经皮冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病发病的影响因素分析*
时间：2023-01-25 18:50:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
罗剑静 许碧夏 曾映云 伍文锋 梁国泉 邓舒妮
近年来，冠心病作为心血管内科的常见病、多发病，发病率有不断升高的发展趋势。随着医疗技术的发展和应用，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）在 冠心 病的诊治中发挥了重要作用。该项技术的核心是通过在人体血管中注入造影剂，以清楚了解冠脉病变情况[1-2]。然而，在临床应用中，有部分患者在应用造影剂后诱发造影剂肾病（contrast-inducedtelepathy，CIN）。文献[3-4]报道，造影剂肾病的发病率高达10%～30%。CIN 的发生不仅会导致患者住院时间的延长，而且会对患者远期肾功能造成一定程度的影响，甚至影响患者远期生存率[5]。目前，导致CIN发生的作用机制及相关危险因素仍然不十分明确，故采取的预防措施也相对有限。因此，早期识别高危CIN 患者尤为重要。本研究以肇庆市第二人民医院心内科患者为研究对象，旨在了解PCI 术后患者发生CIN 的概率，并分析导致患者发生CIN 的高危因素，以期制定有效的预防CIN 发生的方案，从而在一定程度上减少CIN 的发生，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2020 年6 月-2022 年2 月本院心血管内科收治的200 例冠心病患者。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；
（2）均行PCI；
（3）PCI 术中造影剂均为低渗型，且术前和术后均常规应用生理盐水水化。排除标准：（1）术中死亡；
（2）术前有慢性肾脏疾病；
（3）术前2 周内有其他放射性造影剂接触史，如增强CT、脑血管CT 血管造影（CTA）、肺动脉CTA 等；
（4）妊娠期、哺乳期妇女；
（5）正在服用非甾体类抗炎药、环孢素、顺铂等影响肾功能的药物。CIN 诊断标准：患者在注射造影剂后，72 h内血清肌酐浓度增加≥25%或≥44.2 μmol/L，且排除其他可能导致肾功能恶化的因素即可诊断为发生CIN[6]。本研究已经本院伦理委员会审核批准，且患者及家属对本研究治疗均知情并签署知情同意书。
1.2 方法 采集详细病史及一般情况，基线资料包括：年龄、性别、吸烟史、高血压、高血脂、糖尿病、血清总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、术前收缩压、术前左室射血分数（LVEF）、术前尿酸、术前肌酐和术前肾小球滤过率（eGFR）。病变情况、治疗及造影剂使用情况包括他汀类药物使用情况、靶血管血运重建、主动脉球囊反搏、冠状动脉病变支数、置入支架数、支架总长度、造影剂剂量及造影剂接触时间。根据术前术后肌酐变化判断是否发生CIN，并分为CIN 组和非CIN组，统计CIN 的发病率，并分析CIN 发生的相关危险因素。
1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料用率（%）表示，比较采用χ2检验；
采用logistic 回归分析导致CIN 发生的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 CIN 发生率 200 例患者中有21 例患者发生CIN，CIN 发生率为10.5%。
2.2 两组一般资料比较 两组年龄、吸烟、高血压、术前收缩压、术前肌酐和术前eGFR 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、高血脂、糖尿病、术前LVEF、总胆固醇、术前尿酸、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 （续）
表1 （续）
2.3 两组病变情况、治疗及造影剂使用情况比较 CIN 组患者置入支架数少于非CIN组，支架总长度短于非CIN组，造影剂剂量高于非CIN 组（P＜0.05）。两组他汀类药物使用、靶血管血运重建、主动脉内球囊反搏、冠状动脉病变支数及造影剂接触时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组病变情况、治疗及造影剂使用情况比较
表2 （续）
2.4 CIN 发生的影响因素分析 本研究以年龄、吸烟、高血压、术前收缩压、术前肌酐、术前eGFR、置入支架数、支架总长度、造影剂剂量等单因素分析中两组间有统计学差异的指标作为自变量，以是否发生CIN 作为应变量进行logistic 回归分析，赋值见表3。结果显示，年龄≥65 岁、有高血压病史、术前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影剂剂量＞200 mL 为PCI 术后患者发生CIN 的高危因素（P＜0.05），见表4。
表3 多因素logistic回归分析变量赋值说明
表4 logistic回归分析结果
CIN 是指在血管中应用造影剂后72 h 内引起的排除其他原因导致的急性肾功能损伤[7-8]。随着冠心病发病率的持续增高及人口老龄化的不断加速，近年来CIN 的发生率明显升高，已成为医源性肾损伤的重要因素之一。有研究报道，PCI 术后CIN 的发病率为10%～30%[9]。本研究200 例患者中有21 例患者发生CIN，占总例数的10.5%。CIN 的发生不仅会延长患者的住院时间，而且可能导致患者死亡。因此，临床上需高度重视CIN 的发生。
有关造影剂肾病的发病机制目前仍然不十分明确。现有研究认为，造影剂可能导致肾血管痉挛性收缩，进而引起肾内血流重新分配，引发肾脏缺血性损伤，此外，造影剂本身具有的细胞毒性也可能导致肾小管的损伤[10-12]。既往研究表明，受各种因素的影响，患者在接触造影剂后发生CIN 的概率相差可达24%[13]。因此，在临床工作中，识别CIN 高危患者，采取积极有效、个体化的预防措施是降低CIN 发生的最为有效的方法。
本研究发现，年龄是影响CIN 发生的重要因素之一，究其原因在于可能随着年龄的增长，机体代谢功能下降，且老年患者基础病相对较多，机体的抵抗能力也相对较差，对造影剂的代谢能力也相应降低。有研究表明，高血压是导致CIN 发生的重要因素[14-16]。本研究logistic 回归分析结果显示，高血压为冠心病患者PCI 术后发生CIN 的独立危险因素。导致这一结果发生的原因在于患者的外周组织灌注不足，肾血流量不足导致肾功能降低，进而导致肾脏对造影剂的代谢能力减弱。
基于造影剂直接的肾脏毒性，术前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）及造影剂剂量＞200 mL 均是影响CIN 发生的重要危险因素[17-18]。本研究也进一步证实了上述结论，提示在对冠心病患者进行PCI治疗时，除评估患者肾脏功能外，也要注重尽可能避免造影剂的过量使用。
综上所述，年龄≥65 岁、有高血压病史、术前eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）以造影剂剂量＞200 mL均为PCI 术后患者发生CIN 的独立危险因素。这一研究结果提示在进行择期PCI 手术时，应重点关注患者年龄、术前肾功能水平，高血压病史等危险因素，尽可能避免造影剂的过量使用，同时采取必要的预防措施，以减少造影剂肾病的发生。
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