乳腺癌患者化疗期症状困扰人群异质性特征及其影响因素研究
时间：2023-01-23 17:50:05 来源：柠檬阅读网 本文已影响 人 
张 男，陆 艳△，耿朝辉，夏碧莹，马莱香
(1.上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺中心 200025；
2.上海中医药大学护理学院 201203)
乳腺癌已然成为中国女性最常见的恶性肿瘤，据统计,2020年全球新增乳腺癌患者226万,占总体癌症发病的11.7%[1]，随着医疗水平的发展，乳腺癌患者5年生存率已达到90%。化疗作为乳腺癌治疗的重要手段之一，对提高乳癌生存率、改善预后起到十分重要的作用。化疗期乳腺癌患者常面临疼痛、疲乏、睡眠障碍、情绪障碍等症状的困扰，影响生活质量。而由于疾病本身特性及个体适应水平的不同，不同乳腺癌患者化疗期间所面临症状困扰的种类及程度存在差异，针对不同人群特征开展有针对性症状管理及健康干预对提升化疗期体验、改善生活质量具有重要意义[2]。然而，目前尚缺乏针对乳腺癌化疗期症状困扰人群异质性特征的研究，故本研究旨在通过潜类别模型深入了解不同乳腺癌患者化疗期的症状特征，并分析其影响因素，为以后医护人员制订更合理、更有针对性的化疗期乳腺癌患者症状管理提供参考。
1.1 一般资料
本研究采用便利抽样法，选取2020年4-8月于上海交通大学医学院附属瑞金医院行乳腺癌化疗的患者207例作为研究对象。纳入标准：患者病理诊断为乳腺癌，正处于化疗期；
明确自身病情，并且同意本次研究；
有一定读写能力，意识清楚，语言交流正常。排除标准：有严重精神疾病、认知障碍和沟通障碍者；
合并其他恶性肿瘤或其他严重的器质性疾病者。
1.2 研究工具
1.2.1一般资料调查表
包括人口学资料(年龄、学历、职业状态、居住地、付费方式、婚姻状况)和临床资料(手术方式、有无新辅助化疗、腋窝淋巴结清扫方式、共病数量)。
1.2.2疼痛数字评定量表(numericaI rating scale，NRS)
该量表评分准确简明，是临床上常用的单维度疼痛评价工具，曾被美国疼痛协会视为疼痛评估的金标准[3]。本研究采用该量表评估患者在过去 24 h内最严重疼痛水平，其分值越高代表疼痛的程度越强。该量表分为4大类别，包括无疼痛(0 分)、轻度疼痛(1～3 分)、中度疼痛(4～6 分)和重度疼痛(7～10 分)。
1.2.3匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality indexs,PSQI)
PSQI于1989年由匹兹堡大学精神科医生BUYSSE等[4]编制而成，包括19个条目，总分0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。该量表在乳腺癌患者中应用的内部一致性信度Cronbach’α系数为0.81[5]。
1.2.4慢性疾病治疗相关疲劳功能性评估(the functional assessment of chronic illness therapy-fatigue，FACIT-F)量表
FACIT-F由YELLEN等[6]在癌症治疗功能评定量表(FACT-G)的基础上增加13个条目形成，量表的内部一致性信度Cronbach’α系数为0.93～0.95，且具有较高的会聚效度(r=0.66～0.73)。
1.2.5乳腺癌患者生存质量测定(functional assessment of cancer therapy-breast，FACT-B)量表
由国外学者于1997年研制发表，中国学者万崇华等[7]将其汉化后用于评价中国乳腺癌患者的生存质量。评分越高提示生活质量越高。中文版FACT-B(V4.0)量表各维度 Cronbach’α系数为0.61～0.84，且具有较好的结构效度(r>0.65)。
1.2.6状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory，S-TAI)
S-TAI 是由SPIELBERGER[8]于1979年编制完成的自我测评问卷，由状态焦虑和特质焦虑2个部分构成，分数越高说明个体焦虑水平越高。该量表广泛适用于各类人群，内部一致性信度Cronbach’α 0.75～0.94，且具有较高的会聚效度(r=0.65)[9]。
1.3 资料收集方法
采用发放问卷的形式进行现场调查，调查前向患者做好解释工作。问卷调查结束后由研究者当场收回。研究共发放问卷233份，回收有效问卷207份，有效问卷回收率88.84%。
1.4 统计学处理
采用Mplus 7.0 软件进行数据统计分析，采用适用于计量资料的潜在类别模型(latent class model,LCM)中的潜在剖面分析(latent profile analysis,LPA)法，以疼痛、状态焦虑、特质焦虑、焦虑总分、疲乏、睡眠质量6个变量得分作为分类指标，识别乳腺癌化疗期症状困扰的人群异质性特征。首先假定乳腺癌患者化疗期症状特征只存在一个类别，即外显变量间完全独立，随后逐步增加潜在类别个数，计算各模型参考值，参考信息指数和基于似然比(LR)的检验统计量确定类别个数。模型评价指标包括Akaike信息准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)、样本校正的BIC(aBIC)与模型分类准确性指标(熵值)，模型比较包含基于Bootstrap的似然比检验(BLR-T)LMR。模型拟合指标越小表示拟合得越好，熵值越接近于1表明分类越精确。综合上述结果与临床专业判断确定最佳模型并进行命名。应用SPSS21.0软件分析各组之间生活质量的得分，描述各组别人群的一般人口学特征、疾病信息的均值、标准差及构成比，组间计数资料比较采用χ2检验，计量资料(不满足方差分析条件)采用Kruskal-Wallis非参数检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者一般情况
