扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术治疗在中耳胆脂瘤的临床应用分析
时间：2023-01-25 14:30:06 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
廖天义 刘海森 周轶 陈翠芳
胆脂瘤型中耳炎是指患者患者鼓室或乳突腔内的上皮细胞发生角化，并形成角化碎片，不断堆积成团块，引起耳内部结构及其周围组织受损，病情发展呈侵袭性、破坏性进展，耳长期流脓，导致听力下降，甚至颅内并发症[1-3]。手术是目前治疗胆脂瘤中耳炎的主要方法，主要术式包括开放式乳突根治术和完壁式乳突根治术。开放式乳突根治术，能够充分暴露视野，有效清除病变组织，复发率较低，且术后干耳率高，听力重建与完壁式乳突根治术无明显差异，因此受到临床青睐。但是，开放式乳突根治术，术腔的清洁能力低，术后容易引起痂皮堆积，造成感染，需要定期对耳进行清理，抗生素滴耳等[4，5]。传统的完壁式乳突根治术保留患者拱柱、鼓索神经及外耳道后壁，疗效较好，并发症少，能够较好的重建患者听力，但是，该方法存在较多盲区，如，前庭窗周围、后下鼓室等。关于胆脂瘤的治疗存在较多争议[6，7]。扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术要求扩大开放面隐窝，联合清除病灶，与传统的完壁式乳突根治术相比，外耳道成形良好，能够充分暴露视野。本研究对我院中耳胆脂瘤患者进行了扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
以我院2015 年8 月～2019 年11 月56 例中耳胆脂瘤患者为研究对象，其中2015 年8 月～2017 年11 月28 例患者设为对照组（C2a期3 例、C2c期15例，C3期10 例），2018 年12 月～2019 年11 月28 例患者设为观察组。纳入标准：均经临床检查确诊为中耳胆脂瘤；
耳部表现为反复流脓；
沟通能力较好；
愿意配合研究。排除标准：合并肿瘤患者；
合并血液系统疾病患者；
合并迷路瘘及其他耳源性并发症患者；
精神障碍患者。对照组28 例患者，男12 例，女16 例；
年龄21～50 岁，平均（37.2±5.74）年；
病程2～21 年，平均（6.3±2.5）年；
发病部位左耳16 例，右耳12 例；
松弛部干性穿孔3 例，松弛部穿孔伴内陷袋14 例，松弛部肉芽形成11 例。观察组28 例患者，男14 例，女14 例；
年龄23～52 岁，平均（37.6±5.57）年；
病程2～24 年，平均（6.6±2.8）年；
发病部位左耳15例，右耳13 例；
松弛部干性穿孔1 例，松弛部穿孔伴内陷袋12 例，松弛部肉芽形成15 例。两组一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。
2 治疗方法
对照组给予经显微镜开放性乳突根治术+鼓室成形术，观察组给予经显微镜扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术+鼓室成形术。两组患者均在术前做常规处理，术前30min 给予苯巴比妥和/或阿托品肌肉注射。
对照组：显微镜开放性乳突根治术+鼓室成形术：全麻后，在患者耳后开一弧形切口，取一蒂在前、大小为3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；
暴露患者乳突及外耳道，并通过筛区，使用电钻行乳突腔轮廓化，不保留外耳道后壁，适度开放鼓窦，磨低面神经脊、磨光滑乳突腔。通过乳突鼓窦入路，将上鼓室开放，清理干净乳突腔及鼓室胆脂瘤。术中探查患者听骨及镫骨窗情况，行鼓室I 型成形术或可行听骨链听力重建者，I 期行人工听骨植入术。
观察组：显微镜扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术+鼓室成形术：全麻后，常规取耳后切口，耳后乳突表面取一蒂在前、大小为3.0cm×2.0cm 左右的三角形肌骨膜瓣；
充分暴露患者乳突骨皮质与颧弓根。通过筛区入路，开放乳突腔及鼓窦，尽量磨薄外耳道后壁。通过鼓窦向前将上鼓室开放，直至鼓室天盖，将乳突腔、鼓窦、上鼓室病变清除。开放面神经隐窝，磨除后拱柱，扩大开放面隐窝，暴露后鼓室，并将后鼓室、中下鼓室、咽鼓管鼓室口上隐窝、上鼓室前间隙病变清除，根据听骨链、镫骨窗活动情况行鼓室I 型或Ⅲ型成形术。
两组术后均使用碘仿纱布条或碘伏纱布条将外耳道填塞，缝合切口，加压包扎耳部。术后给予抗生素预防感染，术后1 周拆线，定期门诊复查换药，直到切口完全愈合。
3 观察指标
以两组手术指标、治疗有效率、术后并发症为观察指标。所有数据采集于该患者术后跟踪随访，术后9 月后对患者的治疗效果（手术时间、干耳率、复发率、再手术例数）进行评估。
治疗有效率：患者耳部流脓、听力减退等症状基本消失，PTA 降低>20dB，能够正常工作和生活评为显效；
患者临床症状明显改善，PTA 降低范围在10～20dB，工作和生活受到一定影响，评为有效；
患者临床症状改善不明显，PTA 降低<10dB, 对工作和日常生活造成严重影响，评为无效。显效和有效患者为治疗有效。
