热敏灸联合康复训练治疗脊髓损伤后肢体痉挛的临床疗效
时间：2023-02-12 22:20:03 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
★李标鹏 杨路思 严玉明 吴炳林 汪涛 魏大贵 王顺谱 肖伟平（.江西中医药大学 南昌 330004；
.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）
肢体痉挛是脊髓损伤后治疗的难重点，是指肌腱发生萎缩、肌肉纤维和软组织发生僵硬和短缩，伴随着剧烈疼痛的一种慢性肌腱收缩痉挛的状态，其会在活动和肢体受到刺激后症状加重［1-2］。轻度、短时间性的肢体痉挛一般可有效促进急性脊髓损伤手术后的神经功能复原，而在多数急性脊髓损伤手术后所出现的肢体痉挛多表现为长时间的肢体强痉挛状态。长期的肢体高肌张力、软组织的僵硬缩短和肌肉剧烈的疼痛可导致肢体活动受限，严重者出现翻身困难、无法下床和局部清洗护理困难，甚至产生褥疮、肺部感染，导致患者生活质量低下，阻碍康复［3-4］。目前国内外仍无明确有效的针对脊髓损伤后肢体痉挛的应对措施，只能采取对症治疗［5］。对症治疗通常使用肌肉松弛剂、神经阻滞剂以及物理治疗来暂时减轻肌肉痉挛，收效不佳［6］。诸如应用肉毒素类药物能够短暂地减轻痉挛症状，但却会使患者运动控制能力进一步下降，反射敏感性受到抑制，且有部分患者性功能因此受到影响［7-8］。对于采用上述药物和常规物理治疗无效的患者，有少数学者采用外科手术疗法如运动神经切除、脊神经根切断、肌肉切除等方法进行治疗，从长期疗效来看，有复发和加重病情的风险［9-11］。我科尝试从中医中寻找更好的解决方法，采用热敏灸法联合康复训练治疗脊髓损伤后肢体痉挛取得了良好疗效，现报道如下。
1.1 一般资料
选择 2020 年1月—2022年3月江西中医药大学附属医院住院患者30例。随机分成热敏灸观察组和康复训练对照组两组，各15例。其中观察组男女比例9∶6；
平均年龄（34.66±11.39）岁；
平均病程（27.55±12.28）d；
损伤节段颈椎8例，胸椎7例；
ASIA分级B 级2例，C级8例，D级5例。对照组男女比例10：5；
平均年龄（35.15±12.78）岁；
平均（病程28.63±11.28） d；
损伤节段颈椎7例；
胸椎8例；
ASIA分级B级3例，C级7例，D级5例。两组在一般情况及脊髓损伤节段方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
脊髓损伤诊断参照人民卫生出版社《脊柱外科学》中脊髓损伤诊断标准，肢体痉挛诊断参照中华外科杂志发布的《中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南：成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南》以及中国康复医学杂志发布的《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南》［12-13］。
1.3 病例纳入及排除标准
纳入标准：（1）参与患者符合诊断标准且均处于脊髓损伤后肢体痉挛期；
（2）患者的病程小于或等于6个月；
（3）不伴有脑部器质性病变或其他中枢性病变；
（4）具有良好的沟通能力以及依从性；
（5）已行脊柱脊髓减压手术，术程顺利，术后仅予常规脊髓损伤路径治疗者；
（6）患者及家属愿意参与本研究并签署知情同意书。
排除标准：（1）不符合脊髓损伤后肢体痉挛的诊断标准者；
（2）同时参加其他临床试验者；
（3）合并有其他系统危急重症，生命体征不平稳者；
（4）合并有肢体骨折、脱位等影响肢体功能的损伤者；
（5）出现肢体痉挛后使用过其余针对性手术治疗者；
（6）临床资料缺失者；
（7）晕针或有其他原因无法配合治疗的患者。
1.4 治疗方法
研究中患者行脊柱脊髓损伤减压手术，术程顺利，术后仅予常规脊髓损伤路径治疗，本研究治疗方法于患者生命体征平稳后开始。对照组康复训练即于常规治疗基础上由治疗师或经管医师执行，主要包括抗痉挛肢位摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸法3个方面，具体如下：（1）抗痉挛位主要采用仰卧位。根据患者肢体痉挛部位和程度，选用其一或同时使用。肩部体位：患肢置于垫枕上，维持肩前伸、外旋状态；
