从舌象再议女子以肝为先天,以血为用之理论*——李敬林教授学术思想传承
时间：2023-02-16 11:20:07 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
依秋霞 李敬林
（辽宁中医药大学附属医院康复中心，辽宁 沈阳 110032）
中医药在继承和创新中不断发展。在国家政策方针的指引下，名老中医的学术思想得到很好的继承和发扬。作为全国第六批国家名老中医学术思想继承人，笔者在总结李敬林教授的学术思想过程中，发现李教授特别注重中医特色诊法在临床诊断中的应用，并且通过深入剖析其理论源泉而指导临床治疗，每每药到病除。
中医舌诊和脉诊是中医两大特色诊法，在临床诊断中起到至关重要的作用。2 种诊法都是中医“象”理论在诊断中的具体应用。舌诊是医生通过观察患者的舌象特征以了解病情的一种诊断方法，脉诊是医生运用手指切按患者的脉搏，感知脉象（脉动应指的形象），以了解病情的诊断方法。相比之下，舌象的收集更加直观具体。舌象就是舌质和舌苔的综合外部表现。舌质即舌体，就是舌的肌肉脉络组织，为内在脏腑气血之所荣。舌苔是指舌面上覆盖的一层苔状物，主要是指丝状乳头复层扁平上皮细胞角化和脱落后，夹杂着一些食物残渣、病毒、细菌等形成。中医认为苔，乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借诊五脏之寒热虚实也[1]。亦言舌苔为胃气上蒸胃阴或谷气所形成。
藏象理论是中医生理和病理的核心内容，也是临床辨证论治的重要理论基础。其理论的形成是深受古代阴阳和五行等哲学思想的影响，是在历代医家临床丰富经验的总结基础上，对人体的解剖、生理以及病理的认识。藏象一词，首见于《素问·六节藏象论》。“帝曰：藏象何如？岐伯曰：心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气”。《黄帝内经》中对藏象一词的理解主要是指脏腑的生理功能和与之相联系的形体官窍、心理活动和自然界景象等。正如张介宾所言：“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象”。现代大多数学者亦认为藏象有两层含义：一是指藏于体内的内脏；
二是指内脏所表现在外的生理与病理现象。人体的五脏六腑正是通过经络“内属脏腑，外络肢节”的作用，通达表里，贯穿上下，像网络一样的遍布全身，将人体各个部分联系成一个有机的整体。藏象理论是中医整体观的具体体现，诸内者必形诸外，从而确定中医诊断疾病的基本原理之一司外揣内，也就是通过观察患者外部形体官窍等的变化而揣摩内在五脏六腑的病理变化，从而作出临床诊断。因此，通过观察舌象的特征变化而进行证候辨证，可以有效地指导疾病的早期诊断与治疗，并且能够未病先防或已病防传。
舌象是舌质舌苔的综合外部表现。舌为人体很小的器官之一，中医认为舌为心之苗，脾胃之外候，舌与内在五脏六腑通过经络的络属功能紧密联系。舌象的局部微小变化可以反映内在脏腑气血津液等的整体状况，此理论来源就是中医的整体观，认为人是一个有机的整体，其任何一个部分与全身或其他部分密切联系，因而局部的微小变化可以反映全身的生理和病理信息，这在中医诊断中又叫做“见微知著”。
1.1 舌面脏腑分属理论 在舌面上五脏各居其位。目前，大多数文献及教材多引用“舌尖属心肺，舌根为肾，两边为肝胆，舌中为脾胃”这一观点[2]。见图1。
图1 舌面脏腑部分分属图
