血肿，因此会对脑组织周围造成一定损害，而神经内镜使用后手术视野和照明条件好，有助于精确操作，避免对重要功能区以及血管损伤，其在丘脑出血中具有一定疗效[6]。本研究探讨神经内镜微创手术在治疗下丘脑出血中的临床价值。
1.1 临床资料
选取2016年1月～2020年8月本院神经外科住院的丘脑出血患者共80例，分为神经内镜微创手术治疗的观察组40例，单纯丘脑血肿引流术治疗的对照组40例。观察组男26例，女14例，年龄38～65岁，平均（56.73±5.42）岁；
发病至入院时间1～3h，平均（2.58±0.26）h。对照组中男25例，女15例，年龄40～66岁，平均（56.91±5.28）岁；
发病至入院时间1～3h，平均（2.61±0.29）h。两组患者性别、年龄以及发病时间差异无统计学意义，具有可比性。
纳入标准：患者丘脑出血诊断符合世界卫生组织和国际高血压协会制定的《2003年WHO/ISH高血压处理指南》及2010年美国心脏协会/美国中风协会制定的《成人自发性脑出血诊疗指南》诊断，并且患者存在有明确高血压病史；
出血部位经过影像学诊断确定为丘脑出血；
患者原发部位的血肿量经过多田公式计算，并且≥20mL；
患者术前格拉斯哥昏迷指数，GCS评分＞5分；
患者血肿清除术在发病24h之内完成；
患者不存在凝血异常及脑干功能衰竭，无全身重要脏器功能病变；
患者均为首次发病，无其他疾病后遗症。
排除标准：患者存在其他脏器器官疾病；
患者身体状况差无法耐受手术。两组患者均签署知情同意书。
1.2 方法
对照组采用单纯丘脑血肿引流术进行治疗，主要取血肿量较少进行入路，之后钻孔植入引流管，每日计算引流量及出入量，并CT复查血肿大小，并根据大小再决定何时拔管。观察组采用神经内镜微创手术，给予患者全麻，并由额部采用入路手术，额骨钻孔，并形成2.5cm的骨窗，之后切开硬脑膜，选择无血管区域进行电灼皮质，并避开主要功能区放入脑穿针，并在探入到脑血肿后缓慢拔出脑穿针。并根据穿刺道探入神经内镜，在内镜进入到血肿后，打开通道阀利用生理盐水对血肿腔进行冲洗，确保视野清晰，并对丘脑内的出血部位进行双极电凝灼烧止血，用生理盐水冲洗后缓慢退出神经内镜，并留置引流管，于手术后24h进行CT复查，如果未发生新出血，并在血肿残留较少后第2天可拔除引流管；
如果血肿残留较多，则需要注入尿激酶混合溶液，闭管2h后开放引流，需要连续进行冲洗1周，如果CT复查血肿缩小则可拔除引流管。
1.3 观察指标与判定标准
观察对比两组患者治疗前后血肿体积大小、手术情况及3个月后格拉斯哥预后（GOS）评分。血肿大小：CT检查两组患者术前、术后1d以及术后7d血肿体积大小；
手术情况：比较两组患者手术时间、术中出血量以及术后引流时间；
术后预后情况：采用GOS评估两组患者3个月预后情况，具体评分标准为，优：有轻度缺陷但可恢复正常评5分；
良：有轻度残疾但可独立生活评4分；
中：重度残疾，但意识清醒，生活需要料理评3分；
差：植物人状态，仅有微小反应评2分，死亡：评1分。优良率=(优+良)/总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者手术情况比较
神经内镜微创手术的观察组手术时间和术中出血量均高于对照组，观察组术后引流时间少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.001），见表1。
表1.两组患者手术情况比较(±s)
表1.两组患者手术情况比较(±s)
组别 n 手术时间(h) 术中出血量(mL) 术后引流时间(d)对照组 40 0.45±0.08 19.28±2.42 7.54±1.51观察组 40 1.27±0.19 47.53±2.95 3.69±0.53 t 25.156 46.825 15.215 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.2 两组患者3个月后GOS评分比较
神经内镜微创手术的观察组3个月后GOS评分优良率较对照组高，差异具有统计学意义（χ2=4.053，P=0.044），见表2。
表2.两组患者3个月后GOS评分比较[n(%)]
丘脑出血起病急、病情凶险，致残率以及致死率高，其发生后可造成不可逆型的神经功能损伤。丘脑在颅内对人体生理活动起到重要调节作用，如发生血肿造成压迫会引起脑循环以及脑代谢障碍；
另外，当血凝块还会释放出凝血酶以及红细胞代谢产物会造成脑水肿，进而造成神经细胞坏死凋亡[7,8]。因此治疗丘脑出血的主要方案为及时有效清除血肿，降低颅内压，减轻神经功能的缺损。
针对丘脑出血以往主要采用单纯脑室外引流术治疗，其手术时间短、操作简单、颅内压降低快，可以快速缓解脑室压迫，但是会造成脑脊液循环通路堵塞，血供恢复时间延长，引流管留置较长，并对脑组织以及脑血管造成一定不可逆的损害，其应用具有局限性，临床应用争议较大[9]。神经内镜的应用很好地解决了上述问题，其优点具有创伤小，术中视野清晰，预后效果良好[10]。在本研究中，观察组术后1d和术后7d血肿大小均小于对照组，神经内镜微创手术的观察组手术时间和术中出血量均高于对照组，观察组术后引流时间少于对照组，神经内镜微创手术的观察组3个月后GOS评分的优良率较对照组高，以上差异均具有统计学意义（P＜0.05）。在本研究中发现观察组的手术时长要多于对照组，这也是由于神经内镜充分利用视野精确定位出血部位，并且止血，清除血肿，并有效地避开重要血管，对二次出血率的降低也起到作用，其手术时间延长，但是止血可靠，手术安全性不降反升。随着神经内镜及医疗器械科技的不断发展，在这之前被认为是手术禁区的丘脑出血，已经实现了手术技术的突破，并逐步实现开颅手术与微创手术间的优势互补。神经内镜手术的主要优势体现在损伤小，血肿清除完全，手术后并发症少，并能避免过度损伤脑组织，减少脑部损伤的发生[11]。与传统脑室外引流术术后并发症发生率相比较而言，神经内镜手术在具有视野明亮、抵近观察、损伤较小等优势，使得在手术过程中能够进行精细操作，因此其发生不良事件的几率可能性大大降低，特别是针对身体耐受较差的患者是首选手术。使用神经内镜对血肿进行清除，在减压效果方面可以提前几小时，可以减少开颅手术对脑组织的损伤。随着神经内镜器械技术的突破以及不断的改进，内镜通路小已经成为趋势，并且随着透明保护鞘的应用，其对脑部损伤程度越来越小的同时还能提高手术视野[12]。神经内镜针对丘脑出血的治疗可以明显改善预后，因此许多人都提议要将神经内镜作为治疗丘脑出血的主要方法[13]。在丘脑出血治疗应用神经内镜方面虽然是首选方案，但其应用并无统一的标准，主要根据主管医生的经验来进行判断，因此现阶段需要一个针对丘脑出血神经内镜治疗的指南。但随着神经内镜器械的不断发展，是可以不断支撑这项技术不断完善及进步的[14]。
综上所述，神经内镜手术可以有效提高血肿清除效果，3个月复查的疗效也有很大保证。但是丘脑手术还是需要根据患者发病时间、血肿大小以及经济能力和医疗技术等综合进行选择，这样才能更好提高临床疗效以及患者的预后。
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