上肢体位：患肢置于垫枕上，肩外展30～40 °，肘、腕、指关节伸直；
下肢体位：膝下垫枕，保持患膝稍屈曲，足尖向上。（2）关节活动训练。根据患者肢体痉挛部位和程度，选用其一或同时使用，并由被动运动逐渐向患者主动活动过渡。肩关节：操作者双手把持患肢，分别做肩关节前屈、后伸、外展、内收、上举、内旋、外旋动作；
肘关节：操作者双手把持患肢，分别做屈曲、伸展、旋前、旋后动作；
腕关节：操作者双手把持患肢，分别做背伸、掌屈、桡偏、尺偏动作；
掌指关节：操作者双手把持患肢，分别做伸展、屈曲、内收、外展的动作；
髋关节：操作者双手握患侧下肢，分别做屈、伸、内收、外展、旋转的动作；
踝关节：背屈、跖屈、外翻、内翻、旋转的动作。从单关节训练逐渐过渡到多关节训练。每一动作重复10～30次，每日2～3次。（3）痉挛肌肉缓慢牵伸法。全程由参与研究项目的研究生或治疗师进行，一般以关节的活动范围为准，于患肢末端（或关节活动范围的末端）沿肢体纵轴或肌肉方向进行缓慢、力度均匀的牵拉，于足量牵拉后予5～10 s的短暂维持，待痉挛缓解后，恢复起始位，即为完成1次牵伸。牵伸治疗常规为关节的每个运动方向3～5次，也可增加次数，直至肌肉痉挛缓解。每日1次，以2周为1个疗程。
热敏灸观察组在对照组基础上，先行热敏灸治疗后，再予康复训练。热敏灸治疗具体如下。本研究中主要选穴：肩髃、曲池、极泉、尺泽、合谷、外关、环跳、三阴交、足三里、阳陵泉、悬钟、颈胸及腰部夹脊穴等穴位。患者取仰卧位或其他舒适体位，充分暴露施术部位，行普通针刺并行针得气，穴位针刺后以高频率及小幅度捻转手法行针，留针后每10 min予行针1次，使用本院制热敏灸艾条，点燃艾条，放置于腧穴上方2～3 cm处施灸，以患者有热感而无灼痛感为宜。过程中与患者充分沟通，从双点灸开始，依次交替进行回旋灸、雀啄灸、循经往返灸等，期间可探寻出热敏点，并逐渐强化热敏化程度，激发透热、扩热、传热、局部不热远部热、表面不热深部热、非热觉等热敏灸感和经气传导。秉持施以个体化的饱和消敏灸量原则，根据患者传感状态结束热敏灸治疗。施灸的时间及施灸量应结合患者的体质及耐受程度进行辨证施灸，一般每次时间为20～40 min。每日1次，以2周为1个疗程。
注意事项：（1）予患者热敏灸或康复训练治疗时应有家属在旁；
（2）因脊髓损伤患者可伴有皮肤感觉异常等神经感觉障碍，施予热敏灸时需谨防烫伤；
（3）康复训练均应由轻到重，循序渐进；
（4）实施治疗者应密切观察患者基本情况，如有不适可停止治疗；
（5）取针时应压针孔，遇滞针、断针时需及时处理；
（6）不得在患者不适、疼痛难忍、饥饿或饱餐时等身体状态不佳情况下进行治疗。
1.5 观察指标
观察两组患者的临床疗效，比较主要症状总积分、改良Ashworth量表、临床痉挛指数（CSI）进行评定。（1）主要症状积分标准分别将患者的疼痛、肌张力、肌肉挛缩、关节活动范围的程度进行量化分级计分，无症状0分，轻度1分，中度2分，重度3分，累计总分值为12分。（2）按照改良Ashworth肌张力评分法评价两组患者肢体肘、腕、膝、踝关节痉挛程度［14］：将痉挛程度分为5级，分别计0～5分，分数越高者痉挛程度越重。（3）临床痉挛指数（CSI）作为补充以评价反射等其余指标［15］。指数以腱反射、肌张力、阵挛的体征评定组成，轻度痉挛计为0～9分，中度痉挛计为10～12分，重度痉挛计为13～16分，总分16分。
1.6 统计学方法
采用SPSS 26.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组主要症状总积分比较
经治疗6周后，两组主要症状总积分明显下降,差异具有统计学意义（P＜0.05）；
且观察组优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 主要症状评分比较（±s，n=15） 分
表1 主要症状评分比较（±s，n=15） 分