这一观点来源于《黄帝内经》中有关经络的论述。《灵枢·经脉》中言：“脾足太阴之脉……上膈，挟咽，连舌本，散舌下”“肾足少阴之脉……循喉咙，挟舌本”“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”“厥阴者，肝脉也，肝者，筋之合也，筋者，聚于阴气，而脉络于舌本也”“足太阳之筋……其支者，别入结于舌本”“手少阳之筋……其支者，当曲颊入系舌本”“足太阳之正……直者，系舌本”。在《黄帝内经》中阐述了舌体与经络的络属关系，并未提及与脏腑的分属关系。后世历代医家在此理论基础上不断进行推演。直至清·吴坤安在《伤寒指掌》不再言归经，而是直接将舌面归属于脏腑：“满舌属胃，中心亦属胃，舌尖属心，舌根属肾，两旁属肝胆，四畔属脾。又舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”。从此之后，“舌面与经络的对应关系”演变为“与脏腑的对应关系”了。而对后世以及《中医诊断学》教材影响最大的观点是清·陈修园《医医偶录》对脏腑的分属关系：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾”。这也是现代大多数学者认可的舌面脏腑分属理论。
五脏是中医理论的核心内容，其病理变化决定人体的生长病老矣。通过观察舌象的变化可测知内在脏腑的生理病理变化，对证候的辨别及临床诊断治疗起到至关重要的作用。
1.2 舌质舌苔综合分析 临床上，对舌象的分析要注重3 点：一是察舌神以及舌苔有根无根，判断胃气的存亡以及疾病的轻重；
二是舌质舌苔的综合分析判断；
三是舌象的动态分析。其中，对舌质和舌苔的综合分析是中医舌诊的核心内容。对舌质要重视对其神、色、形、态4 个方面的观察，主要测知内在脏腑气血津液的盛衰变化；
察舌苔主要是辨别病邪的性质、邪正力量的消长变化和测知胃气的存亡。正如，《辨舌指南》中所言：“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可观察六淫之浅深”[3]。
若舌质与舌苔变化一致则说明病机尚为单纯，所主病证一致；
若舌质和舌苔变化不一致，则提示体内病机复杂，应进行综合分析判断。
2.1 以肝为先天 肝藏血理论是中医藏象理论的核心内容之一。尤其在女子体现最为明显。女子以肝为先天，语出清·叶天士的《临证指南医案》。其在“淋带”案中云：“女科病，多倍于男子，而胎产调经为主要。淋滞瘕泄，奇脉空虚，腰背脊膂，牵掣似坠，而热气反升于上。从左而起，女子以肝为先天也”。先天并非是指“天生”。女子以肝为先天是指肝脏在育龄期妇女的生理功能和病理变化中有着决定性根本性的作用[4]。叶天士在治疗妇科疾病时尤其重视调肝，其指出“妇科杂病，偏于肝者居半”。以及在《傅青主女科》一书中全部内容皆涉及调肝养肝之法。由此可见，在女性疾病中对肝的重视可见一斑[5]。
女子以肝为先天也并非是指任何年龄段的女性。《素问病机气宜保命集》曰：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；
天癸既行，皆从厥阴论之；
天癸已绝，乃属太阴经也。治胎产之病，从厥阴经者，是祖生化之源也”，明确指出二七之前，天癸未行之前以少阴肾经论之；
七七天癸绝之后，以太阴脾经论之；
而二七之后、七七之前年龄段的女性才以厥阴肝经论之。因此，以肝为先天适用于14～49 岁的女性。
2.2 以血为用 历代医家对妇科疾病均重视调肝养血。肝藏血是女子以肝为先天的基础所在。《灵枢·本神》曰：“肝藏血”，指出肝有贮藏血液、调节血量和防治出血的功能。中焦之汁，奉心化赤生血，周行全身而藏于肝。女子属阴，以血为本，以肝为用。女子特有的生殖器官女子胞，即为血海，主月经和排卵。血海按时满溢则月事正常，其经孕胎产乳均可正常。血海为任冲二脉起始。“冲为血海，任主胞胎”。《灵枢·经脉》中阐述了肝经的循行：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋”。“前阴者，宗筋之所聚”主濡养宗筋，生殖器官均为宗筋所聚。肝经纵贯全身，过阴器，抵小腹，与冲、任脉联系于胞宫，分别交汇于三阴交和曲骨穴。因此，肝血旺始冲脉盛，肝气畅始任脉通。若肝血不足，则冲任亦血少，女子经血化生无源，而月经量少，不利于胚胎着床，甚则经闭而无排卵。另外，肝经于巅顶百会穴与督脉交会，在期门穴与带脉相通，督脉为阳脉之海，调节一身气血，带脉固护胎儿、主司带下，肝通过督脉与带脉而对女子生理病理加强影响。明·张景岳认为冲脉为月经之本，主张月经病以治血为主，而肝又藏血、冲脉又隶属于肝，因此，月经和肝密不可分[6]。
