重复经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后认知功能障碍的效果
时间：2023-01-24 13:15:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
李 靖 崔 羽 贾美岩
1.江苏省无锡市第五人民医院神经内科，江苏无锡 214000；
2.解放军联勤保障部队第九〇四医院神经内科，江苏无锡 214000
缺血性脑卒中是脑部动脉血管堵塞或狭窄引发的脑组织坏死，在中老年人群中发病率较高[1]。随着医疗水平的发展，缺血性脑卒中的死亡率显著下降，但由于脑部缺血引发的认知功能障碍等后遗症仍给患者生活带来诸多不便[2-3]。临床上常用尼莫地平等药物进行缺血性脑卒中患者的恢复治疗，可以起到保护缺血性神经元的作用[4-5]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种将磁信号无衰减地透过颅骨对大脑神经进行刺激的治疗方法，现已广泛应用于抑郁症、精神分裂症等精神疾病的治疗中[6-7]。近年来，rTMS 也被应用于治疗缺血性脑卒中患者，并取得了较好的临床效果[8]。但目前关于rTMS 联合尼莫地平共同治疗缺血性脑卒中的研究较少。因此本研究选缺血性脑卒中后认知功能障碍患者进行前瞻性研究，为临床治疗该病提供新的治疗思路。
1.1 一般资料
选取2018 年3 月至2021 年3 月江苏省无锡市第五人民医院（以下简称“我院”）接收的82 例缺血性脑卒中后认知功能障碍患者。按照随机数字表法将其分为单一组和联合组，各41 例。纳入标准：①符合《心脑血管病的诊断与治疗》[9]中缺血性脑卒中诊断标准；
②CT 或MRI 医学影像学检查确诊为缺血性脑卒中；
③参照《中国痴呆与认知障碍诊治指南》[10]，确诊为非痴呆认知功能障碍；
④蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]＜26 分；
⑤初次发病；
⑥右手利；
⑦患者及其家属均知情同意。排除标准：①出血性脑卒中；
②精神疾病；
③阿尔茨海默病；
④合并恶性肿瘤；
⑤既往rTMS；
⑥入院前3 个月使用过影响皮质兴奋药物；
⑦经颅手术史；
⑧癫痫等rTMS禁忌证；
⑨脑卒中发病前即存在认知功能障碍。退出标准：①治疗中出现不耐受；
②自愿提出出院停止治疗。本研究通过我院伦理委员会批准（YN-564-004）。
1.2 治疗方法
两组入院后均进行脱水、降颅内压与对症基础治疗。
单一组给予口服尼莫地平片（30 mg×20 片，拜耳医药保健有限公司，产品批号：BJ59271）进行治疗，30 mg/次，3 次/d，连续4 周。
联合组在单一组的基础上，接受rTMS（YS6000经颅刺激仪，常州思雅医疗器械有限公司）。参数：频率10 Hz，强度为80%运动阈值，时间2 s，每次刺激间隔20 s，20 min/次，1 次/d，连续刺激5 d 休息2 d，共4 周。
1.3 观察指标
①疗效评定：分别于治疗前与治疗4 周后，根据MoCA[11]对两组进行评分。MoCA 分别从注意与集中、执行能力、记忆、语言、视空间技能、抽象思维、计算、定向力8 个方面进行评定，总分为30 分，得分越高说明患者的认知水平越高。②脑循环动力学指标：分别于治疗前与治疗4 周后采用CVHD-3000 型脑血管血流动力学监测仪（上海寰熙医疗器械有限公司）检测两组脑部平均血流量、平均流速、血管阻力。③生活能力与生活质量评价：分别于治疗前与治疗4 周后，采用改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）[12]与脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）[13]对两组进行评分。MBI 从进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、转移、行走、轮椅操作、上下楼梯方面进行评分，每项均为0～10 分，总分100 分，得分越高提示患者生活自理能力越好。SS-QOL 包括情绪、自理能力、思维能力等项目，总分245 分，得分越高提示患者生活质量越高。④统计治疗期间两组的不良反应发生情况。
1.4 统计方法
采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；
计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
入选的82 例患者中途有5 例退出，剩余77 例患者的数据纳入统计分析，其中单一组40 例，联合组37 例。