注：与治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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2.2 两组改良Ashworth肌张力评分法评分比较
与同组治疗前比较，两组治疗后Ashworth肌张力评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 改良Ashworth肌张力评分法评分比较（±s，n=15） 分
表2 改良Ashworth肌张力评分法评分比较（±s，n=15） 分
注：与治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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2.3 两组临床痉挛指数（CSI）评分法评分比较
与同组治疗前比较，两组治疗后临床痉挛指数（CSI）均降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。经治疗6周后，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 治疗6周后临床痉挛指数（CSI）评分比较（±s，n=15） 分
表3 治疗6周后临床痉挛指数（CSI）评分比较（±s，n=15） 分
注：与治疗前比较，*P＜0.05；
与对照组比较，#P＜0.05。
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脊髓损伤后出现肢体痉挛作为临床难题，其对脊髓损伤患者康复阶段具有重大影响。临床工作者应给予足够重视并积极治疗，以减轻患者肢体痉挛和疼痛，恢复功能或代偿已损失的部分功能，最终提高患者自理能力。长期的临床实践和现代研究都已表明，秉持中医理论进行选方配穴，热敏灸疗法联合现代医学治疗类似疾病具有优势［16-18］。
脊髓损伤后出现肢体肌肉痉挛的现代医学病理机制尚存在争论，笔者回顾文献主要总结为以下两种理论。一是脊髓上结构支配脊髓环路的神经元兴奋性或传导频率发生转变。二是不同性质的再生神经纤维与中间神经元形成形成神经元的错误再支配［19-21］。尽管有各种假说，但都不能完全阐述脊髓损伤后痉挛的确切机制。医疗工作者们使用运动疗法获得了一定疗效，其中康复运动是一种简单、安全、有效的治疗方法，其能够通过运动刺激皮质脊髓损伤后轴突的萌发和延伸，减少神经元凋亡，以促成新回路的形成，最终促进感觉和运动功能的恢复［22-23］。
肢体“痉挛”在中医学中应归属于“转筋”“痉证”等范畴，最早见于《黄帝内经》，后来的医家在不断的临床实践中加深对肢体痉挛的认识。经江西省中医院脊柱骨科多年临床观察研究，按照传统中医针灸理论、创新热敏灸学、现代解剖学以及现代康复医学的理论知识总结出针对脊髓损伤后肢体痉挛有效的热敏灸联合康复训练疗法，选取经络及取穴点予以热敏灸治疗，以调和阴阳、疏通经络、促进气血的运行、缓解筋脉拘挛、通利四肢关节，最终达到缓解痉挛的目的［24］。
此次研究也有以下几处不足：一是未考虑到脊髓损伤后肢体痉挛与肌肉萎缩的相关性，在治疗期间未能系统的评估骨骼肌群功能，不够重视潜在的骨骼肌对肢体功能的重要作用。二是康复后期患者自主肢体活动和站立、步行训练依从性较差。因病程长，患者易产生懈怠、失望的情绪，继而在康复后期或已解决减轻痉挛状态的情况下，不配合或不能足量的完成自主康复训练，影响治疗方案的疗效。三是热敏灸治疗的实施和疗效存在一定的个体化差异，这可能会影响到这一治疗方式的推广。因热敏点及灸感存在的特异性与脊髓损伤后患者感觉异常互相干扰，故在将热敏灸疗法应用于患者时，应有治疗师负责全程管理，从而避免出现操作不当而降低疗效，甚至烫伤事件的发生。
综上所述，热敏灸疗法联合康复训练疗法能减轻脊髓损伤后肢体痉挛症状，降低患者肢体痉挛主要症状总积分、改良Ashworth量表评分、临床痉挛指数评分，反映出两者结合能够更好地改善患者症状和提高患者日常生活质量，值得临床推广和使用。
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