2.3 肝血不足的舌象特征 肝之脉络于舌本也，肝在舌象上的脏腑分区为舌面两侧。肝主疏泄、藏血。肝生理特点是体阴而用阳，决定其病理特征是肝阴肝血常不足，肝气肝阳常有余。舌质需要脏腑气血津液所养，舌苔需要胃气蒸腾体内胃阴上承。若人体阴阳平衡，气血充足，则舌色淡红鲜明润泽，大小适中，运动灵活，舌苔薄白而均匀，干湿适中,称作“淡红舌，薄白苔”。如果脏腑气血不足，则舌失所养而出现舌质淡嫩、裂纹等，甚则出现舌苔剥落等病理变化。若患者由生血不足，或损耗太过而导致肝血不足，在舌象特征上可以出现舌色淡白，舌面两侧或一侧出现裂纹，甚则出现剥落苔”。女子随着年龄的增加，肝功能随之减弱，身体新陈代谢的能力也相应降低，妇科和内科疾病的风险也在逐渐增加[7]。
患者，女性，42 岁。就诊时只有舌象变化，即舌面右边前侧舌苔剥落，伴有裂纹及疼痛感。身体无其他不适症状和体征。此患者一年内3 次出现此舌象，一般经过1 个月左右，剥落苔恢复正常。由于反复出现此症状即来就诊。李教授开方如下：柴胡15 g，川芎15 g，当归15 g，白芍15 g，黄芪15 g，人参10 g，熟地黄12 g，甘草10 g，7 剂，每日1 剂，水煎服，取汁400 mL，早晚2 次服用。
患者复诊时，舌体疼痛症状明显消失，剥落舌苔恢复时间明显缩短。该患者平素身体健康。近1 年多次出现舌苔剥落，位置固定。详细询问其病史，该患者于1 年前摘掉宫内避孕环后，通过口服紧急避孕药方式避孕，曾人工流产2 次。
按语：该患者42 岁，女性。《素问·上古天真论》言：“六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白” 。女子42 岁时，三阳脉（阳明、少阳、太阳）开始衰弱，阳明脉上走额头，少阳脉上走头两侧，太阳脉上走项背部。三阳脉衰的外在表现就是头发开始两鬓斑白，前额、后脑也出现白发，脸色也不再红润。患者气血亏虚，不能上荣于面。在中医舌诊理论中，舌面两侧属肝胆，舌苔剥落为气血不足之衰弱之象。治疗以补肝血，养元气为主要原则。那么，为什么此患者多次出现此症状呢？
患者出现此舌象特征说明其肝血不足，气血亏虚。年六七，三阳脉已衰于上，面已皆焦，发已始白。但主要诱因应当是其过量服用紧急避孕药物，以及2 次人工流产造成的气血大伤。目前紧急避孕药的主要成分为左炔诺孕酮，是一种全合成的强效孕激素，有效地抗雌激素活性。其避孕机制是主要作用于下丘脑和垂体，明显抑制排卵和子宫内膜变薄而阻止孕卵着床，并且能够使宫颈黏液稠度增加，精子的穿透阻力增大，从而发挥速效避孕作用。而禁忌证中明确指出40 岁以上妇女禁服，1 年内服用不超过3 次[8]。
此患者过量服用左炔诺孕酮，势必影响体内激素水平，会加速影响肝的生理功能，加之自身的生理年龄体内的天癸已衰，再加上药物的因素，则更加不足，因此，在舌象上反复出现肝胆区剥落苔，虽没出现明显的临床症状，但已提示身体的虚弱。按照中医治未病的理论，应从调肝养血入手，防止发病或传变。若此患者对病情不给予足够的重视，从中医传变理论来讲，势必子病及母，影响及肾，肾精亏损，可致天癸早竭，导致卵巢早衰，而过早出现闭经等症状。
传承、创新、发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，是中华民族伟大复兴的大事。这就需要我们不断去学习，去挖掘名老中医的学术思想和临床经验。在漫长的历史长河中，为了中华民族的伟大复兴，为了弘扬中华优秀的传统文化，增强民族自信和文化自信，促进文明互鉴和民心相通、推动构建人类命运共同体，这需要几代人共同去努力和坚持。
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