2.1 两组一般资料比较
两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 两组一般资料比较
2.2 两组治疗前及治疗4 周后MoCA 评分比较
治疗前，两组MoCA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组MoCA 评分高于治疗前，且联合组高于单一组（P ＜0.05）。见表2。
表2 两组治疗前及治疗4 周后MoCA 评分比较（分，）
表2 两组治疗前及治疗4 周后MoCA 评分比较（分，）
注MoCA：蒙特利尔认知评估量表
2.3 两组治疗前及治疗4 周后脑循环动力学指标比较
治疗前，两组脑部平均血流量、平均流速、血管阻力比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组脑部平均血流量、平均流速均高于治疗前，血管阻力低于治疗前，且联合组脑部平均血流量、平均流速均高于单一组，血管阻力低于单一组（P ＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前及治疗4 周后脑循环动力学指标比较（）
表3 两组治疗前及治疗4 周后脑循环动力学指标比较（）
2.4 两组治疗前及治疗4 周后MBI 及SS-QOL 评分比较
治疗前，两组MBI、SS-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗4 周后，两组MBI、SS-QOL评分均高于治疗前，且联合组MBI、SS-QOL 评分均高于单一组（P ＜0.05）。见表4。
表4 两组治疗前及治疗4 周后MBI 及SS-QOL 评分比较（）
表4 两组治疗前及治疗4 周后MBI 及SS-QOL 评分比较（）
注MBI：改良Barthel 指数；
SS-QOL：脑卒中专用生活质量量表
2.5 两组不良反应发生情况比较治疗期间，单一组与联合组分别出现5 例和4 例
头痛症状，联合组另有1 例轻微恶心；
单一组与联合组的不良反应总发生率分别为12.50%（5/40）和13.51%（5/37），两组不良反应总发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.027，P=0.869）。以上症状停止治疗后均自行恢复。
缺血性脑卒中是一种常见的内科疾病，随着近年来人民生活质量不断提高、运动量降低导致其发病率逐年升高[14]。认知功能障碍也被称为认知功能衰退，是指患者在理解能力、记忆力、行动力和计算能力等方面能力的下降[15-17]。80%左右的缺血性脑卒中患者会伴有认知功能障碍，影响其生活质量[18-19]。因此在恢复期对患者认知功能的恢复极为重要。rTMS 是目前国内外的研究热点，在治疗精神疾病方面有较好的效果[20-22]。
本研究结果显示，治疗4 周后，联合组的MoCA评分高于单一组，提示联合治疗可以有效改善患者认知功能。rTMS 是在患者皮质区给予连续、重复的刺激，对大脑皮层功能的重建有一定帮助作用[23]。meta分析显示[24]，rTMS 可以较好地改善轻度认知障碍患者的认知能力和情景记忆能力。本研究中经4 周的治疗后，两组脑部平均血流量、平均流速均高于治疗前，血管阻力低于治疗前，且联合组的平均血流量、平均流速均高于单一组，血管阻力低于单一组。提示联合治疗可以较好地改善脑部循环，恢复脑血流量。高频rTMS 可以提高皮层兴奋性，促进皮层的代谢改善血流量[25]。季宇宏等[26]的研究中显示，rTMS 可以明显改善痉挛型脑瘫患儿的脑动脉平均血流量。本研究中，治疗4 周后，两组MBI、SS-QOL 评分均高于治疗前，且治疗4 周后，联合组MBI 及SS-QOL 评分均高于单一组。提示联合治疗可以较好地改善患者生活质量和生活能力。李雅薇等[27]的研究显示，rTMS 在脑卒中患者恢复性训练中可以较好地恢复患者日常生活能力，改善生活质量。此外，本研究显示，两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），提示联合治疗的安全性较高，是一种相对安全的治疗技术。既往研究显示[28-29]，rTMS 治疗脑外伤后会产生一过性轻微头痛的症状，但停止刺激后头痛感会自行消失，这与本研究中结果类似。
综上，rTMS 联合尼莫地平治疗缺血性脑卒中的效果确切，联合治疗方法优于尼莫地平单一给药治疗，可以有效改善患者认知功能，促进脑平均血流量增加，且该治疗方法安全性良好，可以在临床中推广。
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