本研究共调查了207例患者，均为女性，平均年龄(51.72±12.72)岁。中学学历64例(30.9%)，退休104例(50.2%)，居住上海134例(64.7%)，医保129例(62.3%)，已婚192例(92.8%)，乳房手术方式为非保乳手术122例(58.9%)，腋窝手术方式为腋清129例(63.9%)。
2.2 乳腺癌患者化疗期间症状群潜类别模型分析
以患者疼痛、焦虑、疲乏、睡眠质量为分类指标，运行LPA，从单类别模型开始，依次增加模型中的类别个数，共拟合 6个LCM，综合比较各个模型间的拟合指数与熵值，最终确定模型3为最佳模型，见表1。
表1 乳腺癌化疗期患者症状困扰LCM拟合结果(n=207)
2.3 乳腺癌化疗期患者症状群类别特征分析
根据3个潜类别症状群特征分布图可知，类别1 (橙色线)的患者4种症状发生率均处于较高水平，将该类别患者命名为“高症状困扰组”，占总体的27.5%；
类别2(灰色线)患者4种症状发生率处于中等，将该类别患者命名为“中症状困扰组”，占比42.0%；
类别3(蓝色线)的患者4种症状发生率均较低，命名为“低症状困扰组”，占比30.5%。见图1。
图1 乳腺癌化疗期患者症状群3个潜类别症状群特征分布图
2.4 3组患者生活质量分析
高症状困扰组FACT-B总分最低，3组在社会/家庭状况及情感状况维度得分差异有统计学意义(P<0.05)，进一步两两比较结果显示，在社会/家庭状况维度，低症状困扰组与中症状困扰组比较差异有统计学意义(P=0.012);在情感状况维度，高症状困扰组与中症状困扰组比较差异有统计学意义(P=0.045)。见表2。
表2 3组FACT-B得分差异比较分)
2.5 3组患者影响因素分析
进一步对3组患者的一般资料进行分析，发现3组在工作状态、医保状态间有差异，提示上述2个因素是影响不同人群症状困扰的关键影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
表3 3组一般资料的比较[n(%)]
续表3 3组一般资料的比较[n(%)]
3.1 乳腺癌患者化疗期症状困扰人群特征分析
研究发现高症状困扰组多个症状的发生率都偏高，中症状困扰组和低症状困扰组症状发生率依次下降。乳腺癌患者化疗期疲乏的高发生率在诸多研究中已得到证实[10-12]，这可能与癌症治疗、肌肉代谢失调、炎症、中枢神经系统功能障碍等因素有关。当化疗药物进入人体，免疫系统功能下降就会引起各种不适，导致患者出现口腔溃疡、手脚麻木、胃部不适等症状[13]，影响患者的自理能力，给患者带来疲乏。此外，化疗期出现的脱发、月经紊乱等，致使患者女性特征减弱，易引起焦虑等负性情绪，对远期治疗效果的不确定感，亦会加重焦虑。针对高、中症状困扰组，护理人员可以鼓励患者日常生活中参与一些有氧运动[14]或通过耳穴贴压[15]等中医治疗缓解症状，减轻患者的疲乏、焦虑，改善睡眠，促进康复。因此了解不同患者症状体验存在的差异，及时对患者出现的症状采取干预措施，从而提高患者的舒适度，对目前临床护理工作以患者为中心的理念具有重要意义。
3.2 乳腺癌患者化疗期高症状困扰组生活质量较差
研究显示高症状困扰组FACT-B总分最低，这与国内外许多研究结果一致[16-17]。患者如果长期处于焦虑状态下，会导致免疫系统难以处于最佳工作状态，这时人的抵抗力就会下降，影响患者的生活质量。并且高症状困扰组疲乏症状显著，是造成生活质量差的另一个原因，这与国内研究[18-19]结果一致。低症状困扰组的患者，家庭状况总分较高，对于症状较轻的患者，他们有更多精力可以和家人和朋友建立良好的关系。高症状困扰组的情感状况总分较低，由于高症状困扰组易出现焦虑、紧张、失望等负性情绪，不仅影响患者的情感功能，而且会降低患者的整体生活质量[20]。高症状困扰组在治疗过程中需要在情感上给予更多的理解与尊重，家人和朋友的支持可以促进患者去适应疾病和减轻治疗相关的痛苦，医护人员可以鼓励患者多参与同伴支持活动，有相同经历的同伴支持者可以帮助患者缓解因疾病的不确定感而产生的负性情绪[21]。亦有研究表明音乐能使患者情感上的负面情绪得到改善，患者的情感和音乐相互交融，情绪得以宣泄释放，日常生活中医护人员可以推荐乳腺癌化疗患者通过音乐疗法改善自己认知功能和缓解焦虑情绪，从一定程度上改善患者的生活质量[22-24]。
3.3 影响不同人群症状困扰的关键影响因素分析
对3组的一般资料进行分析，发现3组人群在工作状态、医保状态之间有差异，提示上述2个因素是影响乳腺癌患者化疗期人群症状困扰的关键因素。研究得出高症状困扰人群在职人数较多，所以处于工作状态的患者表现为更加焦虑，所有症状出现概率较高，这与张静等[20]的研究结果不一致，其研究得出有工作及医保的患者症状群发生率较低。对于本研究得到的结果分析原因可能是由于高症状困扰组患者会担心因生病影响工作，疾病及治疗会使原有的工作发生比较大的改变，需要请假合理安排工作与就诊的时间，对患者造成了很大的困扰。
症状管理是癌症患者健康管理的重要组成部分，高症状困扰患者各症状发生率高且生活质量较差，建议医护人员在日常护理工作中应重点关注此类患者，更好地实施个体化、有针对性的干预措施，减轻疾病及治疗带给患者的痛苦，进而改善患者的生活质量。
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