术后并发症：眩晕、耳鸣、间断性流脓、味觉改变等。
4 统计学分析
数据结果SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料如，患者手术时间、干耳时间等以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料如，患者发病部位、并发症发生率等以构成比表示，比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。
1 两组手术指标对比
观察组手术时间（125.6±6.7）min 明显长于对照组（105.3±7.2）min，但其干耳率（96.4%）明显高于对照组（75.0%）（P<0.05），且复发率与再次手术例数低于对照组（P>0.05），见表1。
表1 两组手术指标对比（例，%）
2 两组治疗有效率对比
观察组治疗有效率96.4%明显高于对照组71.4%（P<0.05），见表2。两种手术方式术后恢复效果，见图1。
表2 两组治疗有效率对比（例，%）
图1 两种手术方式术后恢复效果
上方左一图为开放式乳突根治术术中清理胆脂瘤后术腔所见，上方右图为开放式乳突根治术后三月术腔呈开放性改变，术腔宽阔，痂皮堆积；
下方左一图为扩大面隐窝完壁式乳突根治术术中清理胆脂瘤后术腔情况，下方图右为其术后三个月所见，外耳道干洁，形态正常，鼓膜穿孔愈合好。
3 两组术后并发症对比
观察组并发症发生率7.14%低于对照组21.4%，但差异不明显（P>0.05），见表3。
表3 两组术后并发症对比（例，%）
胆脂瘤性中耳炎在20 世纪初死亡率较高，治疗时只能选择聋儿生存或保留听力等。随着抗生素的使用，开展了显微手术外科，能够清除病灶并保留听力[8-10]。传统的开放式乳突根治术+鼓室成形术，术中视野开阔，能够较充分的将病灶清除，但是，该方法在对乳头腔进行了轮廓化处理，导致术后遗留的乳头腔较大，骨裸露部分需要依靠外耳道皮肤生长，术后覆盖速度较慢，且术腔需要长期换药和清理干痂，容易感染[11，12]。传统完壁式乳突根治术，能够保持外耳道；
中耳正常解剖结构，理论上有利于患者恢复听力，且术后恢复较好，但复发率较高。扩大面隐窝完壁式根治术与传统的完壁式根治术相比，能够更好的暴露视野[13，14]。例如后上鼓室、咽鼓管上隐窝、上鼓室前间隙、镫骨窗周围等的视野暴露。做完壁式手术时必须精确掌握面隐窝、面神经、半规管等区域的解剖结构，以保证手术效果。另外，病例的选择，外科手术技巧、咽鼓管功能、听力重建等也是影响患者恢复的重要因素[15]。
本研究中对我院中耳胆脂瘤患者进行了扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术，结果显示，观察组有1 例不干耳，对照组有7 例不干耳，观察组干耳率明显高于对照组，提示扩大隐窝完壁式乳突根治术与开放式手术相比，术后能够更好的保证患者干耳，这与该手术方式保留了正常外耳道、中耳的解剖结构有关。与高芬琦等[7]研究相比，均显示开放式乳突根治术不干耳的重要因素是由于该手术方式对患者外耳道造成了一定损伤，不能保持患者中耳的解剖结构，也是该手术方式临床应用的一个局限性。观察组复发率与再次手术例数低于对照组，但是两组差异并不明显，可能与本研究选取病例较少有关。观察组治疗有效率明显高于对照组，提示扩大隐窝入路完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤更适用于临床，该手术方式与传统的完壁式乳突根治术相比，能够更好的暴露视野，清除胆脂瘤，患者术后恢复较好，减少复发率。与其它研究相比[2，5]，均显示扩大面隐窝入路完壁式乳突根治术复发率较低，胆脂瘤清除效果更好。观察组治疗有效率明显高于对照组，提示扩大隐窝完壁式乳突根治术治疗胆脂瘤更适用于临床，与王宇等[1]研究相比，均显示完壁式乳突根治鼓室成形术后治疗效果较好，患者听力更容易恢复，是临床治疗胆脂瘤的更好选择。观察组并发症发生率低于对照组，但是两组差异不明显，提示扩大隐窝入路完壁式乳突根治术降低了胆脂瘤术后并发症，开展该术式要求术者要精确掌握面隐窝、面神经、半规管等区域的解剖结构；
手术患者均为经临床症状表现、耳镜以及CT 检测，高度怀疑为中耳胆脂瘤，且均为后天继发性胆脂瘤，检查显示鳞状上皮在中耳、上鼓室、乳突、岩尖聚集，独立生长、代替中耳黏膜、吸收骨质，患者耳部表现为反复流脓，术后病理回报进一步证实为中耳胆脂瘤的，患者沟通能力较好的。患有中耳和或内耳畸形者；
既往中耳手术史者；
合并肿瘤患者；
合并血液系统疾病患者；
合并迷路瘘及其他耳源性并发症患者；
精神障碍患者等并不适合该术式。
本研究给我院中耳胆脂瘤治疗提供了一定依据，同时促进了我院手术水平的提高，但是手术病例数较少，数据可能会出现偏倚，另外，我们在手术过程中对开放性乳突根治术的听力重建只有7 例，在此研究中未对两组患者听力对比，下一步，我们将增加病例数量，从听力重建等方面，为临床提供更多可靠的依据。
综上所述，扩大面隐窝入路完壁式乳突根治中耳胆脂瘤干耳率高、术后再发率及并发症较低，治疗有效率高，值得在临床中推广应用。
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